Centre d’apprentissage de l’ADN Une division du CSHL

Le terme dépression décrit un groupe de conditions caractérisées par des périodes significatives et soutenues de mauvaise humeur, associées à un syndrome, ou groupe, de caractéristiques et de symptômes d’accompagnement. Bien que les écrivains aient décrit des épisodes de dépression depuis l’antiquité, ce n’est que récemment que nous avons reconnu que les troubles dépressifs sont parmi les conditions médicales les plus courantes et les plus invalidantes dans le monde. Environ 5 à 7 % de la population adulte des États-Unis souffrira d’une forme de dépression au cours d’une année, et le risque à vie peut dépasser 15 %.Les dépressions se situent en dehors des limites des fluctuations normales de l’humeur ; ce ne sont pas simplement des périodes de tristesse extrême. Le parallèle le plus proche de la dépression dans la vie quotidienne est le chagrin ressenti après la mort d’un être cher. Outre l’humeur « bleue » ou mélancolique, un épisode dépressif se définit par des perturbations d’au moins quatre autres processus psychologiques et physiques, tels que l’appétit, le sommeil, l’énergie, la concentration, l’intérêt et la capacité à éprouver du plaisir. Certaines formes de dépression sont si graves que la personne peut devenir complètement incapable, avoir des hallucinations (par exemple, « entendre des voix ») ou développer des délires (croyances inébranlables mais absolument fausses, comme la conviction qu’elle a un cancer ou qu’elle est punie par Dieu pour ses péchés passés). Les personnes souffrant de dépressions aussi graves ont clairement l’air mal en point : elles peuvent être lentes à agir et à penser, ou agitées, faire nerveusement les cent pas et se gratter la peau ou les ongles. Leur posture est souvent affaissée et leur visage est marqué par une bouche tournée vers le bas, un regard baissé et des sourcils froncés. D’autre part, des formes plus légères de dépression peuvent entraîner des changements si subtils dans l’apparence et le comportement que les proches ou l’employeur d’une personne souffrante peuvent ne pas être sûrs que quelque chose ne va pas. Malgré tout, ces formes légères de dépression peuvent avoir des répercussions sur les performances professionnelles, la vie familiale et le bien-être général. Au lieu de cela, elles peuvent se plaindre d’un « épuisement » ou d’un stress, se sentir perpétuellement fatiguées ou perdre inexplicablement leur enthousiasme. Cette « dépression masquée » n’est souvent pas traitée, ou la personne ne reçoit un traitement que pour un symptôme, comme l’insomnie ou de vagues douleurs (mal de dos, douleurs chroniques), plutôt que pour le trouble dans son ensemble. Le pessimisme est une caractéristique de la dépression ; il peut rendre les gens indécis, irritables ou moins confiants dans leurs capacités. La personne déprimée peut sembler préoccupée par ses échecs passés, ses peines de cœur ou ses griefs. La sous-performance et l’absentéisme ont un effet négatif sur le lieu de travail. La performance dans les rôles sociaux en tant que parent, conjoint et ami est également affectée. Les tâches ménagères ne sont pas effectuées, les passe-temps et les activités sociales autrefois agréables diminuent, et même l’attention portée à la toilette peut diminuer. Des enquêtes récentes ont montré que la dépression a un effet sur la qualité de la vie quotidienne comparable à celui des maladies cardiaques et supérieur à celui de la plupart des autres maladies courantes.Les pensées de mort sont courantes dans la dépression, et la plupart des personnes déprimées ont au moins des pensées passives de suicide, c’est-à-dire qu’elles y pensent sans passer à l’acte. Au cours de leur vie, plus de 20 % des personnes déprimées feront une tentative de suicide, par exemple en se coupant les veines ou en prenant une surdose de médicaments, et environ 6 % mourront finalement par suicide. En fait, environ trois quarts des personnes qui se suicident souffrent d’un trouble dépressif. Les dépressions aggravent également l’issue de maladies courantes telles que le diabète, les accidents vasculaires cérébraux (ischémiques, hémorragiques) et les maladies cardiaques. Au-delà du risque accru de décès précoce, la dépression coûte à la société américaine des dizaines de milliards de dollars en raison de l’absentéisme au travail et des périodes d’invalidité prolongées.Les formes de dépressionIl