Déformation

OSTEOTOMIE INTERTROCHANTERIQUE PRÉCÉDENTE

L’ostéotomie fémorale intertrochantérienne peut provoquer une déformation significative dans la zone métaphysaire du fémur ; il est logique de s’attendre à ce que la conversion en prothèse de hanche puisse être plus difficile et, par conséquent, il faut s’attendre à davantage de complications périopératoires et également à une influence sur la qualité des résultats à long terme. Le rôle des défauts corticaux causés par le retrait des vis dans le descellement prothétique est incertain mais semble être impliqué dans certains cas.21 La présence de trous corticaux peut diminuer la qualité de l’interdigitation ciment-os, et les petites pénétrations de ciment à travers les trous de vis peuvent agir comme des élévateurs de stress dans le manteau et faciliter le descellement. De même, dans les cas d’implantation de tiges non cimentées, la présence de trous de vis pourrait augmenter la possibilité de fracture fémorale peropératoire.

Les indications de l’ostéotomie intertrochantérienne22 doivent être strictement suivies et la procédure exécutée, en veillant à ce que l’axe mécanique du membre soit maintenu et que l’anatomie du fémur proximal ne soit pas déformée. Le retrait systématique du matériel après la cicatrisation de l’ostéotomie est simple et judicieux. Lorsque la conversion en prothèse de hanche devient nécessaire, une planification préopératoire adéquate permettra de déterminer si une procédure en deux temps est souhaitable, si l’anatomie modifiée peut être accommodée par la prothèse, ou si une ostéotomie pour « défaire » l’ostéotomie précédente sera nécessaire. Dans les cas d’ostéotomie intertrochantérienne en varus antérieure, le grand trochanter est souvent situé directement au-dessus du canal fémoral et une ostéotomie trochantérienne ou une glissière est nécessaire pour éviter d’endommager les abducteurs pendant l’opération et pour restaurer la mécanique de l’articulation de la hanche.

Dupont et Charnley23 ont rapporté pour la première fois 121 ostéotomies fémorales proximales converties en arthroplastie totale de hanche et suivies pendant 1 an. Les résultats de ce court suivi étaient satisfaisants, 87% des patients n’ayant aucune douleur et une amplitude de mouvement significativement améliorée. Aucune donnée n’a été fournie concernant les complications, le descellement à long terme ou les taux de révision.

Benke et associés24 ont revu 105 ostéotomies fémorales converties en arthroplastie totale de hanche cimentée et suivies pendant une moyenne de 4,7 ans. Quatre-vingt-deux pour cent des patients avaient peu ou pas de douleur, et 75 % pouvaient marcher sur de longues distances. Le taux d’infection était de 8,6 %, et des difficultés techniques, notamment des vis cassées et des fractures de la tige fémorale, sont survenues dans 17,1 % des cas. Les taux de révision à long terme ou de descellement radiographique n’ont pas été fournis.

DeCoster et ses collègues25 ont rapporté trois cas dans lesquels une réostéotomie biplanaire au niveau du petit trochanter était nécessaire pour corriger la déformation angulaire d’une ostéotomie de Southwick antérieure pour une épiphyse fémorale capitale glissée. Avec une moyenne de 3 ans de suivi, tous les patients ont eu une union de l’ostéotomie et un résultat clinique réussi. Tous les patients se portent bien après 10 ans de suivi.

Ferguson et associés21 ont rapporté 305 arthroplasties totales de la hanche chez 290 patients chez qui une ostéotomie intertrochantérienne précédente avait échoué ; 215 hanches ont été suivies pendant un minimum de 5 ans. Le composant fémoral a toujours été cimenté sans ostéotomie fémorale concomitante, bien que cela ait parfois nécessité l’utilisation d’un composant droit ou spécialement incurvé. L’incidence des problèmes techniques opératoires (23%), des complications (24,9%) et des révisions aseptiques (14,9%) était élevée. Une fracture ou une perforation fémorale est survenue dans 7 des 307 hanches.

