Constipation fonctionnelle

La constipation fonctionnelle représente plus de 90% de la constipation infantile et n’est associée à aucune condition pathologique. La rétention des selles est secondaire à la rétention volontaire, ce qui entraîne des selles douloureuses et des tentatives d’éviter une défécation future, et met ainsi en place un cycle conduisant à une aggravation de la constipation. Si une quantité suffisante de selles est retenue dans le rectum, le patient éprouvera des souillures par regorgement, ou encoprésie. Outre la constipation fonctionnelle, d’autres causes moins probables doivent être envisagées, notamment les conditions médicales et les médicaments. Chez l’enfant constipé, les conditions médicales spécifiques peuvent être évaluées de façon systématique, en validant les préoccupations de la famille.

A.

Une anamnèse approfondie est importante pour rechercher la cause de la constipation. Il convient d’obtenir le moment de la première selle après la naissance et de décrire le mode de défécation typique et la durée du processus. Déterminez s’il existe des associations claires entre le changement du schéma des selles et l’apprentissage de la propreté ou d’autres événements stressants. L’intervenant doit préciser ce que la famille entend par « constipation », la durée des symptômes, la fréquence des selles, la consistance et la taille des selles, la présence de sang sur les selles ou mélangé à celles-ci, dans la cuvette des toilettes ou sur le papier hygiénique, et si l’enfant ressent une douleur au moment de l’évacuation des selles. Les comportements de rétention des selles, tels que le tortillement, le croisement des jambes ou d’autres postures, réduisent le risque de maladie organique. Une anamnèse diététique évaluant la consommation de liquides, de fibres et la nutrition générale peut être utile. Une liste complète des médicaments (médicaments, vitamines et herbes) doit être recueillie en tant que causes potentielles de la constipation. Les antécédents psychosociaux permettent d’évaluer la structure familiale, les interactions avec les autres enfants, les résultats scolaires et toute possibilité d’abus. En outre, il convient d’évaluer l’anxiété liée à l’utilisation des toilettes à l’école et en dehors de la maison. Une rétention aiguë augmente la suspicion d’un streptocoque périanal ou d’un traumatisme.

Les antécédents familiaux de la maladie de Hirschsprung, d’autres troubles gastro-intestinaux, ainsi que de problèmes neurologiques, endocriniens, métaboliques, de fibrose kystique et de développement doivent être examinés. L’inquiétude quant à des causes organiques augmente avec le signalement de fièvre, de distension abdominale, d’anorexie, de nausées et de faible prise de poids.

B.

Un examen physique complet est utile pour déterminer la gravité de la constipation. Le patient doit être examiné pour détecter tout signe de maladie neurologique, endocrinienne, métabolique, collagène-vasculaire ou gastro-intestinale. Le dos doit être examiné pour détecter la présence d’une fossette sacrée ou d’une touffe de poils. Un examen neurologique comprenant le tonus général et les réflexes tendineux profonds peut suggérer une cause neurologique. Il convient d’accorder une attention particulière aux résultats physiques qui suggèrent un abus physique ou sexuel. L’abdomen doit être évalué à la recherche de distension et de masses, ce qui fournit des informations sur la gravité de la constipation. Plusieurs anomalies anatomiques sont associées à la constipation, notamment une sténose anale, un anus placé antérieurement et des malformations anorectales. Les examens rectal et périnéal sont donc essentiels à l’examen physique de la constipation. Il faut évaluer la position de l’anus, la présence d’un clin d’œil anal, des signes de fissures, d’hémorroïdes, d’abcès périanal, d’inflammation ou d’érythème ; évaluer le tonus anal et la taille du rectum ; et documenter la présence de selles ou d’un fécalome (boule ferme de selles dans une voûte rectale élargie) dans la voûte rectale. Des selles explosives au retrait du doigt chez un nourrisson sont évocatrices d’un processus obstructif tel que la maladie de Hirschsprung ou une sténose anale.

C.

Une radiographie abdominale peut être utile lorsque le toucher rectal suit de près le passage d’une grosse selle, ou si pour des raisons psychosociales le toucher rectal est différé. La radiographie n’a aucun rôle dans l’évaluation initiale lorsque l’examen physique montre clairement des signes de constipation.

D.

Le diagnostic différentiel est vaste ; cependant, la plupart des cas de constipation sont fonctionnels et nécessitent une évaluation minimale. Le différentiel doit être envisagé lors de l’anamnèse et de l’examen physique (voir tableau 1).