existe deux formes générales de trouble dépressif, ainsi qu’un certain nombre de sous-formes et d’affections connexes. La forme la plus courante, appelée trouble dépressif majeur, est diagnostiquée lorsque la perturbation de l’humeur et le profil des symptômes ont persisté presque tous les jours pendant au moins deux semaines. Habituellement, un épisode dépressif se caractérise par une insomnie et une diminution de l’appétit. Nous utilisons le terme de dépression atypique lorsqu’une personne dort trop ou présente un appétit accru.Parfois, la mauvaise humeur d’une personne semble être liée à un revers ou une adversité récente. Si la perturbation de l’humeur ou les symptômes d’une telle personne sont légers, fluctuants ou de courte durée, nous pourrions appeler cet épisode un trouble de l’adaptation avec humeur dépressive. Cependant, une fois que l’humeur ou le comportement de la personne a été modifié pendant suffisamment longtemps pour répondre à la définition du trouble dépressif majeur, c’est le diagnostic, peu importe ce qui s’est passé dans sa vie.Environ 75 % des troubles dépressifs majeurs sont récurrents, ce qui signifie que la personne souffrira de deux épisodes ou plus au cours de sa vie. Le nombre moyen d’épisodes, selon les études, se situe entre quatre et huit. Ils peuvent être très espacés ou, dans ce que l’on appelle un schéma saisonnier, ils peuvent se produire à la même période chaque année, presque comme une horloge. 10 % au moins des personnes souffrant de dépression connaissent également des épisodes de manie, un état anormal d’exaltation et d’excitation comportementale. Dans ce cas, la personne souffre probablement d’un trouble bipolaire. Il est difficile de faire la différence entre les épisodes dépressifs associés au trouble bipolaire et le trouble dépressif majeur. La clé du diagnostic est donc la reconnaissance des épisodes maniaques (ou plus légers, hypomaniaques) antérieurs. Les épisodes dépressifs bipolaires ont également tendance à durer plus longtemps, sont plus susceptibles de présenter des caractéristiques psychotiques et comportent un plus grand risque de suicide.La deuxième forme fondamentale de dépression est appelée dysthymie ou trouble dysthymique, qui représente un trouble de plus longue durée mais symptomatiquement plus léger. La dysthymie, qui représente environ un quart des troubles dépressifs, est définie par une perturbation continue de l’humeur pendant au moins deux ans, accompagnée d’au moins deux symptômes associés. Bien qu’elle comporte moins de symptômes, la dysthymie entraîne une dégradation de la qualité de vie aussi importante que le trouble dépressif majeur. Des études à long terme suggèrent que, sans traitement, l’épisode moyen de dysthymie peut durer dix ans ou plus. Débutant fréquemment dans l’enfance ou l’adolescence, la dysthymie peut colorer le développement de la personnalité d’une personne et affecter négativement son développement professionnel et interpersonnel pendant des décennies. De plus, les personnes atteintes de dysthymie courent un grand risque de développer des épisodes superposés de dépression majeure plus sévère (également appelée double dépression).Facteurs et causesLa dépression est généralement associée à un certain nombre d’autres troubles psychiatriques, notamment l’alcoolisme, la dépendance à la nicotine et d’autres formes d’addiction, divers troubles anxieux et des troubles de la personnalité. Les personnes atteintes de schizophrénie connaissent souvent d’importantes périodes de dépression et de pensées suicidaires. La dépression accompagne aussi fréquemment les premiers stades de la maladie d’Alzheimer. De nombreuses conditions médicales (comme l’hypothyroïdie) et de nombreux médicaments (y compris les pilules contraceptives) peuvent provoquer des syndromes dépressifs. Ces complexités cliniques soulignent l’importance de recevoir une évaluation diagnostique minutieuse avant qu’une personne ne présume que son problème est un trouble dépressif majeur.Notre compréhension des causes de la dépression a évolué au cours des siècles. Au niveau le plus général, nous considérons aujourd’hui la dépression comme un état de perturbation des réponses du cerveau aux signaux internes et externes de stress. Là encore, nous pouvons établir un lien entre cette perspective et notre vision du deuil, ainsi qu’avec la condition expérimentale connue sous le nom d’impuissance apprise (un état d' »épuisement » comportemental et neurochimique observé chez les animaux après une exposition à un stress chronique ou récurrent inéluctable). Des études portant sur d’importantes substances neurochimiques, telles que la noradrénaline, la sérotonine et l’hormone de libération de la corticotrophine, révèlent une perturbation du fonctionnement du cerveau en cas de dépression, ainsi que des modifications de l’activité des ondes cérébrales pendant le sommeil. Plus récemment, des études utilisant des techniques d’imagerie cérébrale ont permis d’observer des modifications du débit sanguin et du métabolisme cérébraux.Le risque de dépression est accru par des facteurs génétiques. Les enfants d’un père ou d’une mère dépressifs auront au moins deux fois plus de risque de dépression au cours de leur vie, même s’ils sont élevés dans un autre foyer. Mais l’hérédité n’est pas toujours un facteur déterminant : le jumeau identique d’une personne dépressive ne présente qu’un risque de 60 à 70 % au cours de sa vie. Parmi les autres facteurs, citons les antécédents de maltraitance ou de traumatisme au début de la vie, l’alcoolisme ou la toxicomanie et (comme nous l’avons déjà indiqué) de nombreuses maladies chroniques et certains médicaments. Les personnes souffrant d’autres troubles psychiatriques, en particulier de troubles anxieux, sont également plus exposées à des épisodes de dépression. Les femmes sont plus exposées que les hommes au trouble dépressif majeur et à la dysthymie. Le plus souvent, le premier épisode dépressif de la vie suit une perte importante, comme un rejet amoureux ou un échec au travail ou à l’école. Le plus souvent, le premier épisode dépressif de la vie fait suite à une perte importante, comme un rejet amoureux ou un échec professionnel ou scolaire. À l’inverse, le fait d’avoir des proches qui critiquent sévèrement peut avoir l’effet inverse. Des facteurs psychologiques tels que des attitudes négatives et la tendance à s’inquiéter ou à se sentir trop responsable peuvent également amplifier l’impact du stress. Les facteurs de risque psychologiques et sociaux peuvent devenir des facteurs de causalité moins importants dans les épisodes dépressifs plus graves, récurrents ou psychotiques, mais la dépression est rarement une maladie strictement médicale. Ces changements peuvent inclure une réduction de l’activité des systèmes cérébraux impliquant les neurones à sérotonine, une mauvaise régulation des systèmes cérébraux impliquant les neurones à norépinéphrine et une augmentation des quantités de cortisol et d’autres hormones liées au stress. Il est probable que d’autres substances chimiques du cerveau comme la dopamine, l’acétylcholine et plusieurs neurokinines soient également impliquées. L’équilibre entre ces systèmes chimiques contribue à contrôler les processus biologiques de base comme le sommeil, l’appétit, l’énergie et la libido. Une faible activité de la sérotonine dans le cerveau, en particulier, a été associée à un risque accru de suicide et à des tentatives de suicide plus violentes ou impulsives. Il a été démontré qu’un stress prolongé (et, chez divers animaux, une perte de rang social) abaisse les niveaux de sérotonine dans le cerveau. Il semble également que la fonction sérotoninergique de certaines personnes soit naturellement réduite, peut-être par héritage. Les modifications des schémas électriques des ondes cérébrales pendant le sommeil sont liées à la dépression depuis près de 40 ans. Ces modifications comprennent une réduction du sommeil profond, une augmentation de l’éveil et une augmentation du sommeil à mouvements oculaires rapides (rêve), surtout en début de nuit. D’autres changements dans la biologie du sommeil pendant la dépression comprennent une température corporelle relativement élevée, des niveaux de cortisol nocturnes plus élevés et une libération atténuée de l’hormone de croissance.La dépression grave a également été associée à des modifications du flux sanguin cérébral et du taux de métabolisme du glucose dans le cerveau. La dépression sévère a également été associée à des modifications du flux sanguin cérébral et du taux de métabolisme du glucose dans le cerveau. Le flux sanguin vers les zones corticales supérieures peut être diminué (en particulier dans le cortex préfrontal), alors que nous constatons une augmentation du flux sanguin et du métabolisme dans les structures cérébrales centrales