Gamma Glutamyl Transferase et syndrome métabolique, maladie cardiovasculaire et risque de mortalité

La gamma;-glutamyl transferase (GGT) a été considérée comme un biomarqueur des maladies hépatobiliaires et de la consommation/abus d’alcool1. Cependant, la GGT est élaborée par des tissus extra-hépatiques, notamment le rein, l’épididyme, les fibroblastes, les lymphocytes et le poumon.2-4 Les preuves expérimentales qui s’accumulent suggèrent un rôle important de la GGT dans le catabolisme extracellulaire du glutathion, le principal antioxydant thiol chez l’homme. La GGT augmente la disponibilité de la cystéine pour favoriser la resynthèse intracellulaire du glutathion (GSH), contrant ainsi le stress oxydant.2,5,6 La GGT s’adsorbe sur le cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) en circulation et peut catalyser son oxydation.7 Elle est exprimée dans le noyau athéromateux des plaques coronariennes, où elle se colocalise avec le LDL oxydé et les cellules spumeuses.8 La GGT peut également être pro-inflammatoire, car elle médiatise l’interconversion du médiateur inflammatoire contenant du glutathion, le leucotriène C4, en leucotriène D4.9

Des preuves parallèles issues d’études épidémiologiques suggèrent qu’un taux sérique de GGT plus élevé est associé au développement de facteurs de risque de maladies cardiovasculaires (MCV), notamment le diabète, l’hypertension, la dyslipidémie10-13 et le syndrome métabolique10. Les taux de GGT sont en corrélation positive avec de nouveaux facteurs de risque cardiovasculaire tels que la protéine C-réactive (CRP), le fibrinogène, les F2-isoprostanes,14 et en corrélation inverse avec les taux d’antioxydants.15 Des études antérieures ont associé un taux élevé de GGT à la mortalité attribuable aux cardiopathies ischémiques et aux maladies cérébrovasculaires,16-18 mais n’ont pas cherché à savoir si le taux sérique de GGT reflète un plus grand nombre de facteurs de risque de MCV12,13,19 ou si la GGT a une utilité pronostique supplémentaire au-delà de ces facteurs de risque.20,21 Bien que les études antérieures aient eu des points forts uniques, elles n’ont pas ajusté les facteurs de risque cardiovasculaire établis ou la CRP16,22-24 et ont eu une sélection limitée de points finaux.24

Nous avons examiné les corrélats cliniques transversaux de la GGT sérique et évalué, de manière longitudinale, si des niveaux plus élevés prédisaient les événements futurs de MCV et la mortalité dans l’étude cardiaque de Framingham. Nous avons émis l’hypothèse qu’une augmentation du taux sérique de GGT serait associée à un risque élevé de syndrome métabolique d’apparition récente, de MCV et de mortalité toutes causes confondues, après prise en compte des facteurs de risque cardiovasculaire établis et nouveaux. Nous avons postulé que la GGT permettrait de prédire le risque de MCV même après ajustement des facteurs de risque vasculaire en tant que variables dépendantes du temps pendant le suivi.

Méthodes

Participants à l’étude

L’étude Framingham Offspring a commencé en 1971 avec l’inscription de 5124 descendants des participants de la cohorte initiale (et de leurs conjoints).25 Le deuxième cycle d’examen (1978-1982), a été suivi par 3853 participants descendants (1864 hommes, 1989 femmes). Parmi ceux-ci, 402 ont été exclus pour les raisons suivantes : données GGT manquantes (n=234, 6%), MCV antérieures (n=151, 4%) et données de covariables manquantes (n=17, 0,4%). Les MCV antérieures ont été définies comme la présence d’une maladie coronarienne (infarctus du myocarde, insuffisance coronarienne, angine de poitrine), d’une maladie vasculaire périphérique (claudication intermittente), d’une maladie cérébrovasculaire (accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire) ou d’une insuffisance cardiaque26. Lors de chaque examen quadriennal de l’étude, les participants ont subi des mesures normalisées de la pression artérielle (PA), une anthropométrie, des antécédents médicaux, un examen physique et une évaluation en laboratoire des facteurs de risque cardiovasculaire. Tous les participants ont fourni un consentement éclairé écrit et le protocole de l’étude a été approuvé par le conseil d’examen institutionnel du Boston Medical Center.

