Complications oculaires des maladies inflammatoires de l’intestin

Abstract

Bien que les maladies inflammatoires de l’intestin (MICI) aient une prédilection spécifique pour le tractus intestinal, il s’agit d’une maladie inflammatoire systémique affectant de multiples organes, dont l’œil. Les complications oculaires directement liées aux MICI sont classées en deux catégories : primaires et secondaires. Les complications primaires sont généralement associées dans le temps aux exacerbations des MICI et ont tendance à disparaître avec le traitement systémique de l’inflammation intestinale. Elles comprennent la kératopathie, l’épisclérite et la sclérite. Les complications secondaires découlent des complications primaires. Il s’agit par exemple de la formation de cataractes due au traitement par corticostéroïdes, de la scléromalacie due à la sclérite et de l’œil sec dû à l’hypovitaminose A consécutive à la résection intestinale. Certaines manifestations oculaires des MICI peuvent entraîner une morbidité visuelle importante et les complications associées dans le temps peuvent également être un signe avant-coureur du contrôle de la maladie. En outre, les manifestations oculaires des MICI peuvent parfois se manifester avant les manifestations intestinales habituelles, ce qui permet un diagnostic plus précoce. Ainsi, il est important de comprendre la présentation clinique des éventuelles manifestations oculaires afin d’initier un traitement approprié et d’aider à prévenir une morbidité visuelle importante.

1. Introduction

Les maladies inflammatoires de l’intestin (MII) sont des troubles gastro-intestinaux inflammatoires chroniques d’étiologie inconnue et comprennent à la fois la colite ulcéreuse (CU) et la maladie de Crohn (MC) . Ces deux entités sont des troubles typiquement chroniques caractérisés par des épisodes de crises aiguës récurrentes. Elles se présentent avec des symptômes de saignements rectaux, de diarrhée, de douleurs abdominales, de perte de poids et de fièvre légère. Des présentations cliniques similaires peuvent souvent rendre difficile la différenciation entre ces deux entités. La RCH affecte le côlon et le rectum alors que la MC peut toucher n’importe quelle partie du tractus gastro-intestinal, bien que la MC ait tendance à épargner le rectum. La RCH se distingue de la MC par la localisation et l’étendue des lésions. Les lésions de la RCH sont continues et ne touchent que les couches superficielles de la paroi intestinale, y compris la sous-muqueuse et la muqueuse. Dans la MC, les lésions sont souvent discontinues et ont tendance à toucher toutes les couches de la paroi intestinale. L’activité de la maladie peut entraîner une morbidité et une mortalité importantes. Dans un premier temps, on a recours à une prise en charge médicale comprenant des modifications du régime alimentaire, des corticostéroïdes et un traitement immunosuppresseur. Dans les cas moyens et graves, un traitement biologique est d’abord indiqué. La chirurgie est réservée aux complications des MICI.

L’étiopathogénie des MICI est complexe et mal connue. De multiples facteurs peuvent interférer dans l’étiologie comme les infections, la génétique et les facteurs environnementaux. Des études épidémiologiques mettant en évidence les différences d’incidence de la maladie entre les groupes ethniques donnent du crédit à une base génétique de la maladie . Par exemple, les MICI ont tendance à être plus fréquentes dans les pays européens et aux États-Unis que dans les pays d’Asie et du Moyen-Orient. On a également constaté que les MII se manifestent au sein des familles, ce qui renforce la théorie selon laquelle la génétique pourrait jouer un rôle important dans la pathogenèse de la maladie. Les recherches visant à isoler les gènes spécifiques associés aux MICI se poursuivent. Des variations du gène Nod2 situé sur le chromosome 16 ont été corrélées à un risque accru de développer la maladie de Crohn en raison d’une altération de la réponse immunitaire innée à la flore intestinale. Cependant, le gène Nod2 ne représente probablement qu’une petite partie du tableau, car la génétique des MII est probablement très complexe. Historiquement, il a été suggéré que les MICI pouvaient être partiellement d’origine infectieuse, mais cette hypothèse n’a pas encore été confirmée par l’isolement d’agents spécifiques cohérents. Le facteur le plus important dans la pathogenèse des MICI est peut-être le dérèglement immunologique, en particulier l’expression accrue de cytokines telles que le facteur de nécrose tumorale alpha et l’interféron gamma. L’étiologie immunologique des MICI est soutenue par la réponse positive des MICI aux traitements immunomodulateurs .

