Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement

Flüssigkeitsbedarf

Die Körperzusammensetzung des ELBW-Säuglings besteht zu 85 bis 90 % aus Wasser, von dem ein Drittel intrazelluläres Wasser (ICW) und zwei Drittel extrazelluläres Wasser (ECW) sind. Das Management der Flüssigkeit im extrazellulären Raum ist sowohl für das unmittelbare Management des Volumenstatus des Säuglings als auch für den Einfluss des Managements auf das Einsetzen der postnatalen Diurese und mögliche spätere Morbiditäten im Zusammenhang mit einer Verzögerung der Diurese von Bedeutung. Während der Transition kommt es zu einer Umverteilung von Körperwasser aus dem interstitiellen Raum in den extrazellulären Raum sowie zu einer Rückresorption von Lungenflüssigkeit, was zu einer Vergrößerung des extrazellulären Wasservolumens und einem Anstieg des Natriumgehalts führt. Ein zu diesem Zeitpunkt vor der Etablierung der postnatalen Diurese gemessenes Serumnatrium kann niedrig sein (130-134 mEq/L), was ein vergrößertes Volumen der extrazellulären Flüssigkeit (ECF) widerspiegelt. Die Zugabe von Natrium zu diesem Zeitpunkt kann die postnatale Diurese verhindern, die EZF weiter ausdehnen und zur Ödembildung in der Peripherie und in der Lunge beitragen. Säuglinge können eine Natriumlast nicht so gut ausscheiden wie ein Erwachsener, selbst wenn die fraktionierte Ausscheidung von Natrium (FENa) maximiert wird. Der physiologische Versuch, Natrium zu sparen, ist möglicherweise entwicklungsbedingt, da das Frühgeborene Natrium für Wachstum und Entwicklung benötigt. Eine adaptive Reaktion der Niere besteht darin, eine antinaturietische Reaktion der Nierentubuli auszulösen, was dazu führt, dass die Nieren versuchen, Natrium zu sparen. Der FENa-Wert ist bei Frühgeborenen höher als bei Termingeborenen und Erwachsenen (FENa = 1 %). Während der postnatalen Diurese kann der FENa-Wert bis zu 12,4 % betragen. Der hohe FENa-Wert beginnt zu sinken, wenn die postnatale Diurese nachlässt, gefolgt von Wochen der renalen Natriumkonservierung. Eine positive Natriumbilanz ist eine Voraussetzung für das Wachstum. Exogenes Natrium sollte den intravenösen Flüssigkeiten in den ersten Lebenstagen erst dann zugesetzt werden, wenn die postnatale Diurese abgeschlossen ist, d. h. wenn die Urinausscheidung abnimmt und das spezifische Gewicht >1,012 beträgt.