Mesures et définitions

La PA systolique et diastolique était la moyenne de deux mesures obtenues par un médecin, effectuées après que les participants se soient reposés au moins 5 minutes en position assise, à l’aide d’un sphygmomanomètre à mercure. L’hypertension était définie comme une PA systolique ≥140 mm Hg ou une PA diastolique ≥90 mm Hg, ou l’utilisation de médicaments antihypertenseurs. Le tabagisme actuel était auto-déclaré et défini comme le fait d’avoir fumé régulièrement des cigarettes au cours de l’année précédente. La consommation d’alcool était définie sur la base de la consommation hebdomadaire moyenne autodéclarée. Les triglycérides sériques, le cholestérol total et HDL et la glycémie ont été mesurés après un jeûne nocturne. Le diabète était défini par une glycémie à jeun ≥126 mg/dL ou l’utilisation d’hypoglycémiants oraux ou d’insuline.

Les participants ont subi une phlébotomie après un jeûne nocturne (entre 10 et 12 heures), généralement entre 7h30 et 9h. Le sang a été immédiatement centrifugé, et les échantillons de plasma et de sérum ont été conservés à -20°C jusqu’à leur analyse. La mesure uniforme de l’activité GGT dans le sérum a été réalisée par spectrophotométrie en détectant la libération de p-nitroaniline à 405 nm, résultant de la réaction de γ-glutamyl-p-nitroanilide + glycylglycine (Quest Diagnostics ).27 La protéine C-réactive (CRP) à haute sensibilité a été mesurée avec un néphélomètre Dade Behring BN100 à partir d’échantillons également obtenus lors du deuxième cycle d’examen de la descendance. Le coefficient de variation intra-essai moyen pour la CRP était de 3,8 %.

Corrélats transversaux de la GGT

Nous avons évalué l’association du taux sérique de GGT de départ avec les facteurs de risque de MCV et les covariables cliniques, notamment l’âge, le sexe, la PA systolique et diastolique, l’hypertension, le cholestérol LDL et HDL, les triglycérides sériques, la glycémie à jeun, le diabète, l’indice de masse corporelle (IMC), le tabagisme et la consommation d’alcool. Nous avons comparé les taux sériques de GGT en fonction de la présence d’un syndrome métabolique au départ, en utilisant les critères modifiés du National Cholesterol Education Program (NCEP), qui exigeaient au moins trois des éléments suivants : (1) triglycérides élevés, ≥150 mg/dL ; (2) cholestérol HDL <40 mg/dL ou <50 mg/dL ; (3) TA ≥130 mm Hg systolique, ≥85 mm Hg diastolique, ou sous traitement antihypertenseur ; (4) glycémie à jeun ≥100 mg/dL ; et (5) IMC ≥30 kg/m2.28 Nous avons substitué l’IMC à l’augmentation du tour de taille car les mesures du tour de taille n’ont pas été obtenues lors de l’examen de base.

Suivi prospectif pour les événements incidents

Les participants ont été suivis de manière prospective pour le développement du syndrome métabolique, les MCV incidents (maladie coronarienne fatale ou non fatale, maladie vasculaire périphérique, maladie cérébrovasculaire ou insuffisance cardiaque) et le décès sur une durée de suivi maximale de 20 ans. Tous les événements et décès liés aux MCV ont été systématiquement examinés par un panel de trois enquêteurs après avoir évalué tous les dossiers de consultation et d’hospitalisation disponibles, les résultats des tests de laboratoire, les certificats de décès et les rapports d’autopsie.

Analyse statistique

Corrélats transversaux de la GGT

La distribution des valeurs de GGT était de forme oblique à droite, par conséquent une transformation en logarithme naturel a été appliquée. Pour tenir compte d’un décalage vers le haut du log-GGT chez les hommes par rapport aux femmes, nous avons normalisé la distribution (moyenne=0, SD=1) au sein de chaque sexe. Les distributions des triglycérides sériques et de la consommation d’alcool étant asymétriques, elles ont également été transformées en logarithme. Les corrélats transversaux de la GGT ont été identifiés en utilisant une analyse de régression linéaire multiple par sexe. Chaque corrélat potentiel a été examiné séparément dans des modèles ajustés selon l’âge et le sexe. Les variables qui étaient statistiquement significatives à α=0,05 dans ces modèles ont été évaluées dans une analyse multivariable avec une sélection pas à pas vers l’avant ; les covariables significatives à α=0,15 ont été retenues.