Les manifestations extra-intestinales des MICI touchent le plus souvent la peau, les articulations, les yeux et le système hépatobiliaire. L’incidence des complications oculaires varie de 4 à 10 % et est plus fréquente dans la MC que dans la RCH. Ces complications comprennent la conjonctivite, l’épisclérite, la sclérite, la kératite marginale, l’uvéite antérieure, la rétinite, la maladie occlusive vasculaire rétinienne, la névrite optique et la maladie inflammatoire orbitaire. L’atteinte oculaire peut précéder ou suivre le diagnostic de MICI. Plusieurs facteurs sont associés à un risque accru de manifestations oculaires. Les patients souffrant de colite et d’iléocolite ont tendance à présenter un risque plus élevé d’atteinte oculaire que ceux souffrant uniquement d’iléite . La présence d’une atteinte d’autres organes augmente également le risque. En particulier, chez les patients atteints de MC et d’arthralgie, le risque d’atteinte oculaire passe à 33 %.

La physiopathologie des manifestations extra-intestinales des MICI n’est pas bien comprise, mais elle est très probablement médiée par la nature inflammatoire de la maladie. Plusieurs mécanismes proposés incluent les complexes antigène-anticorps circulants ou la production d’auto-anticorps contre des antigènes cellulaires partagés par le côlon et les organes extra-intestinaux . L’inflammation causant des dommages à l’épithélium intestinal muqueux peut permettre à des protéines ou à des micro-organismes de traverser la barrière intestinale et provoquer une réponse du tissu lymphoïde réactif. Cette réaction entraîne à son tour la production d’anticorps ou de complexes antigène-anticorps qui circulent dans l’organisme et provoquent une inflammation systémique. Cette réponse immunitaire à un antigène colique peut expliquer pourquoi les manifestations oculaires peuvent être plus fréquentes en cas de colite et d’iléocolite qu’en cas d’atteinte de l’intestin grêle seul. Les agents pathogènes microbiens, par le biais du mimétisme moléculaire, peuvent également contribuer à la pathogenèse, bien que ce point soit encore à l’étude. Des facteurs génétiques peuvent également jouer un rôle dans les manifestations oculaires des MICI. Les patients présentant des manifestations extra-intestinales de la MC ont une prévalence plus élevée de leucocytes de type HLA-B27 que la population normale .

Les complications oculaires sont catégorisées comme primaires, secondaires et coïncidentes . Les complications primaires sont temporellement associées aux exacerbations des MICI et ont tendance à se résoudre avec le traitement systémique de l’inflammation intestinale. Elles comprennent la kératopathie, l’épisclérite et la sclérite. Les complications secondaires découlent des complications primaires. Par exemple, la formation de cataractes due au traitement par corticostéroïdes, la scléromalacie due à la sclérite et l’œil sec dû à l’hypovitaminose A après une résection intestinale. Les complications coïncidentes sont fréquentes dans la population générale et ne peuvent être corrélées aux MICI seules. Il s’agit notamment de la conjonctivite, des érosions cornéennes récurrentes et de l’ulcère cornéen. Cette discussion sera principalement limitée aux complications oculaires primaires des MICI impliquant le segment antérieur. Les plaintes oculaires des patients atteints de MICI peuvent souvent être non spécifiques. Comme nous le verrons plus loin, certaines manifestations oculaires des MICI peuvent entraîner une morbidité visuelle importante. Bien que les MICI aient une prédilection spécifique pour le tractus intestinal, il est important de les considérer comme un trouble inflammatoire systémique affectant de multiples organes, dont l’œil. Ainsi, il est important de comprendre la présentation clinique des manifestations oculaires possibles afin d’initier un traitement approprié et d’aider à prévenir une morbidité visuelle importante.