Sechs randomisierte, kontrollierte Studien vergleichen verschiedene Flüssigkeitszuführungen in den ersten Lebenstagen und die Auswirkungen auf den postnatalen Gewichtsverlust, das Auftreten von PDA, nekrotisierender Enterokolitis (NEC), BPD, IVH und Tod. Vier dieser Studien wurden von der Cochrane Library ausgewertet. Drei dieser Studien wurden in den frühen 1980er Jahren veröffentlicht und eine im Jahr 1992. Das mittlere Gestationsalter der Säuglinge in diesen Studien lag bei 29, 31 und 34 Wochen. Die geringe Flüssigkeitszufuhr in drei der Studien lag zwischen 50 und 70 ml/kg/d im Vergleich zu einer Kontrollgruppe, deren Zufuhr zwischen 80 ml/kg/d (2 Studien) und 150 ml/kg/d (1 Studie) lag. In allen drei Versuchen wurden befeuchtete Inkubatoren verwendet, deren Luftfeuchtigkeit mit 50 % oder maximal angegeben wurde. Die Ergebnisse der vier Studien zusammengenommen zeigen, dass eine eingeschränkte Flüssigkeitszufuhr den postnatalen Gewichtsverlust signifikant erhöht und das Risiko von PDA, NEC und Tod signifikant reduziert. Es gab einen Trend zu einem erhöhten Dehydrationsrisiko und einem verringerten BPD-Risiko, allerdings waren diese Trends statistisch nicht signifikant. Es gibt zwei kürzlich veröffentlichte Studien, die eine noch strengere Flüssigkeitszufuhr von 40 ml/kg/d (eingeschränkt) gegenüber 60 ml/kg/d (Kontrolle) verwendeten. In der ersten Studie wurden die Auswirkungen der unterschiedlichen Flüssigkeitszufuhr auf die Lungenfunktion und die Compliance untersucht. Säuglinge in der Gruppe mit eingeschränkter Flüssigkeitszufuhr wiesen am dritten Lebenstag eine höhere durchschnittliche Compliance auf; bis zum siebten Lebenstag gab es jedoch im Wesentlichen keinen Unterschied. Es bestand jedoch eine negative Korrelation zwischen der Kolloidzufuhr und der Lungencompliance (FRC P = 0,003, Compliance P = 0,001). In der zweiten Studie wurde die gleiche Flüssigkeitszufuhr verwendet, jedoch wurden die Auswirkungen dieser Zufuhr auf den Flüssigkeitshaushalt, die Elektrolyte und die metabolischen Nebenwirkungen untersucht. Es wurden keine statistischen Unterschiede beim Serumkreatinin und Arginin-Vasopressin während der ersten Lebenswoche sowie beim Auftreten von Gelbsucht, Hypotonie, Hypoglykämie, Hypernatriämie oder Hyponatriämie festgestellt. Die Säuglinge in der Gruppe mit eingeschränkter Flüssigkeitszufuhr hatten eine geringere mittlere Urinausscheidung und eine höhere mittlere Urinosmolalität als die Kontrollgruppe. Es hat den Anschein, dass eine eingeschränkte Flüssigkeitszufuhr den postnatalen Gewichtsverlust signifikant erhöht und das Risiko von PDA und NEC deutlich verringert, ohne das Risiko von unerwünschten Wirkungen im Zusammenhang mit Dehydratation zu erhöhen.

Während des Zeitraums der Diurese kann das Management des unmerklichen Wasserverlusts ebenso wichtig sein wie das Management des Flüssigkeitsbedarfs. Der Wasserverlust aus der Epidermis eines ELBW-Säuglings kann aufgrund des großen Verhältnisses von Körperoberfläche zu Körpermasse (bis zum Sechsfachen des Verhältnisses zu einem Erwachsenen) hoch sein, insbesondere wenn die Haut gelatinös ist. Es ist wichtig, den transepidermalen Wasserverlust insbesondere während der postnatalen Diurese zu minimieren, um das Auftreten eines hyperosmolaren extrazellulären Raums zu verhindern oder zu minimieren. Der hohe osmotische Druck eines hyperosmolaren EZR kann zu einem Flüssigkeitsverlust im intrazellulären Raum führen und eine intravaskuläre Erschöpfung sowie eine anschließende Hypotonie, Hypernatriämie und Hyperkaliämie zur Folge haben.

Bestrebungen zur Minimierung des transepidermalen Wasserverlustes konzentrieren sich auf Verdunstungsbarrieren und die Verwendung einer hohen Luftfeuchtigkeit (80 bis 100 %) im Inkubator. Die Verwendung dieser Barrieren ist am besten auf die erste Lebenswoche beschränkt. Barrieren auf Petrolatum-Basis (Hauterweichungsmittel) wie Aquaphor® (Beiersdorf, Inc., Wilton, CT) werden mit einem erhöhten Risiko für Staphylococcus epidermidis-Infektionen in Verbindung gebracht, und es gibt vereinzelte Hinweise auf eine Pilzbesiedlung. Um eine Kontamination mit wasserbürtigen Bakterien zu vermeiden, sollten befeuchtete Isolate routinemäßig gewechselt oder gründlich getrocknet und die Befeuchtungskammer häufig gereinigt werden. Die Wirksamkeit dieser Barrieren wirkt sich direkt darauf aus, wie viel exogene Flüssigkeit erforderlich ist, um eine Dehydrierung zu verhindern und gleichzeitig eine Überhydrierung und ein anschließendes peripheres und pulmonales Ödem zu vermeiden, das die Erholung vom Atemnotsyndrom (RDS) beeinträchtigen kann.