qui traitent les réponses émotionnelles et comportementales plus basiques.Il est prouvé que les traumatismes subis tôt dans la vie peuvent avoir des effets persistants et profonds sur les systèmes de réponse au stress du cerveau. De plus, les perturbations des schémas d’ondes cérébrales du sommeil et de la sécrétion d’hormones de stress ont tendance à s’accentuer lorsque les personnes ont de multiples épisodes de dépression. Les dépressions sévères, récurrentes et psychotiques peuvent même entraîner une réduction du volume du tissu cérébral dans certaines régions.Traitement de la dépressionLes épisodes de dépression majeure peuvent durer de quelques semaines à plusieurs années. Sans traitement, la plupart des dépressions non compliquées disparaissent spontanément en un an. Pour la majorité des personnes, les avantages d’un traitement efficace sont donc une réduction de la durée de la maladie et une diminution de la souffrance. En raison de la forte probabilité d’épisodes récurrents ultérieurs et de l’imprévisibilité du comportement suicidaire, ainsi que des dommages cumulatifs apparents de la dépression sur le fonctionnement social et cérébral, les avantages à long terme d’un traitement rapide et rigoureux sont considérables. L’un des défis de la dépression, cependant, est qu’elle diminue la volonté d’une personne de changer les choses pour le mieux, et souvent les membres de la famille et les amis doivent pousser une personne déprimée à trouver de l’aide.Le traitement de choix pour la dépression dépend de plusieurs facteurs. Lorsqu’une personne n’a pas d’antécédents de manie et pas de symptômes psychotiques, les options initiales comprennent généralement le conseil ou la psychothérapie et diverses formes de médicaments antidépresseurs. Les formes bipolaires et psychotiques de dépression ne doivent pas être traitées uniquement par la psychothérapie. Les dépressions bipolaires nécessitent généralement un traitement par un stabilisateur d’humeur (c’est-à-dire le lithium ou le valproate), seul ou en association avec un traitement antidépresseur. Les dépressions psychotiques justifient généralement un traitement associant des antidépresseurs et des antipsychotiques. Toutes les formes modernes de psychothérapie de la dépression visent à aider la personne à clarifier et à résoudre les problèmes stressants, si possible, à apprendre à mieux gérer les symptômes de la dépression et à s’impliquer davantage dans des activités saines et non dépressives. Les modes de thérapie diffèrent par l’accent qu’ils mettent sur les aspects interpersonnels, cognitifs ou comportementaux de la dépression, mais tous visent à aider les personnes à se sentir mieux après quelques mois de séances régulières. Alors que la thérapie cognitive peut mettre l’accent sur la diminution des pensées dysfonctionnelles ou du traitement déformé de l’information, la thérapie interpersonnelle peut chercher à améliorer l’adaptation sociale en traitant les conflits interpersonnels ou les traditions de rôles sociaux. La thérapie est généralement dispensée sous forme de séances hebdomadaires individuelles, mais des formulaires pour les couples et les groupes sont également disponibles. La plupart des études menées auprès de patients externes souffrant de troubles dépressifs majeurs ont montré que les nouvelles psychothérapies sont aussi efficaces que les antidépresseurs classiques, bien que les effets de la psychothérapie soient parfois plus lents. Si la psychothérapie n’a pas entraîné d’amélioration significative au bout de trois à quatre mois, d’autres traitements doivent être envisagés.Les antidépresseurs sont le traitement de choix pour les dépressions plus graves ou lorsque la psychothérapie n’a pas été utile. Les antidépresseurs sont prescrits à la fois par les psychiatres et les médecins de premier recours. Il existe de nombreux types d’antidépresseurs, dont les effets, la sécurité en cas de surdosage et le coût varient. Ces médicaments semblent contribuer à rétablir ou à rééquilibrer la façon dont les systèmes cérébraux impliquant les cellules de sérotonine ou de norépinéphrine transmettent leurs signaux. Cet effet peut à son tour provoquer des changements dans les gènes impliqués dans la régulation des réponses au stress et d’autres fonctions vitales.Les antidépresseurs ne remontent pas le moral des gens de façon spectaculaire ou rapide. Ils agissent plutôt plus lentement, généralement