Analyse longitudinale de la GGT et des événements cliniques

Nous avons utilisé la régression des risques proportionnels de Cox pour examiner l’association de la GGT de base avec : (1) le syndrome métabolique, (2) les MCV incidentes, et (3) la mortalité toutes causes confondues, sur un suivi de 20 ans. Nous avons construit des modèles de Cox pour les sexes réunis car les tests formels d’interaction (sexe×log-GGT) n’étaient statistiquement significatifs pour aucun résultat. Dans un premier temps, nous avons déterminé le risque associé à une augmentation d’un écart-type de la GGT standardisée transformée en logarithme. Les seuils des quartiles spécifiques au sexe ont été définis sur la base de la distribution des GGT de tous les participants au départ (avant les exclusions). Nous avons comparé le risque d’événements dans les quartiles 2 à 4 par rapport au quartile le plus bas, et avons également testé la tendance linéaire entre les quartiles.

Pour le syndrome métabolique nouvellement apparu, l’analyse primaire a examiné les événements sur toute la durée de l’étude (20 ans), après avoir exclu les participants présentant un syndrome métabolique au départ. Nous avons également examiné le risque de syndrome métabolique en fonction de la GGT pendant le suivi à court terme (8 ans). L’apparition d’un nouveau syndrome métabolique a été définie par la présence des critères de diagnostic modifiés du NCEP lors de tout examen quadriennal ultérieur.29 Étant donné que la vérification du syndrome métabolique exigeait la présence aux examens de l’étude cardiaque (alors que les MCV ou les décès sont vérifiés indépendamment des visites à l’étude cardiaque), nous avons mis fin au suivi à la date du dernier examen si >2 cycles d’examen consécutifs n’avaient pas été suivis. Les modèles de Cox ont été ajustés initialement pour les facteurs non liés à la définition du syndrome métabolique : âge, sexe, consommation d’alcool et log-CRP. Dans une analyse secondaire, nous avons évalué si la GGT permettait de prédire l’apparition d’un nouveau syndrome métabolique après ajustement supplémentaire pour l’IMC, la glycémie à jeun, la PA systolique et diastolique, les triglycérides sériques et le tabagisme.

Pour les analyses reliant la GGT au risque de MCV incidentes et de décès, nous avons construit des courbes d’incidence cumulative ajustées à l’âge et au sexe pour illustrer le risque selon les quartiles de GGT. Les modèles de Cox estimant le risque de MCV et de mortalité ont été ajustés sur l’âge, le sexe, l’IMC, le diabète, la pression artérielle systolique, le traitement antihypertenseur, le rapport cholestérol total/HDL, le tabagisme actuel et la consommation d’alcool au départ. De plus, nous avons ajusté la concentration de créatinine sérique et le niveau d’éducation (postsecondaire ou non) comme indicateur du statut socio-économique dans les modèles de MCV. Nous avons également ajusté les taux d’aspartate et d’alanine aminotransférase (AST, ALT), car des rapports ont établi un lien entre ces enzymes et les MCV et le syndrome métabolique30,31 : (1) de la CRP de base ; (2) de la CRP de base et de toutes les autres covariables modélisées comme des variables dépendantes du temps (mises à jour à chaque examen quadriennal ultérieur de Framingham auquel on a assisté). Nous avons examiné la discrimination des modèles incluant des covariables cliniques et le log-GGT avec et sans le log-CRP pour déterminer la valeur incrémentale de ce dernier après prise en compte de la GGT, en utilisant la statistique c. Dans les modèles de Cox, nous avons confirmé que l’hypothèse de proportionnalité des risques était respectée32. Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide de SAS version 8.2 (Cary, NC) et une valeur de probabilité bilatérale ≤0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

