Kranioplastia: | Grain of sound

KESKUSTELU

On dokumentoitu, että inkat tekivät kranioplastioita jo vuosisatoja sitten. Näin ollen kranioplastiaa voidaan hyvinkin pitää yhtenä varhaisimmista neurokirurgisista toimenpiteistä kraniaalisten trepinaatioiden ohella. Kuitenkin vasta useita vuosisatoja myöhemmin ilmestyi Job Janszoon van Meekerenin ensimmäinen raportti kranioplastiasta vuonna 1668. On hyvin tiedossa, että dekompressiiviseen kraniotomiaan (DC) on liittynyt aivo-selkäydinnesteen (CSF) kiertohäiriöitä. Lisäksi DC aiheuttaa merkittäviä muutoksia paikallisen aivoverenkierron dynamiikassa sekä aivojen hapen ja glukoosin aineenvaihduntanopeuden muutoksia, jotka vaikuttavat aivojen normaaliin toimintaan ja aineenvaihduntaan. Näin ollen kranioplastia voi teoriassa palauttaa kaikki muuttuneet olosuhteet ja parantaa potilaan yleistä neurologista tilaa. On myös osoitettu, että kranioplastia voi lisätä aivoverenkiertoa lisäämällä ipsilateraalisen keskimmäisen aivovaltimon ja sisäisen kaulavaltimon verenvirtausnopeuksia sekä parantaa sydän- ja verisuonitoimintoja. Lisäksi on olemassa oireyhtymä, jolle on ominaista päänsärky, huimaus, ärtyneisyys, epilepsia, epämukavuus ja psykiatriset oireet, joita on havaittu potilailla, joilla on kallovika, ja joka tunnetaan nimellä ”trefiinin oireyhtymä”. Kirjallisuudessa on yhä enemmän näyttöä siitä, että kranioplastia auttaa ehkäisemään tai parantamaan trefiini-oireyhtymää.

Tutkimukseen otettiin mukaan yhteensä 236 potilasta, jotka otettiin vastaan SKIMS:n neurokirurgian osastolla, Sourassa, Srinagarissa, ja joille oli tehty kranioplastia elokuusta 2010 syyskuuhun 2015.

Tutkimukseen mukaan otetuista 236:sta potilaasta suurin osa kuului ikäryhmään 21-30 vuotta, ts, 30.93% (n = 73). Potilaiden keski-ikä oli 33,44 vuotta. Kaikista potilaista 81,78 % (n = 193) oli miehiä ja 18,22 % (n = 43) naisia. Miesten keski-ikä oli 33,4 vuotta ja naisten 33,58 vuotta. Hamandi ym. raportoivat tutkimuksessaan, että 85,7 % (n = 12) oli miehiä ja 14,3 % naisia, ja suurin osa heistä oli ikäryhmässä 21-30 vuotta, mikä vastaa jossain määrin tutkimustamme. Lal ym. raportoivat tutkimuksessaan, että 77,3 % (n = 68) oli miehiä ja 22,7 % (n = 20) naisia, ja potilaiden keski-ikä oli 33 ± 14,8 vuotta, mikä vastaa jossain määrin tutkimustamme.

Säilytysmenetelmästä voidaan todeta, että luuta ei ollut säilytetty 16,95 %:lla (n = 40), se oli säilynyt vatsan seinämän ihonalaiskudoksessa 2,54 %:lla (n = 6) ja se oli säilynyt syvässä pakastimessa 80,51 %:lla potilasta (n = 190). Useimmat kirurgit suosivat ihonalaista taskua, koska suurin osa on sitä mieltä, että luun säilyttäminen ihonalaisessa taskussa takaa luun elinkelpoisuuden, mikä johtaa parempaan fuusioon ja vähentää infektioiden määrää. Tämä lisää kuitenkin toimenpiteen sairastuvuutta pidentämällä leikkausaikaa ja verenhukkaa, joka on erittäin tärkeä tekijä ennusteen kannalta erityisesti dekompressiivisen kraniektomian aikana. Lisäksi potilaan epämukavuus ja haavakomplikaatiot, kuten infektio, hematooma ja serooma, ovat tärkeitä tekijöitä, jotka estävät luun pitämisen ihonalaisessa taskussa. Lal ym. totesivat tutkimuksessaan, että nykyisen kirjallisuuden mukaan luuläpän säilyttäminen pakastimessa on yleisin menetelmä, mikä on jokseenkin yhteneväinen tutkimuksemme kanssa.

