Fluides de réanimation

A l’échelle mondiale, la pratique clinique varie considérablement en ce qui concerne le choix du fluide de réanimation. Le choix est déterminé en grande partie par les préférences régionales et celles des cliniciens qui s’appuient sur les protocoles institutionnels, la disponibilité, le coût et le marketing commercial.11 Des documents de consensus sur l’utilisation des liquides de réanimation ont été élaborés et s’adressent principalement à des populations de patients spécifiques,12-14 mais ces recommandations ont été fondées en grande partie sur des avis d’experts ou des preuves cliniques de faible qualité. Les examens systématiques d’essais contrôlés randomisés ont systématiquement montré qu’il existe peu de preuves que la réanimation avec un type de liquide par rapport à un autre réduit le risque de décès15 ou qu’une solution est plus efficace ou plus sûre qu’une autre.16

Albumine

L’albumine humaine (4 à 5%) dans du sérum physiologique est considérée comme la solution colloïdale de référence. Elle est produite par le fractionnement du sang et subit un traitement thermique pour éviter la transmission de virus pathogènes. C’est une solution coûteuse à produire et à distribuer, et sa disponibilité est limitée dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.

En 1998, les Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers ont publié une méta-analyse comparant les effets de l’albumine à ceux d’une gamme de solutions cristalloïdes chez les patients souffrant d’hypovolémie, de brûlures ou d’hypoalbuminémie et ont conclu que l’administration d’albumine était associée à une augmentation significative du taux de décès (risque relatif, 1,68 ; intervalle de confiance à 95% , 1,26 à 2,23 ; P<0,01).17 Malgré ses limites, notamment la petite taille des études incluses, cette méta-analyse a suscité une vive inquiétude, en particulier dans les pays qui utilisent de grandes quantités d’albumine pour la réanimation.

En conséquence, des chercheurs australiens et néo-zélandais ont mené l’étude SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation), un essai contrôlé, randomisé et en aveugle, pour examiner la sécurité de l’albumine chez 6997 adultes en soins intensifs.18 L’étude a évalué l’effet de la réanimation avec de l’albumine à 4 %, par rapport à une solution saline, sur le taux de décès à 28 jours. L’étude n’a montré aucune différence significative entre l’albumine et le sérum physiologique en ce qui concerne le taux de décès (risque relatif, 0,99 ; IC 95 %, 0,91 à 1,09 ; P=0,87) ou le développement d’une nouvelle défaillance d’organe.

Des analyses supplémentaires de l’étude SAFE ont fourni de nouvelles informations sur la réanimation liquidienne chez les patients en soins intensifs. La réanimation avec de l’albumine a été associée à une augmentation significative du taux de décès à 2 ans chez les patients souffrant de lésions cérébrales traumatiques (risque relatif, 1,63 ; IC 95 %, 1,17 à 2,26 ; P=0,003).19 Ce résultat a été attribué à une augmentation de la pression intracrânienne, en particulier au cours de la première semaine après la blessure.20 La réanimation avec de l’albumine a été associée à une diminution du risque ajusté de décès à 28 jours chez les patients atteints de sepsis sévère (odds ratio, 0,71 ; IC 95 %, 0,52 à 0,97 ; P=0,03), suggérant un bénéfice potentiel, mais non confirmé, chez les patients atteints de sepsis sévère. 21 Aucune différence significative entre les groupes quant au taux de décès à 28 jours n’a été observée chez les patients présentant une hypoalbuminémie (taux d’albumine, ≤25 g par litre) (odds ratio, 0,87 ; IC 95 %, 0,73 à 1,05).22

Dans l’étude SAFE, aucune différence significative des points finaux de réanimation hémodynamique, tels que la pression artérielle moyenne ou la fréquence cardiaque, n’a été observée entre les groupes albumine et solution saline, bien que l’utilisation de l’albumine ait été associée à une augmentation significative mais cliniquement faible de la pression veineuse centrale. Le rapport entre les volumes d’albumine et les volumes de solution saline administrés pour atteindre ces points finaux a été observé comme étant de 1:1,4.

