Tippurin yleinen tarttuminen miesten kanssa seksiä harrastavilla miehillä | Grain of sound

Seksiteitse tarttuvien infektioiden määrä kasvaa nopeasti miesten kanssa seksiä harrastavilla miehillä (MSM) (1). Tippuri on erityisen huolestuttava, koska kasvavat luvut lisäävät mikrobilääkeresistenssin todennäköisyyttä (2). Tämän vuoksi Centers for Disease Control and Prevention on suositellut tippurin esiintyvyyden vähentämistä keskeisenä strategiana mikrobilääkeresistenssin lieventämiseksi (2). Esiintyvyyden vähentäminen edellyttää kuitenkin sen ymmärtämistä, miksi tippuri on niin yleinen MSM:ssä. Ehdotamme, että MSM:n erityiset seksuaalikäytännöt johtavat siihen, että heillä on suuri määrä oireettomia infektioita tietyissä anatomisissa paikoissa ja että nämä infektiot ovat ensisijaisia tartuntojen aiheuttajia (3).

Heteroseksuaaleilla tippuri-infektioiden ensisijaisia paikkoja ovat miehillä virtsaputki ja naisilla kohdunkaula (4). Useimmat heteroseksuaaliset miehet, joilla on virtsaputki-infektio, saavat oireita ja hakeutuvat nopeasti terveydenhuoltoon (muutaman päivän kuluttua) (5). Noin puolet naisista on oireettomia, ja siksi heillä kestää kauemmin hakeutua terveydenhuoltoon kuin miehillä (5,6).

MSM:llä tartunnan saa yleensä kolme kohdetta: nielu, peräsuoli ja virtsaputki (7). Eräässä Seattlen klinikassa nielun tippuria sairastavien MSM:ien osuus oli 6,5 %, peräsuolen tippuria 9,7 % ja virtsaputken tippuria 5,5 % (7). Lähes kaikki virtsaputken infektiot olivat oireisia (96 %), mutta useimmat nielun ja peräsuolen infektiot olivat oireettomia. Useimpiin nielu- tai peräsuoliinfektioihin (58 %) ei liittynyt virtsaputki-infektiota (7).

Lisätekijä, joka suosii tippuri-infektiokohtien pysyvyyttä MSM:ssä, on se, että he ilmoittavat kumppaneilleen vähemmän kuin heteroseksuaalit (8). Tämä käyttäytyminen luo skenaarion, jossa miehet, joilla on nielu- tai peräsuolen tippuri, jäävät usein hoitamatta, vaikka he siirtävät infektion seksikumppanin virtsaputkeen. Tämä pidempi tartuntakesto johtaa siihen, että MSM:n tippurin lisääntymisaste on korkeampi kuin heteroseksuaalien, riippumatta seksikumppaneiden määrästä. Tippurin lisääntymisasteen tärkeimpien tekijöiden määrittäminen MSM:ssä edellyttää anatomisten paikkojen välisen siirtymisen kuvaamista, mikä edellyttää MSM:n paikkakohtaisten seksuaalikäytäntöjen kvantifiointia. MSM:n viimeisimpiä seksuaalisia tekoja arvioivat tutkimukset osoittavat, että useimmat ovat suudelleet (75 %), harjoittaneet keskinäistä masturbaatiota (64 %) tai harrastaneet suuseksiä (77 %) (9); oroanaalinen seksi (25 %) ja penis-anaalinen seksi (35 %) ovat harvinaisempia (9). Sitä vastoin heteroseksuaaleilla peniksen ja vaginan välistä seksiä esiintyy 95 prosentissa viimeisimmistä seksuaalisista teoista; siksi useimmat heteroseksuaalien väliset seksuaaliset teot, joissa tippurin tarttuminen tapahtuu, johtavat oireisiin infektioihin, jotka saavat heidät hakeutumaan hoitoon (9,10).