2. Kératopathie

La maladie cornéenne (kératopathie) est une manifestation rare des MICI, mais si elle se produit, le patient présentera une douleur oculaire, une sensation de corps étranger, une irritation et très occasionnellement une baisse de la vision. S’il s’agit d’une manifestation isolée, il n’y aura pas de rougeur oculaire ni de modifications pupillaires. La kératopathie associée aux MICI se présente comme une kératopathie sous-épithéliale et se présente sous deux formes. La première est décrite comme des petits points gris épithéliaux ou sous-épithéliaux que l’on trouve dans la cornée antérieure. La seconde a été décrite comme des infiltrations sous-épithéliales nébuleuses lamellaires plus profondes ou des cicatrices. La présentation est typiquement bilatérale et symétrique, les infiltrats étant situés à 2 ou 3 mm à l’intérieur du limbe cornéoscléral. Ils ont tendance à ne pas provoquer de morbidité visuelle car les lésions épargnent généralement l’axe visuel central. Les patients se présentent généralement avec un diagnostic connu de MII, mais la kératopathie peut rarement précéder le diagnostic. Il n’existe aucun rapport connu de lésions ayant fait l’objet d’une biopsie ; la pathologie et le mécanisme sous-jacent de formation de ces infiltrats ne sont donc pas connus. L’atteinte cornéenne peut également survenir secondairement à une sclérite (voir ci-dessous). Les médecins doivent prêter une attention particulière aux opacités de la cornée périphérique. Ces lésions se colorent avec le colorant fluorescéine, indiquant la mort des cellules de l’épithélium cornéen, et peuvent potentiellement s’amincir progressivement jusqu’à se perforer. Les stéroïdes topiques doivent être évités dans cette situation car ils peuvent aggraver l’amincissement. Le traitement immunosuppresseur systémique de la MICI est généralement suffisant pour cette condition .

3. Épisclérite

L’épisclérite est la manifestation oculaire la plus fréquente des MICI . L’épisclère est le tissu conjonctif riche en sang situé entre la sclérotique et la conjonctive. La présentation clinique comprend une injection épisclérale, soit sectorielle soit diffuse, qui blanchit avec l’application topique de phényléphrine et une sensibilité à la palpation. Si la rougeur aiguë est sectorielle, c’est-à-dire qu’elle ne recouvre qu’une partie de l’œil, il s’agit le plus souvent d’une épisclérite. Cependant, la sclérite peut également se manifester de manière sectorielle. Dans l’épisclérite, un examen attentif des yeux révèle des plaques de sclérotique blanche entre les vaisseaux épiscléraux dilatés. Ces vaisseaux sont superficiels et mobiles si on les manipule avec un applicateur à bouts de coton. Il n’y a pas de perte de vision, de modification de la réponse pupillaire à la lumière, d’atteinte cornéenne, de vision floue ou de photosensibilité (photophobie). Une douleur légère à modérée et une légère sensibilité à la palpation sont typiques. L’épisclérite est associée à la MC active et peut être considérée comme un indicateur de la maladie intestinale active.

Le traitement de la MII sous-jacente est généralement suffisant pour résoudre les symptômes oculaires. L’infliximab en particulier s’est avéré efficace pour traiter l’épisclérite si elle est associée à une MICI . Cependant, l’épisclérite peut également être traitée indépendamment. Les traitements de première intention pour les cas légers sont les larmes artificielles et les compresses froides pour le confort, car cette affection est généralement autolimitée, même dans les cas idiopathiques. Si l’épisclérite est plus grave ou ne se résout pas avec le traitement systémique de la MII, des AINS topiques comme le kétorolac sont institués. Si les AINS topiques ne sont pas efficaces, des stéroïdes topiques comme l’acétate de prednisolone peuvent également être envisagés. Dans certains cas réfractaires, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie orale peuvent être utilisés. Cependant, ces cas doivent être gérés en collaboration avec le gastroentérologue du patient, car les AINS peuvent provoquer une poussée de MICI et aggraver les problèmes gastro-intestinaux. L’épisclérite est souvent confondue avec la conjonctivite, qui est une affection courante et peut survenir de façon concomitante chez un patient atteint d’une MICI. La conjonctivite peut être causée par un certain nombre d’affections différentes, notamment une infection virale ou bactérienne, des allergies ou une irritation chronique. Elle se manifeste généralement par une gêne moindre que l’épisclérite, mais présente souvent un écoulement plus important ou purulent. De plus, la conjonctivite affecte généralement la conjonctive palpébrale et bulbaire, c’est-à-dire les tissus situés sur l’œil et la face interne de la paupière, alors que l’épisclérite n’affecte que les tissus recouvrant l’œil. Il n’y a pas d’association connue de conjonctivite avec les MICI.