sur quatre à huit semaines, même si une certaine amélioration symptomatique est souvent constatée dans les sept à dix jours. Lorsqu’un antidépresseur est efficace, une personne doit généralement le prendre pendant au moins six à neuf mois pour se protéger des rechutes. Il est souvent recommandé aux personnes qui ont souffert d’épisodes répétés de dépression de rester sous antidépresseurs indéfiniment. Les principales classes d’antidépresseurs sont si différentes les unes des autres que l’échec d’un type ne signifie pas qu’un autre type ne sera pas efficace. Les médicaments sont regroupés en plusieurs catégories : * Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) : fluoxétine (Prozac), sertraline (Zoloft), paroxétine (Paxil), citalopram (Celexa) et escitalopram (Lexapro). Ce sont les antidépresseurs les plus largement prescrits aujourd’hui. Comme leur nom l’indique, les ISRS ont un effet beaucoup plus marqué sur la sérotonine que sur la norépinéphrine et d’autres substances chimiques du cerveau. * Antidépresseurs plus récents : venlafaxine XR (Effexor), bupropion (Wellbutrin), néfazodone (Serzone) et mirtazapine (Remeron). À l’exception de l’Effexor, ces médicaments n’ont pas d’effets marqués sur le recaptage de la sérotonine. * Les antidépresseurs tricycliques (TCA) : amitriptyline, imipramine, doxépine et nortriptyline, entre autres. Par rapport aux médicaments plus récents, les TCA ont tendance à avoir plus d’effets secondaires et sont plus dangereux en cas de surdosage. Néanmoins, ils peuvent encore être efficaces si d’autres médicaments ont échoué. * Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) : phénelzine (Nardil), tranylcypromine (Parnate). Les IMAO présentent les mêmes inconvénients comparatifs et le même potentiel que les TCA. Ils nécessitent de suivre un régime pauvre en tyramine, un acide aminé (certains fromages contiennent cet acide aminé), afin d’éviter des réactions soudaines d’hypertension artérielle.Les antidépresseurs et la psychothérapie sont couramment utilisés ensemble. Pour les personnes souffrant de formes de dépression plus sévères, chroniques ou récurrentes, cette association peut améliorer les chances de réponse ou de disparition complète du problème.Les taux de réponse pour des formes particulières de psychothérapie ou de médicaments antidépresseurs sont généralement de 50 à 60 % en 6 à 12 semaines. Environ huit personnes sur dix qui commencent un traitement contre la dépression répondront au premier, au deuxième, au troisième ou au quatrième traitement s’il est appliqué dans l’ordre. Pour les personnes dont l’état ne s’est toujours pas amélioré après plusieurs traitements de psychothérapie ou de médication, des taux de réponse de 50 à 60 % sont encore possibles avec la thérapie électroconvulsive.Les nouvelles alternatives de traitement comprennent le millepertuis, l’acupuncture et la « photothérapie » avec des lumières blanches vives. Il existe des preuves assez solides que la forme hivernale de la dépression saisonnière répond à la photothérapie à peu près aussi bien qu’aux traitements conventionnels, mais le traitement peut prendre beaucoup de temps : jusqu’à deux heures par jour devant une boîte lumineuse de 10 000 lux. Le millepertuis est un remède en vente libre relativement peu coûteux (environ 15 $ par mois) et généralement bien toléré, assez populaire en Allemagne. Cependant, malgré certaines preuves d’efficacité, son intérêt par rapport aux traitements plus récents n’a pas été démontré. Le fait de le prendre sans la surveillance d’un médecin pose quelques problèmes, comme le risque d’interactions médicamenteuses. Par exemple, le millepertuis accélère le métabolisme de certains médicaments, y compris les pilules contraceptives et certains des médicaments antiviraux utilisés pour traiter le sida, ce qui peut diminuer leur efficacité. L’intérêt pour le potentiel de l’acupuncture dans le traitement de la dépression n’est apparu que récemment en Occident. Il est trop tôt pour déterminer si elle est aussi efficace que d’autres traitements. Avec tout ce que l’on sait maintenant sur la dépression, plus de la moitié des personnes qui en souffrent seront soulagées par un traitement médical. La recherche en cours vise à produire à la fois de meilleurs traitements et de meilleures façons d’associer les personnes à des traitements particuliers pour obtenir des réponses plus rapides et plus durables.