En 2011, des chercheurs d’Afrique subsaharienne ont rapporté les résultats d’un essai contrôlé randomisé – l’étude FEAST (Fluid Expansion as Supportive Therapy)23 – comparant l’utilisation de bolus d’albumine ou de solution saline à l’absence de bolus de liquide de réanimation chez 3141 enfants fébriles présentant une perfusion altérée. Dans cette étude, la réanimation par bolus d’albumine ou de sérum physiologique a entraîné des taux similaires de décès à 48 heures, mais une augmentation significative du taux de décès à 48 heures a été associée aux deux thérapies, par rapport à l’absence de bolus (risque relatif, 1,45 ; IC à 95 %, 1,13 à 1,86 ; P=0,003). La principale cause de décès chez ces patients était un collapsus cardiovasculaire plutôt qu’une surcharge liquidienne ou des causes neurologiques, ce qui suggère une interaction potentiellement négative entre la réanimation liquidienne par bolus et les réponses neurohormonales compensatoires24. Bien que cet essai ait été mené sur une population pédiatrique spécifique dans un environnement où les installations de soins intensifs étaient limitées ou absentes, les résultats remettent en question le rôle de la réanimation liquidienne en bolus avec de l’albumine ou du sérum physiologique dans d’autres populations de patients gravement malades.

Les observations de ces études clés remettent en question les concepts basés sur la physiologie concernant l’efficacité de l’albumine et son rôle en tant que solution de réanimation. En cas de maladie aiguë, il semble que les effets hémodynamiques et les effets sur les résultats centrés sur le patient de l’albumine soient largement équivalents à ceux du sérum physiologique. Il reste à déterminer si des populations spécifiques de patients, notamment ceux atteints de sepsis sévère, peuvent bénéficier d’une réanimation à l’albumine.

Colloïdes semi-synthétiques

La disponibilité limitée et le coût relatif de l’albumine humaine ont incité le développement et l’utilisation croissante de solutions colloïdales semi-synthétiques au cours des 40 dernières années. Globalement, les solutions de HES sont les colloïdes semi-synthétiques les plus utilisés, en particulier en Europe.11 Les autres colloïdes semi-synthétiques comprennent la gélatine succinylée, les préparations de gélatine-polygéline liées à l’urée et les solutions de dextran. L’utilisation de solutions de dextran a été largement remplacée par l’utilisation d’autres solutions semi-synthétiques.

Les solutions HES sont produites par substitution hydroxyéthylique de l’amylopectine obtenue à partir de sorgho, de maïs ou de pommes de terre. Un degré élevé de substitution sur les molécules de glucose protège contre l’hydrolyse par des amylases non spécifiques dans le sang, prolongeant ainsi l’expansion intravasculaire, mais cette action augmente le potentiel d’accumulation des HES dans les tissus réticulo-endothéliaux, tels que la peau (entraînant un prurit), le foie et les reins.

L’utilisation de HES, en particulier les préparations de poids moléculaire élevé, est associée à des altérations de la coagulation – plus précisément, à des modifications des mesures viscoélastiques et de la fibrinolyse – bien que les conséquences cliniques de ces effets dans des populations spécifiques de patients, comme ceux subissant une intervention chirurgicale ou les patients souffrant de traumatismes, ne soient pas déterminées25. Des rapports d’étude ont mis en doute la sécurité des solutions concentrées (10%) de HES avec un poids moléculaire de plus de 200 kD et un rapport de substitution molaire de plus de 0,5 chez les patients atteints de sepsis sévère, citant des taux accrus de décès, de lésions rénales aiguës et de recours à un traitement de substitution rénale.26,27

Les solutions de HES actuellement utilisées ont des concentrations réduites (6%) avec un poids moléculaire de 130 kD et des rapports de substitution molaire de 0,38 à 0,45. Elles sont disponibles dans différents types de solutions porteuses cristalloïdes. Les solutions HES sont largement utilisées chez les patients subissant une anesthésie pour une chirurgie majeure, en particulier en tant qu’élément des stratégies fluidiques périopératoires dirigées vers un objectif28, en tant que fluide de réanimation de première ligne sur les théâtres militaires29 et chez les patients de l’unité de soins intensifs11. En raison du potentiel d’accumulation de ces solutions dans les tissus, la dose quotidienne maximale recommandée de HES est de 33 à 50 ml par kilogramme de poids corporel par jour.