4. Sclérite

La sclérite, complication plus rare des MICI, peut entraîner une morbidité visuelle sévère. Elle se présente sous la forme d’une injection sclérale profonde qui ne blanchit pas avec la phényléphrine et d’une douleur plus sévère et profonde que l’épisclérite. Rarement, la sclérite peut être associée à des infiltrats cornéens stromaux périphériques. En lumière ambiante, la sclérotique peut apparaître bleue ou violette. La sclérite, contrairement à l’épisclérite, n’est pas toujours associée à une MC active et peut survenir dans le cadre d’une MII par ailleurs quiescente. Le tableau 1 résume les différences de présentation entre l’iritis, l’épisclérite et la sclérite. La sclérite doit être traitée par un traitement systémique agressif comprenant des stéroïdes systémiques et des AINS ou des agents immunosuppresseurs, généralement en collaboration avec le gastroentérologue. Des épisodes répétés de sclérite peuvent entraîner une scléromalacie perforante, un amincissement important de la sclérotique pouvant entraîner une perforation. Ainsi, un contrôle agressif de la maladie intestinale sous-jacente est important pour réduire la récurrence de la sclérite.

Cinquante pour cent des patients atteints de sclérite ont une maladie systémique sous-jacente et un bilan est indiqué à moins qu’il y ait une maladie sous-jacente connue comme une MICI . Les entités courantes à l’origine de la sclérite sont les maladies du tissu conjonctif comme la polyarthrite rhumatoïde, la granulomatose avec polyangiite (anciennement granulomatose de Wegener), le lupus érythémateux disséminé, l’arthrite réactive et, bien sûr, les MICI. La sclérite peut également être associée à l’herpès zoster ophtalmique, à la syphilis, à l’état post-opératoire oculaire et à la goutte. Plus rarement, la sclérite peut être associée à des infections comme la tuberculose. En revanche, l’épisclérite tend à être idiopathique mais peut être associée au virus de l’herpès zoster, à des troubles vasculaires du collagène, à l’atopie ou à d’autres maladies systémiques.

Différencier la sclérite de l’épisclérite peut parfois être difficile. Généralement, la sclérite survient chez des patients plus âgés, présente une douleur plus profonde et plus sévère, et peut avoir une teinte bleutée caractéristique. Les vaisseaux scléraux, épiscléraux et conjonctivaux sont tous injectés. Les vaisseaux scléraux ne blanchissent pas à l’application de phényléphrine topique. La sclérite peut également toucher la cornée adjacente. En revanche, l’épisclérite survient généralement dans un groupe d’âge plus jeune et est moins douloureuse, et la teinte normale de l’œil est préservée sous les vaisseaux injectés. Les seuls vaisseaux qui sont injectés dans l’épisclérite sont ceux de la conjonctive et de l’épisclère sous-jacente. Ces vaisseaux peuvent être déplacés à l’aide d’un applicateur à pointe de coton alors que les vaisseaux scléraux sont fixés au globe. L’engorgement vasculaire épiscléral tend à montrer une nette amélioration avec l’application de phényléphrine.

5. Uvéite antérieure

Le terme uvéite décrit un groupe hétérogène de maladies caractérisées par une inflammation des structures intraoculaires. Elle est typiquement regroupée en uvéite antérieure (iritis et iridocyclite), uvéite intermédiaire qui affecte le vitré, et uvéite postérieure qui affecte la rétine. Si l’inflammation touche l’ensemble de l’œil, on parle de panuvéite. Les patients présentent généralement des yeux rouges qui peuvent avoir une concentration caractéristique d’injection conjonctivale autour du limbe, appelée « flush périlimbal ». L’une des caractéristiques cliniques de l’uvéite est la sensibilité à la lumière, qui est souvent la plainte principale. Les patients peuvent également avoir une vision floue ou des maux de tête.

