Bilome sous-capsulaire hépatique : Une complication rare de la cholécystectomie laparoscopique
Abstract
Le développement d’une collection biliaire intra-abdominale (bilome) est une complication peu fréquente de la cholécystectomie laparoscopique (LC). Ces bilomes se développent dans l’espace sous-hépatique le plus souvent à la suite d’une lésion iatrogène des canaux extra-hépatiques. Nous présentons un cas de bilome hépatique subcapsulaire après une cholécystectomie par voie cœlioscopique et nous discutons de son étiologie et de sa prise en charge. Le diagnostic précoce est crucial et le drainage percutané sous guidage tomodensitométrique doit être employé pour résoudre cette complication.
1. Introduction
La cholécystectomie laparoscopique (LC) est le traitement de choix pour la gestion des calculs biliaires symptomatiques . La première procédure a été réalisée en 1987 par Mouret. Depuis lors, diverses complications ont été signalées. Une recherche documentaire PubMed/Medline utilisant le terme de maille « bilome sous-capsulaire hépatique » n’a donné que 14 articles. De tels bilomes sont donc des complications rares de la CL. Nous décrivons le cas d’un homme de 65 ans qui a développé un bilome sous-capsulaire hépatique suite à une CL.
2. Rapport de cas
Un homme de 65 ans a été admis pour une CL élective. Il avait des antécédents de douleurs dans le quadrant supérieur droit et d’intolérance aux aliments gras. Un examen échographique de l’abdomen a révélé un seul calcul biliaire dans la vésicule biliaire qui mesurait 0,6 cm de diamètre, aucune anomalie hépatique et un canal biliaire commun normal de 0,4 cm de diamètre. L’examen physique et les analyses sanguines préopératoires étaient dans les limites normales.
Une CL a été réalisée sous anesthésie générale. La procédure était difficile en raison des adhérences entre le canal cystique, l’épiploon et le duodénum, tandis que la vésicule biliaire elle-même était sclérosée et difficile à manipuler. Une fois que la jonction entre le canal cystique et le canal biliaire commun a été identifiée par laparoscopie, nous avons décidé de ne pas effectuer de cholangiogramme peropératoire et de poursuivre la CL sans aucun incident. Après l’achèvement de la CL, il n’y avait pas de liquide souillé de bile présent après un lavage méticuleux de la cavité péritonéale avec une solution saline normale à 0,9 %.
Un drain de Penrose a été laissé dans l’espace sous-hépatique après la procédure. Un total de 70 cc de liquide coloré par la bile a été drainé au cours des 24 premières heures postopératoires. Les 6 jours suivants, un total de 440, 400, 350, 210, 100, et 50 cc de bile, respectivement, ont été drainés. Le patient est sorti de l’hôpital en bon état, avec le drain laissé en place. Pendant son hospitalisation, le patient n’a pas eu de fièvre et n’a pas présenté d’élévation du nombre de globules blancs ou des enzymes hépatiques, et l’U/S postopératoire de l’abdomen n’a révélé aucune collection de liquide intra-abdominal. Le 16ème jour postopératoire, il a été réadmis à l’hôpital avec une douleur sévère du quadrant supérieur droit et de la sous-costale droite et des frissons. Le patient présentait un taux de globules blancs de 16 000 cellules/μL mais aucune fièvre lors de sa réadmission. Une collection de liquide sous-hépatique a été suspectée. Un examen échographique de l’abdomen n’a révélé aucune collection significative dans l’espace sous-hépatique mais une grande collection hypoéchogène subcapsulaire dans le lobe droit du foie (figure 1). Le patient avait des prothèses et des pièces métalliques dans son corps suite à une chirurgie orthopédique il y a 20 ans, nous ne pouvions donc pas réaliser d’IRM ou de MRCP et un scanner a alors été réalisé. La densité de la collection sous-capsulaire (Figure 2) ne suggérait pas la présence de sang, il a donc été décidé de réaliser un drainage percutané de la collection sous guidage CT (Figure 3). Un cathéter à boucle verrouillée en queue de cochon de 8 Fr (Boston Scientific, USA) a été inséré dans la cavité sous anesthésie locale et sous guidage TDM en utilisant la technique de Seldinger. Cette queue de cochon a drainé 1300 cc de liquide biliaire lors de l’insertion (Figures 4 et 5). Les deux jours suivants, seuls 50 cc et 10 cc ont été drainés. Le patient est resté à l’hôpital pendant 7 jours supplémentaires jusqu’à ce que son taux de globules blancs devienne normal et qu’il n’y ait plus de liquide biliaire drainé par le cathéter en queue de cochon. Le cathéter a alors été retiré. Une échographie abdominale 1 semaine plus tard était normale.