Yksi käyttäytymistapa, jolla voi olla merkitystä tippurin tarttumiselle, mutta jota ei ole tutkittu kovinkaan hyvin, on suutelu (11). Suutelemisesta ei ole kysytty yhdessäkään kansallisessa seksitutkimuksessa ja vain satunnaisesti kliinisissä sukupuolitautitutkimuksissa (9). Emme löytäneet yhtään julkaistua tutkimusta suutelukumppaneista, joiden kanssa ei harrastettu seksiä (nk. pelkkiä suutelukumppaneita), heteroseksuaaleilla tai MSM:llä, äskettäin esittämiemme tietojen lisäksi (3). Kysyimme 1 151:ltä klinikallamme vuonna 2016 käyneeltä MSM:ltä ja löysimme keskimäärin 3,7 vain suutelukumppania ja keskimäärin 4,5 suutelukumppania ja seksikumppania edellisen kolmen kuukauden aikana (3) (tekninen liitekuvio 1). Pelkästään suutelukumppanit olivat paljon yleisempiä nuoremmilla MSM:llä, joilla tippurin riski on huomattavasti suurempi kuin vanhemmilla MSM:llä (3,12). Syytä tippurin yleistymiseen nuorilla MSM:llä ei tällä hetkellä tiedetä, mutta se on johdonmukaista ja voisi selittyä sillä, että suuteleminen on tärkeä tartuntareitti.

Määritimme, mitä pidämme hyväksyttävinä tippurin tartuntareitteinä anatomisittain MSM:ssä (kuva, paneeli A), vaikka on tunnustettava, että yhdessäkään tutkimuksessa ei ole raportoitu paikkakohtaista tippurin tarttumista MSM:n kumppaneiden välillä. Tärkeimpien oppikirjojen ja julkaistujen tutkimusten mukaan penis on avainasemassa miesten välisessä tippurin tarttumisessa (kuva, paneeli A) (4). Tutkimukset viittaavat siihen, että virtsaputki-infektio saadaan suurelta osin suojaamattomasta anaaliseksistä, ja ehkä kolmasosa tapauksista saadaan suuseksiä vastaanotettaessa (Teknisen liitteen taulukko).

Traditional and proposed transmission models for gonorrhea in men who have sex with men (MSM). A) MSM:ssä esiintyvän tippurin yleisesti hyväksytyt tartuntareitit (nuolet) eri paikkojen välillä infektoituneesta indeksitapauspotilaasta infektoitumattomaan seksikumppaniin. B) Muita ehdotettuja tartuntareittejä (tummat nuolet) verrattuna hyväksyttyihin tartuntareitteihin (vaaleat nuolet). MSM, miehet, jotka harrastavat seksiä miesten kanssa.

Suhteellisen vähän on tutkittu tippurin tarttumista muualla kuin peniksen kautta. Jotkin havainnointitutkimukset tukevat tippurin mahdollista tarttumista nielun ja peräsuolen välillä, vaikka tätä ei olekaan johdonmukaisesti kuvattu tartuntareittinä tärkeimmissä oppikirjoissa (4). Tutkimukset ovat osoittaneet, että reseptiivinen oroanaalinen seksi on yhdistetty peräsuolen infektioon, ja oroanaalinen seksi on yhdistetty nielun tippuriin (tekninen liitetaulukko).

Ehdotamme uusia tippurin tarttumismalleja: kurkusta kurkkuun siirtyminen suutelemalla ja kurkusta peräaukkoon siirtyminen (ja päinvastoin) oroanaalisen seksin välityksellä (kuva, paneeli B). Ehdotamme, että siirtymistä penikseen tapahtuu, mutta se vaikuttaa vain vähän lisääntymisnopeuteen, koska se on siellä läsnä lyhyen aikaa suhteessa muihin anatomisiin paikkoihin.