Bien que les MICI puissent se manifester par une panuvéite ou une postérieure, la présentation typique est une uvéite antérieure aiguë, typiquement la forme non granulomateuse . L’iritis, utilisée ici de manière interchangeable avec l’uvéite antérieure, n’est généralement pas en corrélation avec une maladie intestinale active. Elle peut survenir pendant des périodes quiescentes ou actives d’inflammation intestinale et peut précéder le diagnostic de MII. Elle est souvent associée à des manifestations cutanées d’érythème noueux et d’arthralgie. Il existe une association bien établie entre la MC, la sacroiliite et l’iritis aiguë. Ces patients ont tendance à être HLA-B27 positifs. Le traitement consiste initialement en des stéroïdes topiques ou sous-ténoniens et des cycloplégiques. Dans les cas graves ou réfractaires, des stéroïdes systémiques ou un immunosuppresseur comme l’azathioprine sont nécessaires.

6. Manifestations oculaires rares des MICI

Bien que l’atteinte oculaire des MICI ait tendance à toucher l’œil antérieur, une myriade de manifestations postérieures et orbitaires rares ont été rapportées. Celles-ci comprennent la rétinite et l’uvéite intermédiaire (uvéite impliquant la rétine et le vitré, respectivement), le syndrome inflammatoire orbitaire (inflammation non spécifique des muscles, des glandes et du tissu conjonctif qui entourent l’œil), les occlusions de l’artère rétinienne centrale et des branches, les occlusions de la veine rétinienne centrale, la névrite optique (inflammation et gonflement du nerf crânien II) et la vascularite rétinienne . Ces entités, en particulier les occlusions vasculaires, la névrite optique et la vasculite rétinienne, peuvent être dévastatrices si elles ne sont pas immédiatement reconnues et traitées.

7. Traitement

Les corticostéroïdes sont le traitement de première intention pour la plupart des complications oculaires des MICI qui ne répondent pas au traitement d’une poussée de MICI ou qui surviennent indépendamment de l’état général de la maladie. En règle générale, les stéroïdes topiques ou sous-ténoniens sont employés dans l’uvéite antérieure et la sclérite. S’ils sont réfractaires au traitement topique, les corticostéroïdes systémiques doivent être envisagés en cas d’inflammation oculaire grave. Les AINS systémiques peuvent également être envisagés. Cependant, comme mentionné précédemment, les AINS peuvent provoquer une poussée de MICI et doivent être utilisés en collaboration avec le gastroentérologue du patient. Si ces mesures échouent, des agents immunosuppresseurs cytotoxiques tels que l’azathioprine peuvent être envisagés. Ces agents peuvent être particulièrement efficaces chez les patients qui sont HLA-B27 positifs.

Une alternative aux agents immunosuppresseurs comprend des produits biologiques comme l’infliximab, un anticorps monoclonal contre le facteur de nécrose tumorale alpha, et l’adalimumab. Ce dernier a été approuvé par la Food and Drug Administration américaine pour le traitement de la MC et s’est révélé efficace dans les cas réfractaires d’épisclérite, de sclérite et d’uvéite. Les produits biologiques pour le traitement de l’uvéite ont été de plus en plus étudiés au cours de la dernière décennie pour les MII, les spondyloarthropathies séronégatives et l’arthrite juvénile idiopathique, avec de bons résultats. Bien qu’il ait été étudié, l’étanercept n’a pas encore démontré son efficacité dans ces pathologies. La plupart des rapports sur les thérapies biologiques dans l’uvéite ont été des essais non contrôlés ou des études rétrospectives et ont porté sur des cas d’uvéite réfractaire à l’immunosuppression. En raison du manque de preuves jusqu’à présent, les agents biologiques sont réservés à ces cas réfractaires ou s’ils surviennent chez des patients présentant d’autres symptômes systémiques qui seraient normalement traités par des agents biologiques.