Résultats

Corrélats transversaux de la GGT

Les participants dans les quartiles de GGT les plus élevés étaient plus âgés, avaient un IMC plus élevé et étaient plus susceptibles de souffrir d’hypertension et d’avoir des lipides, une glycémie à jeun et une CRP élevés (tableau 1 ; P<0,001 pour la tendance du quartile). Dans le quartile le plus élevé, 81,4 % des hommes et 86,9 % des femmes présentaient des valeurs de GGT comprises dans la plage de référence normale (par exemple, hommes ≤50 U/L, femmes ≤40 U/L). Sur le plan transversal, la présence du syndrome métabolique était associée à une GGT plus élevée chez les hommes (24,9±15,3 contre 18,9±14,7 U/L ; P<0,001) et les femmes (19,8±15,0 contre 11,4±9,2 U/L ; P<0,001). Dans les modèles de régression multiple pas à pas (voir les documents supplémentaires, disponibles en ligne à http://atvb.ahajournals.org), la log-GGT était positivement associée à l’âge (P=0,009), au sexe masculin, au tabagisme, à l’IMC, au cholestérol LDL, aux triglycérides sériques, à la consommation d’alcool, à la PA diastolique, au traitement de l’hypertension (P≤0,001 pour tous) et à la glycémie à jeun (P=0,004). Les facteurs ci-dessus expliquaient 33 % de la variabilité interindividuelle de la GGT ; le sexe, les triglycérides sériques et la consommation d’alcool étaient les principaux corrélats expliquant une grande partie de la variation. Il y avait une faible corrélation positive du log-GGT avec le log-CRP (r de Pearson=0,27, P<0,001), qui était d’une ampleur constante chez les hommes (r=0,26) et les femmes (r=0,27).

GGT sérique et incidence du syndrome métabolique

Lors du suivi, 419 participants (16%, 192 femmes) ont développé un syndrome métabolique à 8 ans, et 968 individus (37%, 479 femmes) ont développé un syndrome métabolique sur une période de 20 ans. Dans les modèles multivariables de Cox ajustés sur l’âge, le sexe, la consommation d’alcool et la CRP, une GGT plus élevée était associée à un risque plus important de développer le syndrome métabolique avec une augmentation du risque de 134 % (8 ans) à 76 % (20 ans) dans le quartile supérieur par rapport au quartile inférieur (tableau 2). Dans les modèles évaluant le log-GGT, une augmentation de 1-SD du log-CRP était associée à un risque de syndrome métabolique de 1,38 fois (IC95% ; 1,25 à 1,53, P<0,001) et de 1,26 fois (IC95% ; 1,18 à 1,35, P<0,001) à 8 et 20 ans, respectivement. L’association de la GGT avec le syndrome métabolique nouvellement apparu est restée robuste dans les modèles ajustés pour l’AST et l’ALT sériques (données non présentées).

Après ajustement pour l’âge, le sexe, l’IMC, la glycémie à jeun, la PA systolique, la PA diastolique, les log-triglycérides, la consommation d’alcool, le tabagisme et le log-CRP, l’association de la GGT avec le syndrome métabolique est restée significative. Les ratios de risques (HR) par incrément de quartile de GGT étaient de 1,14 (IC95% ; 1,04 à 1,26, P<0,01) et de 1,09 (IC95% ; 1,02 à 1,16, P<0,01) dans les modèles de Cox avec un suivi de 8 ans et 20 ans, respectivement.

GGT sérique et risque de MCV et de mortalité

Un total de 65 900 années-personnes d’observation était disponible chez 3451 participants pour les MCV incidentes et les décès. Au cours du suivi (19,1±3,0 ans en moyenne), 535 participants (15,5 % ; 173 femmes) ont présenté une MCV incidente, et 362 personnes sont décédées (10,5 % ; 131 femmes). L’incidence cumulative ajustée selon l’âge et le sexe des MCV et des décès (figures 1 et 2) présentait un gradient de risque croissant selon les quartiles de GGT (log-rank P<0,001 pour les deux résultats).

Dans les modèles multivariables ajustant les facteurs de risque établis et la CRP, le log-GGT était positivement lié à l’incidence des MCV et une augmentation graduelle du risque de MCV a été observée à travers les quartiles GGT (tableau 3). L’association de la GGT avec les MCV était maintenue dans les modèles intégrant les facteurs de risque de MCV comme covariables temporelles (tableau 3). Une augmentation d’un degré de la log-CRP était associée à un risque de MCV incident multiplié par 1,20 (IC95 % : 1,08 à 1,33, P<0,001). Après ajustement supplémentaire pour tenir compte de la concentration de créatinine sérique et du niveau d’éducation, une augmentation d’un degré de GGT était toujours associée à une augmentation de 15 % du risque de MCV (HR 1,15, 95 %CI ; 1,05 à 1,27, P=0,004). Ceux qui se trouvaient dans le quartile le plus élevé de GGT avaient un risque multiplié par 1,66 (IC95% ; 1,22 à 2,26, P=0,001), et une tendance significative était présente entre les quartiles (P<0,001).

