Cancer du poumon se présentant comme une acrométastase au doigt : A Case Report

Abstract

Le cancer du poumon est la cause la plus fréquente de maladie acrométastatique aux doigts. Nous décrivons ici un cas de cancer du poumon occulte se présentant sous la forme d’une douleur et d’un gonflement incessants des doigts dus à une fracture métastatique de la phalange. La prise en charge du patient a été essentiellement palliative et il est décédé peu après la découverte de la tumeur primaire. La maladie acrométastatique numérique devient rarement symptomatique avant que le cancer du poumon primaire ne soit diagnostiqué et, comme observé dans ce cas, elle est assortie d’un très mauvais pronostic. Les cliniciens doivent être conscients de la forte association entre les acrométastases digitales et le carcinome bronchogénique et être vigilants dans le dépistage des patients à haut risque présentant des symptômes de doigts importuns.

1. Introduction

Les os du doigt abritent rarement une maladie métastatique, mais quand c’est le cas, c’est une découverte clinique révélatrice. La plupart des métastases osseuses, y compris les acrométastases non digitales, proviennent d’un large éventail de tumeurs primaires (par exemple, prostate, poumon, rein, sein, gastro-intestinal). En revanche, l’étiologie des acrométastases digitales est presque exclusivement le carcinome bronchogénique. Heureusement, le cancer du poumon acrométastatique digital est rare et représente environ un cancer du poumon sur 500 avec métastases osseuses. Il est assorti d’un pronostic sombre, avec une survie moyenne de trois à six mois après la présentation .

Nous décrivons ici un cas de cancer du poumon occulte se présentant comme une maladie métastatique au doigt.

2. Présentation du cas

Un homme américain d’origine guamanaise de 53 ans, avec sept paquets-années de tabagisme, une exposition à l’amiante dans l’enfance et des antécédents familiaux de cancer du poumon, souffrait d’une extrémité du troisième doigt gauche gonflée, érythémateuse et douloureuse. Il a d’abord attribué l’enflure à une écharde enfouie, qu’il a rapidement délogée à l’aide de compresses chaudes et d’une pince à épiler. Cependant, le gonflement a persisté et l’érythème s’est aggravé (voir figure 1). Après deux mois de douleur ininterrompue au doigt, il a développé une douleur à la hanche droite suite à une chute d’une échelle. Son médecin traitant a attribué la douleur au doigt et à la hanche à un traumatisme, a prescrit de l’étodolac et a demandé une radiographie de la hanche, qui était sans particularité.

Figure 1

Une extrémité du troisième doigt gauche gonflée et douloureuse.

Deux semaines plus tard, le patient s’est présenté aux urgences avec une douleur thoracique d’apparition soudaine, exacerbée par une respiration profonde. Il était tachypnéique, tachycarde et légèrement hypoxique. La tomodensitométrie a révélé une masse pulmonaire du lobe supérieur droit et une adénopathie hilaire droite. Un carcinome adénosquameux peu différencié, caractérisé par une positivité à la mucine, à la CK7, à la TTF1, à la P63 et à la CK5/6, a été observé à l’examen pathologique pulmonaire.

Le patient a reçu de fortes doses de narcotiques par voie intraveineuse mais a néanmoins signalé une douleur persistante aux doigts. L’orthopédie a été consultée. Deux vues radiographiques de la main gauche ont montré une lésion lytique très agressive impliquant la phalange distale avec des marges perméables et une légère réaction périostée immature. Il y avait un gonflement ou une masse significative des tissus mous associés, ainsi qu’une fracture pathologique peu déplacée dans la partie médiane de la phalange. De plus, il y avait de minuscules fragments osseux ou calcifiés adjacents, peut-être des fragments osseux déplacés ou une calcification dystrophique des tissus mous (voir Figure 2). Dans l’ensemble, les résultats radiographiques n’indiquaient pas de blessure traumatique, mais plutôt un processus destructeur et infiltrant, comme une métastase lytique. Le patient a refusé la biopsie, a choisi des mesures de confort uniquement et est décédé un mois plus tard.

Figure 2

Fracture pathologique de la phalange distale.

3. Discussion

Les acrométastases sont rapportées peu fréquemment, avec seulement une métastase osseuse sur 1000 voyageant vers la main . Les tumeurs primaires les plus impliquées, par ordre de prévalence, sont le poumon, le rein, le sein et le système gastro-intestinal . Les hommes sont plus susceptibles d’être affectés que les femmes, avec des lésions phalangiennes solitaires couramment observées .

On pense que les cellules tumorales migrent vers les os de la main par voie sanguine et non lymphatique . Bien que la large propagation hématogène de nombreuses tumeurs d’organes viscéraux soit souvent limitée par les lits capillaires hépatiques et pulmonaires, les cellules malignes du poumon ont un accès sans entrave au système artériel distal. Cela peut expliquer pourquoi la source la plus fréquente de la maladie acrométastatique est le carcinome bronchogentaique.

Si le cancer du poumon acrométastatique est rare, le cancer du poumon occulte présentant des métastases au doigt est encore plus exceptionnel. Bien que de bonnes données épidémiologiques pour le cancer du poumon ne soient pas disponibles, une petite étude a trouvé qu’environ 10% des acrométastases devenaient symptomatiques avant que la tumeur primaire ne soit identifiée .

La présentation des lésions acrométastatiques digitales varie. Le doigt affecté peut sembler infecté, avec une sensibilité, un érythème, une chaleur et un gonflement . En outre, la peau sus-jacente peut suinter, saigner ou s’ulcérer. Les phalanges terminales de la main dominante sont le plus souvent touchées .

Important, les métastases bronchogènes aux os sont généralement de nature lytique . Bien que le cas actuel n’ait pas eu de lésion acrométastatique prouvée par biopsie, les considérations différentielles radiographiques étaient étroites et soutenaient une métastase lytique agressive à l’os chez un patient avec un cancer du poumon connu. Néanmoins, un autre processus, comme une ostéomyélite aiguë ou un néoplasme primaire, ne pouvait être exclu sans biopsie.

Comme dans ce cas, les patients peuvent rapporter une histoire de traumatisme au doigt affecté. Il est intéressant de noter que certains auteurs soutiennent qu’une histoire de traumatisme est causale, et non coïncidente, en introduisant des cellules malignes dans l’os par l’augmentation du flux sanguin et la libération de facteurs chimiotactiques locaux . Ces facteurs, dont les prostaglandines, favorisent la migration et l’adhésion des cellules à l’os, et peuvent créer un conduit pour la maladie métastatique.

Compte tenu du pronostic sombre du cancer du poumon acrométastatique digital, le traitement est largement palliatif. L’amputation et la chimiothérapie ont été utilisées, mais la littérature récente suggère que la radiothérapie localisée peut soulager avec succès la douleur et redonner une fonction au doigt affecté . Il pourrait également y avoir un rôle ciblé pour les pharmacothérapies de remodelage osseux, telles que les bisphosphonates ou le dénosumab, qui ont démontré leur utilité dans le traitement d’autres métastases osseuses .

Comme ce cas l’illustre, les cliniciens doivent être attentifs au dépistage des patients à risque de cancer du poumon avec des symptômes digitaux persistants.