Une survie inférieure de l’arthroplastie totale de la hanche cimentée a été rapportée après une ostéotomie fémorale antérieure. Boos et ses collègues26 ont rapporté une comparaison de 74 arthroplasties totales de la hanche après une ostéotomie fémorale avec un groupe de contrôle apparié au diagnostic de 74 procédures primaires effectuées au cours de la même période.3 Au cours d’un suivi de 5 à 10 ans, aucune différence significative n’a été trouvée dans le taux de complications périopératoires (11% chacun) ou dans la révision septique (8% contre 3%) et aseptique (4% chacun). Une meilleure survie a été observée dans le groupe sans ostéotomie préalable (90 % contre 82 %). Les seules différences significatives étaient un taux plus élevé d’ostéotomie trochantérienne (88 % contre 14 %) et une durée d’opération plus longue dans le groupe avec ostéotomie. Les auteurs ont conclu que l’arthroplastie totale de la hanche après une ostéotomie antérieure est techniquement plus exigeante mais n’est pas nécessairement associée à un taux plus élevé de complications.

Shinar et Harris27 ont examiné 22 arthroplasties totales de la hanche cimentées primaires réalisées par un seul chirurgien après l’échec d’ostéotomies du fémur proximal et suivies en moyenne pendant 15,8 ans. Huit reconstructions ont nécessité des composants de remplacement miniature ou calcanéen personnalisés. Deux des 19 composants fémoraux (10,5 %) ont été révisés pour un descellement aseptique, et deux autres composants fémoraux étaient lâches. L’ostéotomie intertrochantérienne en général n’a pas affecté les excellents résultats attendus du composant fémoral en utilisant les techniques de cimentation modernes. Une déformation sévère après une ostéotomie sous-trochantérienne a cependant eu un effet négatif sur les résultats.

Les implants non cimentés peuvent également présenter un risque de descellement chez les patients présentant une déformation fémorale, principalement parce que la déformation peut compromettre l’ajustement initial et la fixation de la prothèse à l’os. Il existe peu de données pour évaluer l’effet de la déformation fémorale sur la fiabilité et la durabilité de la fixation fémorale non cimentée. Breusch et ses collègues28 ont rapporté 48 hanches chez 45 patients qui avaient subi une arthroplastie totale de la hanche de conversion avec des tiges non cimentées pour une ostéotomie intertrochantérienne de la hanche ayant échoué, après une moyenne de 12 ans. La durée moyenne du suivi était de 11 ans. Trois patients (trois hanches) ont subi une révision fémorale – un pour une infection et deux pour un descellement aseptique de la tige. La survie de la tige était de 94 % à 10 ans, et la survie avec une révision fémorale pour descellement aseptique comme critère d’évaluation était de 96 %. Le score médian de Harris Hip au cours du suivi était de 80 points. Des lignes radiotransparentes dans les zones 1 et 7 de Gruen étaient présentes dans 14 % et 18 % des hanches, respectivement. Il n’y avait aucune preuve radiographique d’ostéolyse fémorale, d’écran de stress ou de descellement.

Dans les cas de dysplasie diastrophique, d’ostéogenèse imparfaite,29 ou de dysplasie fibreuse avec une déformation fémorale significative, une ostéotomie à un ou plusieurs niveaux peut être nécessaire pour réaligner le canal fémoral et permettre l’insertion d’une prothèse fémorale. Peltonen et ses collègues30 ont décrit trois cas de dysplasie diastrophique dans lesquels une ostéotomie de raccourcissement du fémur à un niveau, associée à un transfert du grand trochanter et à des ténotomies, a donné de bons résultats. Une ostéotomie à deux niveaux du fémur proximal et distal a été nécessaire pour restaurer l’anatomie déformée du canal fémoral chez l’un de nos patients atteints de dysplasie fibreuse qui avait subi une ostéotomie fémorale proximale antérieure.4

Dans les cas de déformation fémorale angulaire (maladie de Paget) qui ne peuvent être contournés avec un composant fémoral à longue tige, une ostéotomie correctrice peut être applicable. L’apex de la déformation est généralement recommandé comme site d’ostéotomie, et une ostéotomie biplanaire est le plus souvent utilisée2,4

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