Dans les analyses multivariables de la mortalité, le risque augmentait à travers les quartiles GGT, restant robuste même après ajustement pour la log-CRP, et les facteurs de risque modélisés comme covariables variant dans le temps (tableau 4). En tenant compte du log-CRP et de tous les autres facteurs de risque en tant que covariables variant dans le temps, une augmentation d’un degré du log-GGT était associée à une augmentation de 26 % du risque de décès. Une augmentation d’un degré de la log-CRP était associée à un risque multiplié par 1,31 (IC95% ; 1,16 à 1,47, P<0,001) dans les derniers modèles. Les associations de la GGT avec les MCV incidentes et les décès étaient maintenues après ajustement pour l’AST et l’ALT sériques (données non présentées).

En ajustant pour les covariables cliniques (par exemple, l’âge, le sexe, l’IMC, le diabète, la PA systolique, le rapport cholestérol total/HDL, le tabagisme actuel, la consommation d’alcool) et le log-GGT, la statistique c pour le risque de MCV était de 0,785 (IC95% ; 0,766 à 0,804). Lorsque le log-CRP a été ajouté, la statistique c a augmenté de façon minime à 0,786 (IC95% ; 0,767 à 0,805). De même, le modèle de mortalité incluant les covariables cliniques et le log-GGT avait une statistique c de 0,799 (IC95% ; 0,778 à 0,821), et l’ajout du log-CRP l’augmentait de façon minimale à 0,802 (IC95% ; 0,780 à 0,823). Il n’y avait pas d’interaction significative entre la GGT et la CRP pour la prédiction des MCV ou de la mortalité.

Discussion

Principaux résultats

Les principaux résultats de nos enquêtes sont de trois ordres. Premièrement, les taux sériques de GGT étaient liés transversalement aux facteurs de risque de MCV, notamment l’âge élevé, le sexe masculin, la dyslipidémie, l’IMC, la glycémie, la PA et le tabagisme. Deuxièmement, un taux sérique de GGT élevé a été associé de manière prospective à une incidence accrue du syndrome métabolique, au-delà des facteurs de risque conventionnels, y compris la CRP. Troisièmement, le taux sérique de GGT était positivement associé à l’incidence des MCV et des décès, après avoir pris en compte la CRP et les enzymes hépatiques. Comme la GGT a été associée au syndrome métabolique de manière prospective, nous avons ajusté les facteurs de risque de MCV établis comme covariables temporelles, et l’association de la GGT avec les MCV et la mortalité est restée, ce qui suggère que le risque de GGT se produit par des mécanismes autres que la promotion/développement de facteurs de risque connus. Dans l’ensemble, nos données suggèrent que la GGT sérique prédit le développement du groupe de facteurs de risque de MCV qui constitue le syndrome métabolique, les événements de MCV et la mortalité.

Comparaison avec des recherches antérieures

Des études antérieures ont suggéré que des niveaux de GGT plus élevés prédisaient la mortalité toutes causes confondues chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde ou une maladie coronarienne,20,21 et chez les personnes d’âge moyen sans maladie coronarienne préexistante.16,24 Les études antérieures étaient limitées par l’utilisation des diagnostics de maladie coronarienne figurant sur les certificats de décès, et aucune ne s’est penchée sur la question de savoir si la GGT prédisait le risque vasculaire via la promotion de facteurs de risque établis16. Nos observations sur le lien entre la GGT et les accidents vasculaires cérébraux fatals et non fatals dans un échantillon communautaire complètent les études antérieures rapportant qu’une GGT plus élevée est associée à la mort cardiovasculaire.33 Nous élargissons les travaux antérieurs en démontrant que la GGT est associée aux accidents vasculaires cérébraux même après avoir pris en compte la CRP de base et les facteurs de risque modélisés en tant que covariables variant dans le temps.