Potilaiden alkuperäisdiagnoosit olivat RTA, FFH, kiven isku, krikettipallon isku, intraoperatiivinen turvotus, aivohalvaus, fyysinen pahoinpitely, kuorivaurio ja luodinvamma. Yleisin syy luukalvon poistoon oli RTA (49,15 %, n = 116), jota seurasivat FFH (27,12 %, n = 64) ja aivohalvaus (7,63 %, n = 18). Lal ym. raportoivat tutkimuksessaan, että johtava primaaripatologia oli traumaattinen aivovamma, joka sisälsi sekä tylppiä että läpäiseviä vammoja, mikä on jokseenkin yhdenmukainen tutkimuksemme kanssa. Hamandi ym. ilmoittivat tutkimuksessaan, että 57,15 % (n = 8) luodin ja kranaatin aiheuttamista vammoista (läpäisevistä vammoista), 35,70 % (n = 5) korkealta putoamisen ja tieliikenneonnettomuuksien jälkeisestä masennuksesta (n = 5) johtuvasta luutumisesta # johtuvasta vammasta (n = 8), 7. Hamandi ym.15 % (n = 1) ja synnynnäisestä enkefalokelesta johtuva kallovika, mikä on jokseenkin yhteneväinen tutkimuksemme kanssa.

Vian lateraalisuuden osalta yleisin kallovika oli unilateraalinen (94,92 %, n = 224), jota seurasivat bilateraalinen (4,24 %, n = 10) ja bifrontaalinen (0,84 %, n = 2). Useat kranioplastiikkaa koskevat tutkimukset ovat osoittaneet, että yksipuolinen vika on yleisin kallovika. Basheer ym. raportoivat 114 potilasta käsittäneessä tutkimuksessaan, että 90,35 % (n = 103) oli unilateraalinen, 5,26 % (n = 6) oli bilateraalinen ja 4,39 % (n = 5) oli bifrontaalinen, mikä vastaa jossain määrin tutkimustamme. Walcott ym. raportoivat 239 potilasta käsittäneessä tutkimuksessaan, että 90,63 prosenttia (n = 219) oli unilateraalisia, 2,92 prosenttia (n = 70) oli bilateraalisia ja 5,44 prosenttia (n = 13) bifrontaalisia, mikä vastaa jossain määrin tutkimustamme.

Kirurgisen toimenpiteen keston suhteen suurin osa potilaista leikattiin 61-120 minuutissa (69,49 %, n = 164) ja seuraavaksi suurin osa 121-180 minuutissa 23,73 % (n = 56), ja keskimääräinen leikkausaika oli 119,51 minuuttia. Autologisen ja keinotekoisen kranioplastian keskimääräinen leikkausaika oli 118,34 ± 34,58 minuuttia ja 125,25 ± 27,07 minuuttia, ja P-arvo oli 0,235, jota ei pidetä merkitsevänä. Al-Shalchy suoritti tutkimuksen, jossa 90 prosenttia (n = 18) potilaista leikattiin 1-3 tunnin kuluessa, mikä vastaa jossain määrin tutkimustamme. Basheer ym. raportoivat tutkimuksessaan, että keskimääräinen leikkausaika oli 143 ± 28 minuuttia, mikä on hieman enemmän kuin tutkimuksessamme.

Komplikaatioita todettiin 15,25 %:lla (n = 36) potilaista, ja haavainfektio/haavojen irtoaminen 6,78 %:lla (n = 16) oli yleisin esiintynyt komplikaatio. Postoperatiivinen hematooma oli myös merkittävä kranioplastian jälkeinen komplikaatio. Muita komplikaatioita olivat kouristukset 2,54 % (n = 6), luun resorptio 1,69 % (n = 4) ja uponnut luulevy 0,85 % (n = 2). Komplikaatioita saaneista 36 potilaasta 19:lle jouduttiin tekemään uusi leikkaus. Komplikaatioita oli enemmän miehillä 16,06 % (31 miestä 193:sta) kuin naisilla 11,63 % (2 naista 43:sta). Walcott ym. raportoivat tutkimuksessaan, että haavainfektio 12,13 % (n = 29) oli yleisin kranioplastian jälkeinen komplikaatio. Heidän tutkimuksessaan nettokomplikaatioiden osuus oli 23,85 % (n = 57), mikä vastaa jossain määrin tutkimustamme.