Examen échographique de l’abdomen montrant une collection hypoéchogène subcapsulaire du foie (flèche).
TDM de l’abdomen montrant la collection subcapsulaire (flèche).
Drainage percutané de la collection sous guidage scanner (flèche).
Fluide coloré biliaire prélevé par voie percutanée.
Fluide coloré par la bile aspiré par le cathéter lors de son insertion.
3. Revue de la littérature et discussion
Le terme bilome a été introduit pour la première fois par Gould et Patel en 1979 pour décrire une collection bien différenciée de bile en dehors de l’arbre biliaire . Kuligowska et al. ont étendu le terme pour inclure également la collection intra-hépatique de bile . Bien que la collection de bile dans la cavité péritonéale soit une complication bien décrite après une opération ouverte ou une CL, le bilome sous-capsulaire hépatique est une complication rare.
Dans notre cas, le diagnostic a été établi par une échographie suivie d’un scanner abdominal, et la complication a été résolue par une évacuation percutanée du bilome sous guidage scanner. Le cathéter de drainage a été placé sous guidage tomodensitométrique pour éviter toute complication ultérieure, comme un bilome de la cavité sous-pleurale. D’autre part, la taille et le type de cathéter ont été décidés une fois que le premier échantillon de la collection a été obtenu. Nous avons décidé d’utiliser un cathéter à boucle verrouillée en queue de cochon de 8 Fr (Boston Scientific, USA) et non un cathéter de 10 Fr qui est légèrement plus traumatisant. Nous avons également choisi un cathéter à boucle verrouillée car il est plus difficile de le retirer accidentellement. La technique de Seldinger est une procédure bien établie en pratique clinique utilisée pour introduire les cathéters, avec en plus une prédilatation de la voie initiale avant de placer le drainage final. Cette technique est moins traumatisante et plus détaillée que la méthode du trocart en une étape.
Certains auteurs attribuent le développement d’un bilome à une petite branche biliaire en raison de la contre-pression associée à l’irrigation à haute pression utilisée pendant le cholangiogramme peropératoire . Cependant, une cholangiographie n’a pas été réalisée chez notre patient. Nous pensons que l’étiologie possible du bilome sous-capsulaire chez ce patient était une perturbation d’une petite branche biliaire près du lit de la vésicule biliaire pendant la dissection car la procédure était techniquement difficile. Le fait que le drain de Penrose de l’espace sous-hépatique ait donné un liquide teinté de bile renforce l’hypothèse d’une lésion iatrogène d’une petite branche biliaire périphérique (peut-être par électrocautérisation) et de la fuite de bile qui en a résulté dans l’espace sous-capsulaire. La distension de la capsule de Glisson a causé la douleur abdominale du quadrant supérieur droit. Nous suggérons que la mise en place d’un drainage dans l’espace sous-hépatique devrait être utilisée dans tous les cas de CL, en raison du fait que la péritonite biliaire est une situation mettant en danger la vie du patient, avec parfois des résultats cliniques et de laboratoire minimaux. La cholangiographie de routine pendant la CL est encore discutable. Dans notre institut, nous réservons cette procédure uniquement aux patients dont le trajet anatomique des voies biliaires extrahépatiques n’est pas clair. Au lieu de cela, nous effectuons un triple test de diagnostic préopératoire comprenant les antécédents médicaux, les tests de fonction hépatique de routine et l’examen échographique du quadrant supérieur droit de l’abdomen .
En conclusion, un bilome subcapsulaire est une complication rare de la CL. Un diagnostic précoce et un drainage percutané sous guidage tomodensitométrique sont la clé de la résolution de cette complication.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.
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