Bien que la GGT soit faiblement corrélée à la CRP dans notre échantillon et dans les études antérieures,34 la CRP n’a pas aboli la valeur prédictive de la GGT pour les événements cliniques. Premièrement, l’ajustement pour la CRP n’a pas atténué l’association de la GGT avec les MCV ou la mortalité. Deuxièmement, l’effet supplémentaire sur la discrimination du modèle était minime lorsque la CRP était ajoutée à un modèle composé de covariables cliniques et de GGT. Enfin, il n’y a pas eu d’interaction statistique entre la GGT et la CRP. Nos résultats suggèrent que la GGT, un marqueur métabolique disponible en routine et un indicateur du stress oxydatif, est un prédicteur significatif des événements de MCV et de mortalité, indépendamment de la CRP. Nos résultats suggèrent que la GGT sera un élément important des futures approches de biomarqueurs et de multimarqueurs pour l’évaluation du risque cardiovasculaire.

Mécanismes potentiels de l’effet de la GGT

Les mécanismes qui expliquent la contribution de la GGT aux MCV et à la mortalité n’ont pas été entièrement élucidés. La GGT est associée à la stéatose hépatique35 et à la résistance à l’insuline,22,23 et constitue un facteur prédictif de l’hypertension36 et du diabète.13,37 Bien que nous ayons observé que les relations entre la GGT et les événements cardiovasculaires et la mortalité restaient solides après la prise en compte de la glycémie à jeun et des composants du syndrome métabolique, il est concevable qu’un tel ajustement rende compte de manière incomplète de la résistance à l’insuline et/ou de la stéatose hépatique.38 L’activité de la GGT ectoenzymatique peut également moduler l’état redox des thiols protéiques à la surface des cellules, entraînant la production d’espèces réactives de l’oxygène et de peroxyde d’hydrogène perméable à la membrane39. Comme indiqué précédemment, la GGT contribue aux voies du stress oxydatif dans plusieurs systèmes organiques, se localise aux plaques d’athérome contenant des LDL oxydés et est pro-inflammatoire, ce qui implique davantage cette protéine dans l’athérogenèse34,40,41.

Points forts et limites

Les points forts de notre enquête sont sa conception prospective, la définition et la validation cohérentes des événements de MCV, la vérification longitudinale complète des décès, la prise en compte des facteurs de risque en tant que covariables variant dans le temps et l’ajustement de la CRP. La plausibilité biologique de la médiation du risque vasculaire par la GGT est reflétée par la force des associations, les relations temporelles entre la GGT de base et le risque vasculaire futur, et la cohérence des résultats dans plusieurs analyses. Plusieurs limites de notre approche méritent d’être commentées. Pour établir que la GGT est un  » facteur de risque  » de MCV, il faudrait des études mécanistes supplémentaires qui évaluent davantage le stress oxydatif systémique, ainsi que la stéatose hépatique et la résistance à l’insuline. Nous n’avons pas obtenu de mesures répétées de la GGT ou de la CRP, mais nous avons utilisé les valeurs de base, ce qui constitue une limite potentielle car des changements peuvent survenir au fil du temps.23 De plus, nous n’avons pas étendu cette étude à d’autres biomarqueurs émergents du risque vasculaire. Nous n’avons pas non plus étendu cette étude à d’autres biomarqueurs émergents du risque vasculaire. Néanmoins, les tests GGT sont des analyses largement disponibles qui sont mesurables de manière routinière dans les laboratoires cliniques. Enfin, la très grande majorité de notre échantillon était blanche, ce qui limite la généralisation à d’autres ethnies.

Conclusions

Dans notre échantillon communautaire, des niveaux de GGT plus élevés prédisaient les MCV, la mortalité et le développement du syndrome métabolique. L’association de la GGT avec des résultats cardiovasculaires défavorables et la mort était robuste après ajustement pour les facteurs de risque cardiaques traditionnels et la CRP. Notre étude suggère qu’une étude plus approfondie de la GGT permettra de mieux comprendre la pathogenèse des MCV et de mieux définir l’utilité clinique de ce marqueur.

Sources de financement

Ce travail a été soutenu par une bourse de clinicien-scientifique des Instituts de recherche en santé du Canada (à D.S.L..), le contrat N01-HC-25195 du National Institute of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute, et les subventions de recherche R01HL073272 (à P.W.W.), K23HL074077 (à T.J.W.), R01HL076784 (à E.J.B.), N01HV28174 (à E.J.B.), N01HV28176 (à E.J.B.) et N01HV28177 (à E.J.B.).), N01HV28178 (à R.S.V.), R01HL71039 (à R.S.V.), R01HL67288 (à R.S.V.), et 2K24HL04334 (à R.S.V.).

Notes de bas de page