E.

La maladie de Hirschsprung est la cause la plus fréquente d’obstruction intestinale inférieure chez les nouveau-nés et est rarement la cause de constipation chez les tout-petits et les enfants d’âge scolaire. Chez ces enfants, la constipation est due à l’absence de cellules ganglionnaires dans les plexus myentériques et sous-muqueux du côlon distal, ce qui entraîne une contraction soutenue du côlon affecté. Le segment commence au niveau du sphincter anal interne et s’étend de façon continue. La maladie est limitée à la zone rectosigmoïde dans 75 % des cas. L’incidence est de 1 sur 5000 naissances vivantes, l’anomalie associée la plus fréquente étant la trisomie 21. Les premiers indices du diagnostic comprennent le retard de l’évacuation du méconium, moins de 10 % des nouveau-nés atteints de la maladie de Hirschsprung évacuant le méconium dans les 24 premières heures, contre 90 % des nouveau-nés normaux. Les autres symptômes peuvent inclure des vomissements bilieux, une distension abdominale et un refus de s’alimenter. L’entérocolite est la complication la plus préoccupante, avec un taux de mortalité de 20 % ; elle se manifeste généralement par une fièvre d’apparition soudaine, une distension abdominale et des selles sanglantes explosives. Le diagnostic de la maladie de Hirschsprung est généralement posé par un lavement baryté, une biopsie rectale ou une manométrie anorectale.

F.

La constipation fonctionnelle est la cause la plus fréquente de constipation chez les enfants chez qui aucun autre trouble n’a été identifié. Son apparition est souvent associée à l’apprentissage de la propreté ou après le passage d’une selle de gros calibre entraînant une douleur. Les enfants peuvent retenir leurs selles lorsqu’ils sont occupés à jouer ou choisir de ne pas utiliser les toilettes en dehors de leur zone de confort. Les selles retenues dans le rectum par le sphincter externe (volontaire) deviennent souvent sèches, dures et douloureuses à évacuer. Cette expérience négative amorce souvent un cycle difficile de rétention de selles de plus en plus sèches et de gros calibre et de douleur accrue avec l’envie de déféquer. Lorsque le rectum s’étire pour accueillir le volume accru des selles, la diminution de la sensation rectale diminue temporairement l’envie de déféquer. Ce cycle peut être rompu par la désimpaction, un régime intestinal favorisant les selles molles et de petit calibre, et un renforcement positif.

G.

La prise en charge comprend trois étapes principales : la désimpaction, l’entretien et enfin le sevrage des médicaments. La désimpaction est nécessaire avant de commencer un traitement d’entretien et peut être réalisée avec des médicaments par voie orale ou rectale (voir tableau 2). L’approche rectale est plus rapide mais plus invasive. Les lavements à la mousse de savon, à l’eau du robinet et au magnésium ne sont pas recommandés en raison des risques de toxicité. Le traitement d’entretien est commencé après une désimpaction réussie et s’effectue par des interventions diététiques, des laxatifs et une modification du comportement, l’objectif principal étant de prévenir la récidive de la constipation. L’utilisation de laxatifs permet d’atteindre la rémission plus rapidement. Un traitement quotidien par laxatifs (dosage du médicament en fonction de l’effet recherché) aide les patients à atteindre l’objectif d’une à deux selles molles par jour. Un laxatif stimulant peut être nécessaire pour éviter la récurrence du fécalome, les traitements de courte durée étant préférables aux traitements de longue durée (>4 semaines). La modification du comportement avec un renforcement positif est aussi importante que les médicaments pour un traitement réussi de la constipation. Une période de toilette programmée 10 à 15 minutes après les repas permet de tirer parti du réflexe gastrocolique et peut réduire les souillures. Un calendrier ou un tableau d’autocollants fournit un renforcement positif et permet d’enregistrer le nombre de selles effectuées sur les toilettes. Les interventions diététiques sont également importantes, l’augmentation des liquides et des fibres jouant un rôle dans le traitement d’entretien de la constipation.

H.

Les enfants doivent être adressés à un gastroentérologue pédiatrique lorsque le traitement médical de base a échoué, si la préoccupation pour une cause organique demeure après l’évaluation et le traitement initial ou si la prise en charge est complexe. Une consultation comprendra une réévaluation des facteurs causaux organiques, des tests spécialisés si nécessaire, une modification de la fréquence ou de la posologie des médicaments, ou un changement dans le choix du régime de traitement avec un suivi étroit.

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