Dans un essai contrôlé, randomisé et à l’aveugle impliquant 800 patients atteints de sepsis sévère dans l’unité de soins intensifs,30 des investigateurs scandinaves ont rapporté que l’utilisation de HES à 6% (130/0.42), par rapport à l’acétate de Ringer, était associée à une augmentation significative du taux de décès à 90 jours (risque relatif, 1,17 ; IC 95 %, 1,01 à 1,30 ; P=0,03) et à une augmentation relative significative de 35 % du taux de traitement de substitution rénale. Ces résultats sont cohérents avec les essais précédents de HES à 10% (200/0,5) dans des populations de patients similaires27.

Dans une étude en aveugle, randomisée et contrôlée, appelée Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial (CHEST), impliquant 7000 adultes en soins intensifs, l’utilisation de 6 % de HES (130/0,4), par rapport à une solution saline, n’a pas été associée à une différence significative du taux de décès à 90 jours (risque relatif, 1,06 ; IC 95 %, 0,96 à 1,18 ; P=0,26). Cependant, l’utilisation de HES a été associée à une augmentation relative significative de 21% du taux de traitement de substitution rénale. 31

L’essai scandinave et l’essai CHEST n’ont pas montré de différence significative dans les points finaux de réanimation hémodynamique à court terme, hormis des augmentations transitoires de la pression veineuse centrale et des besoins en vasopresseurs plus faibles avec HES dans l’essai CHEST. Le rapport observé entre les SSEH et les cristalloïdes dans ces essais était d’environ 1:1,3, ce qui est cohérent avec le rapport entre l’albumine et le sérum physiologique rapporté dans l’étude SAFE18 et dans d’autres essais récents en aveugle, randomisés et contrôlés des SSEH.32,33

Dans CHEST, les SSEH ont été associés à des augmentations du débit urinaire chez les patients à faible risque de lésion rénale aiguë, mais à des augmentations parallèles des taux de créatinine sérique chez les patients à risque accru de lésion rénale aiguë. En outre, l’utilisation de HES a été associée à une augmentation de l’utilisation de produits sanguins et à un taux accru d’événements indésirables, en particulier le prurit. 31

On ne sait pas si ces résultats peuvent être généralisés à l’utilisation d’autres solutions colloïdales semi-synthétiques, comme les préparations de gélatine ou de polygéline. Une étude observationnelle récente a soulevé des inquiétudes quant au risque de lésions rénales aiguës associé à l’utilisation de solutions de gélatine.34 Cependant, ces solutions n’ont pas été étudiées dans le cadre d’essais contrôlés randomisés de haute qualité à ce jour. À la lumière des preuves actuelles de l’absence de bénéfice clinique, de la néphrotoxicité potentielle et du coût accru, l’utilisation de colloïdes semi-synthétiques pour la réanimation liquidienne des patients gravement malades est difficile à justifier.