Potilaista suurin osa 47,46 % (n = 11) leikattiin 13-24 viikon kuluessa ensisijaisesta toimenpiteestä. Komplikaatioita esiintyi yleisimmin potilailla (18,29 %, n = 15), joille oli tehty kranioplastia 6 kuukauden kuluttua alkuperäisestä primaaritoimenpiteestä. Syitä kranioplastian viivästymiseen olivat muun muassa potilaat, joita pidettiin lääketieteellisesti tai neurologisesti epävakaana toimenpidekohtaan asti, tai aivoturvotuksen ratkaisematta jääminen tai neurokirurgisen hoidon keskitetty luonne paikkakunnallamme, jossa on logistisia vaikeuksia leikata potilaita varhain. P-arvo kraniotomian ja kranioplastian välisen ajan ja sitä seuranneiden komplikaatioiden suhteen oli 0,520, mikä ei ole merkitsevä. Uusintaleikkausprosentti oli 10,98 % potilailla, joille tehtiin kranioplastia yli 24 viikon kuluttua ensisijaisesta toimenpiteestä, ja P-arvo oli 0,316, jota ei pidetä merkitsevänä. Kraniektomian jälkeisen kranioplastian optimaalisesta ajoituksesta käydään kiivasta keskustelua. On tehty tutkimuksia, jotka joko tukevat tai kumoavat sen vaikutuksen kranioplastian jälkeiseen infektioon. Yleisesti suositellaan kranioplastian suorittamista 3 kuukautta kraniektomian jälkeen; jos potilaalla on aiemmin ollut kallonsisäinen infektio tai avoin kranio- ja aivovamma, toimenpidettä voidaan lykätä vähintään 6 kuukautta ensimmäisen leikkauksen jälkeen. Jotkut kirjoittajat ovat kuitenkin esittäneet ajatusta varhaisesta kranioplastiasta dekompressiivisen kraniektomian jälkeen kraniektomian aiheuttamien komplikaatioiden lievittämiseksi. Varhainen kranioplastia, joka tehdään ennen massiivista arpimuodostusta, lyhentää leikkausaikaa helpottamalla pehmytkudosten poistoa. Liang ja muut raportoivat, että varhainen kranioplastia oli turvallinen ja auttoi parantamaan potilaan neurologista toimintaa ja ennustetta. Lisäksi varhaisesta kranioplastiasta on etua kranioplastiaa varten tehtävässä dissektiossa. Joon ym. totesivat tutkimuksessaan, että varhainen kranioplastia takaa tyydyttävän leikkaustason turvaamisen operatiivisten toimenpiteiden aikana verrattuna myöhempään kranioplastiaan aiheuttamatta lisäkomplikaatioita, mukaan lukien infektio, subduraalihygrooma ja aivoparenkyymivaurio valikoiduissa tapauksissa.

Komplikaatioita todettiin 14,79 %:lla (n = 29) autologisen kranioplastian läpikäyneillä potilailla, kun taas keinotekoisen kranioplastian läpikäyneillä potilailla niitä todettiin esiintyvän 17,5 %:ssa (n = 7). Komplikaatioiden nettoprosentti oli 14,79 % autologisessa ryhmässä verrattuna 17,5 %:iin keinotekoisessa ryhmässä, ja P-arvo oli 0,665, jota ei pidetä merkitsevänä. Basheer ym. raportoivat tutkimuksessaan, että komplikaatioprosentti oli hieman korkeampi keinotekoisessa ryhmässä.

Yleisin luun säilytysmenetelmä oli syväjäädytys 80,51 % (n = 190). Komplikaatioita sekä uusintaleikkausten määrää esiintyi yleisimmin ihonalaisessa luun varastoinnissa. Basheer ym. raportoivat 21,4 %:n (n = 8) komplikaatioiden määrän ja 14,3 %:n (n = 12) uusintaleikkausasteen, joka nähtiin ihonalaisessa luun varastoinnissa, ja 22,22 %:n (n = 4) komplikaatioiden määrän ja 11 uusintaleikkausasteen.1 % (n = 2) havaittiin potilailla, joiden luu oli varastoitu syväjäädytykseen.

Uusioperaatioiden osuus oli yleisintä potilailla, joille oli tehty kahdenvälinen kranioplastia 20 % (n = 2) verrattuna potilaisiin, joille oli tehty yksipuolinen kranioplastia 7,59 % (n = 17). Uusintaleikkausten osuus oli myös suurempi potilailla, joille oli tehty autologinen kranioplastia. Basheer ym. raportoivat 13,5 %:n (n = 14) uusintaleikkausprosentin olleen 13,5 % (n = 14) potilailla, joille oli tehty yksipuolinen kranioplastia, verrattuna 16,7 %:iin (n = 1) potilailla, joille oli tehty kaksipuolinen kranioplastia. Uudelleenleikkausprosentti oli 13,3 % (n = 14) autologisessa ryhmässä verrattuna 16,7 %:iin, joka todettiin keinotekoisessa ryhmässä.