Valitettavasti on olemassa vain vähän tutkimuksia tippurin siirtymisestä seksikumppaneiden kurkkujen välillä, jotka tukisivat tai kumoaisivat ehdotuksemme. Löysimme kuitenkin >40 vuoden takaisia tapausselostuksia tartunnasta suutelemisen välityksellä, ja suuteleminen on hyvin tunnettu tartuntareitti muille Neisseria-lajeille (11,13). 15-19-vuotiaita nuoria koskevassa yhteensovitetussa tapaus-verrokkitutkimuksessa intiimiin suuteluun usean kumppanin kanssa liittyi 3,7:n kertoimen suhde meningokokkitautiin (13). Yksi harvoista MSM:llä tehdyistä kohorttitutkimuksista, joissa kysyttiin suutelemisesta, osoitti sen olevan merkitsevästi yhteydessä nielurisojen tippuriin (tekninen liitetaulukko), mutta vain muutamissa tutkimuksissa on tutkittu suutelukäyttäytymistä.

Tiheä tippurin havaitseminen nielurisatulehdusta sairastavien miesten syljestä viittaa siihen, että syljellä on todennäköisesti osuutta tippurin tarttumiseen (14). Sylki on keskeisessä asemassa suuseksissä, oroanalisessa seksissä ja jopa peniksen ja anaalin välisessä seksissä; sylkeä käytetään yleisesti liukuvoiteena (14).

Sukupuolisten miesten ja naisten tippurin tartuntamallien tulisi olla johdonmukaisia nykyisten paikkakuntakohtaisten esiintyvyyksien ja ilmaantuvuuksien kanssa. Arvioimme nielu- ja peräaukon tippurin esiintyvyyttä ja ilmaantuvuutta 3 034:stä Seattlen klinikalla käyneestä MSM:stä paikkakuntakohtaisten kestotietojen perusteella (tekninen liitekuvio 2) (7,15). Virtsaputken tippurin ilmaantuvuus oli ≈5,5,5/100 henkilötyövuotta, ja arvioimme esiintyvyyden MSM:n keskuudessa alhaiseksi (0,24 %), koska infektiot ovat usein lyhytaikaisia, koska ne ovat hoidettavissa ja oireettomia. On vaikea nähdä, miten nielutulehduksen arvioitu esiintyvyys (26/100 henkilötyövuotta) voisi syntyä virtsaputki-infektiosta, vaikka seksikumppanit vaihtuisivat usein, kun otetaan huomioon virtsaputki-infektion alhainen esiintyvyys.

Jos tartuntamallimme pitää paikkansa, sillä on useita seurauksia. Ensinnäkin kondomeja käyttävä ennaltaehkäisevä lähestymistapa ei toimi, koska toisin kuin heteroseksuaaleilla, penis ei ole vastuussa suurimmasta osasta tippurin tarttumisesta MSM:n keskuudessa. Toiseksi MSM:lle vuosittain suositeltua seulontaa pitäisi tehdä paljon useammin, jotta taudin lisääntymisastetta voitaisiin vähentää. HIV:n pre-altistumisprofylaksia käyttäville MSM:ille tehdään seulonta kolmen kuukauden välein; tämä seulontatiheys saattaisi riittää tippurin esiintyvyyden vähentämiseen. Kolmanneksi mallimme osoittaa, että tippurin hallintaan tarvitaan nielun keston ja tarttuvuuden vähentämistä, ja pyydämme ehdotuksia interventioista, joilla tämä voitaisiin saavuttaa. Yksi lähestymistapa, jota tutkimme parhaillaan, on antibakteerinen suuvesi (kliininen tutkimus nro ACTRN12616000247471), joka on jatkoa joillekin aiemmille tiedoillemme.

Viimeiseksi on mahdollista, että MSM:n nopeasti kasvavilla kuppa- ja tippurin leviämisluvuilla on yhtäläisyyksiä tippurin leviämisen kanssa. Kuppa on harvinainen myös heteroseksuaaleilla ja todennäköisemmin oireeton MSM:llä, jolla on anaali-infektio. Kun interventioiden vaikutuksia tippurin tarttumiseen testataan, tutkijat voisivat harkita kupan sisällyttämistä lopputulokseen.