Cristalloïdes

Le chlorure de sodium (solution saline) est la solution cristalloïde la plus couramment utilisée à l’échelle mondiale, en particulier aux États-Unis. Le sérum physiologique (0,9%) contient du sodium et du chlorure en concentrations égales, ce qui le rend isotonique par rapport au liquide extracellulaire. Le terme « solution saline normale » provient des études sur la lyse des globules rouges menées par le physiologiste néerlandais Hartog Hamburger en 1882 et 1883, qui ont suggéré que 0,9 % était la concentration de sel dans le sang humain, plutôt que la concentration réelle de 0,6 %.35

La différence d’ions forts de la solution saline à 0,9 % est nulle, avec pour conséquence que l’administration de grands volumes de solution saline entraîne une acidose métabolique hyperchlorémique36. Des effets indésirables tels qu’un dysfonctionnement immunitaire37 et rénal38 ont été attribués à ce phénomène, bien que les conséquences cliniques de ces effets ne soient pas claires.39

L’inquiétude concernant la surcharge en sodium et en eau associée à la réanimation saline a donné lieu au concept de réanimation cristalloïde de « petit volume » avec l’utilisation de solutions salines hypertoniques (3%, 5% et 7,5%). Cependant, l’utilisation précoce de la solution saline hypertonique pour la réanimation, en particulier chez les patients souffrant de lésions cérébrales traumatiques, n’a pas amélioré les résultats à court ou à long terme.40

Les cristalloïdes dont la composition chimique se rapproche du liquide extracellulaire ont été appelés solutions « équilibrées » ou « physiologiques » et sont des dérivés des solutions originales de Hartmann et de Ringer. Cependant, aucune des solutions brevetées n’est véritablement équilibrée ou physiologique41 (Tableau 1).

Les solutions salines équilibrées sont relativement hypotoniques car elles ont une concentration en sodium inférieure à celle du liquide extracellulaire. En raison de l’instabilité des solutions contenant du bicarbonate dans les récipients en plastique, des anions alternatifs, tels que le lactate, l’acétate, le gluconate et le malate, ont été utilisés. L’administration excessive de solutions salines équilibrées peut entraîner une hyperlactatémie, une alcalose métabolique, une hypotonie (avec le lactate de sodium composé) et une cardiotoxicité (avec l’acétate). L’ajout de calcium dans certaines solutions peut générer des microthrombi lors de transfusions de globules rouges contenant du citrate.

Compte tenu des préoccupations concernant l’excès de sodium et de chlorure associé au sérum physiologique, les solutions salines équilibrées sont de plus en plus recommandées comme liquides de réanimation de première intention chez les patients subissant une intervention chirurgicale,13 les patients victimes d’un traumatisme,14 et les patients atteints d’acidocétose diabétique.42 La réanimation avec des solutions salines équilibrées est un élément clé du traitement initial des patients atteints de brûlures, bien que l’on s’inquiète de plus en plus des effets indésirables de la surcharge liquidienne et qu’une stratégie d' » hypovolémie permissive  » chez ces patients ait été préconisée. 43

Une étude observationnelle de cohorte appariée a comparé le taux de complications majeures chez 213 patients ayant reçu uniquement du sérum physiologique à 0,9 % et chez 714 patients ayant reçu uniquement une solution saline équilibrée sans calcium (PlasmaLyte) pour le remplacement des pertes liquidiennes le jour de l’opération.44 L’utilisation d’une solution saline équilibrée a été associée à une diminution significative du taux de complications majeures (odds ratio, 0,79 ; IC 95 %, 0,66 à 0,97 ; P<0,05), notamment une incidence plus faible d’infection postopératoire, de traitement de substitution rénale, de transfusion sanguine et d’investigations associées à l’acidose.

Dans une étude monocentrique, séquentielle et observationnelle menée dans une unité de soins intensifs,45 l’utilisation d’une stratégie de fluides restreignant le chlorure (en utilisant des solutions équilibrées lactées et sans calcium) pour remplacer les fluides intraveineux riches en chlorure (solution saline à 0,9 %, gélatine succinylée ou albumine à 4 %) a été associée à une diminution significative de l’incidence des lésions rénales aiguës et du taux de thérapie de remplacement rénal. Compte tenu de l’utilisation répandue du sérum physiologique (>200 millions de litres par an rien qu’aux États-Unis), ces données suggèrent qu’un essai randomisé et contrôlé examinant la sécurité et l’efficacité du sérum physiologique, par rapport à une solution saline équilibrée, est justifié.