Spécifiquement pour les MICI, l’infliximab est actuellement le seul agent biologique approuvé ; cependant, de nombreux agents sont étudiés et sont prometteurs. Dans la muqueuse intestinale normale, l’inflammation est régulée par un équilibre entre les cytokines pro-inflammatoires, TNF alpha, interféron gamma, IL-1, IL-6 et IL-12, et les cytokines anti-inflammatoires, IL-4, IL-10 et IL-11. Par conséquent, chacune de ces cytokines est une cible potentielle pour la thérapie. Des recherches sont actuellement en cours pour cibler le TNF, l’adhésion des leucocytes, la polarisation des cellules T-helper, l’activation des cellules T et le facteur nucléaire. Les agents biologiques anti-TNF en cours d’examen pour la maladie de Crohn comprennent le CDP 571, le certolizumab pegol, l’étanercept, l’onercept et l’adalimumab . Bien que la plupart des études se concentrent sur le contrôle de l’inflammation intestinale, quelques études montrent de bons résultats avec l’infliximab pour l’atteinte oculaire. D’autres études permettront probablement d’élucider des améliorations similaires des manifestations oculaires et autres manifestations non intestinales avec d’autres agents.

Plusieurs des traitements des MICI et d’autres maladies inflammatoires systémiques provoquent secondairement une pathologie oculaire. Le coupable le plus fréquent est le traitement par stéroïdes. Les corticostéroïdes systémiques et topiques entraînent des cataractes, en particulier des cataractes sous-capsulaires postérieures. Les cataractes entraînent une perte progressive de la vision qui peut généralement être corrigée par une chirurgie de la cataracte. Cependant, les cataractes chez les enfants de moins de sept ans peuvent entraîner une perte de vision irréversible. En outre, les enfants se plaignent rarement d’une perte de vision, même dans les cas graves, et doivent donc être suivis de très près par un ophtalmologiste s’ils sont traités par des stéroïdes. Les stéroïdes provoquent également un glaucome chez une proportion importante de patients, ce qui entraîne une perte de vision irréversible. Le glaucome, qui ne présente souvent aucun symptôme jusqu’à son stade final, est une cause fréquente de cécité. Par conséquent, les patients de tous âges doivent subir des examens réguliers de dépistage du glaucome s’ils prennent des stéroïdes systémiques. Les agents anticholinergiques utilisés pour les crampes abdominales associées aux MII peuvent provoquer des troubles de la pupille et de l’accommodation (réflexe de vision de près) qui peuvent être gênants pour les patients mais ne causent aucun dommage permanent. Ces agents provoquent rarement un glaucome à angle fermé chez les personnes sensibles. On a rarement signalé que la cyclosporine, utilisée dans la maladie de Crohn, pouvait causer une neuropathie optique, une ophtalmoplégie et un nystagmus. Le méthotrexate s’accumule dans les larmes et peut provoquer une inflammation conjonctivale .

8. Conclusion

La MIB, bien que ciblant principalement le tractus intestinal, est une maladie systémique chronique. La physiopathologie sous-jacente conduisant aux manifestations oculaires des MICI n’est pas encore bien comprise. L’atteinte ophtalmique, telle que l’uvéite, est particulièrement importante car elle peut rarement précéder les autres symptômes de la maladie. Il est donc important d’interroger les patients présentant une uvéite antérieure aiguë sur la fièvre, les douleurs abdominales, la diarrhée sanglante, l’anémie et la perte de poids. Si le diagnostic de MICI peut être posé avant que l’atteinte gastro-intestinale ne devienne sévère, de nombreuses conséquences à long terme de la maladie peuvent être évitées ou retardées. L’atteinte oculaire ne coïncide pas toujours avec une poussée intestinale active. Cependant, lorsque c’est le cas, comme c’est le cas pour l’épisclérite, elle peut être utilisée comme un indicateur de l’activité de la maladie, indiquant la nécessité d’une prise en charge plus agressive. Le traitement des manifestations oculaires va du contrôle de l’inflammation intestinale sous-jacente aux stéroïdes topiques, aux AINS systémiques, aux stéroïdes systémiques et aux agents immunosuppresseurs et biologiques. Dans les cas réfractaires ou graves, le traitement par anticorps monoclonaux s’est révélé prometteur. Dans les cas graves associés à une inflammation intestinale active, une résection chirurgicale du côlon peut être nécessaire pour calmer l’inflammation oculaire. Une approche interdisciplinaire impliquant l’ophtalmologiste, l’interniste et le gastroentérologue sert au mieux ces patients.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.