Spontaani aortokavaalinen fisteli: tapausraportti ja kirjallisuuskatsaus | Grain of sound

Keskustelu

Vatsa-aortan aneurysman repeytymiselle on useita paikkoja, joissa retroperitoneum ja vatsaontelon ontelo ovat kaksi tavallista paikkaa, vaikka repeytymistä voi tapahtua myös alempaan laskimoon, pohjukaissuoleen, suoliliepeen laskimoon ja vasemmanpuoleiseen munuaislaskimoon. ACF on harvinainen patologia, jota esiintyy vain 3-6 prosentissa kaikista revenneistä vatsa-aortan aneurysmista. Aortokavaalinen fisteli syntyy yleensä laajentuneesta ateroskleroottisesta aortasta, jossa periaortan alueen tulehdus johtaa adheesioihin viereisen alemman laskimokäytävän kanssa ja sitä seuraavaan laskimokäytävän alemman seinämän paineen aiheuttamaan nekroosiin. Muita syitä ovat läpäisevä vatsavamma, iatrogeeninen vamma lannerangan välilevyleikkauksessa ja sidekudossairaudet.

Korkean painegradientin vuoksi tapahtuu äkillinen veren siirtyminen suuren vastuksen arteriaalisen ja matalan vastuksen ja suuren kapasitanssin laskimopiirin välillä. Tämä johtaa perifeerisen valtimovastuksen merkittävään alenemiseen ja laskimovastuksen ja -paineen nousuun. Sydänlihas hypertrofioituu ja laajenee sitten sydämen minuuttitilavuuden kasvun vuoksi, ja hoitamattomana se johtaa peruuttamattomaan hyperdynaamiseen sydämen vajaatoimintaan.

Fistelin distaalisen valtimoperfuusion väheneminen ja munuaisverisuonten hypertensio aiheuttavat munuaisvaltimon valtimoperfuusio-paineen laskun, joka puolestaan aktivoi reniini-angiotensiinijärjestelmää. Tämä johtaa aldosteronin lisääntyneeseen eritykseen, joka johtaa plasman paisumiseen pyrkimyksenä lisätä perfuusiota. Kliinisten oireiden epäspesifisen ja vaihtelevan luonteen vuoksi ACF:n lopullinen preoperatiivinen diagnoosi on joskus vaikeaa. Kliiniset oireet ovat yleensä akuutteja, mutta myös kroonisia vaivoja on raportoitu. Tyypillisiä merkkejä ja oireita, kuten alaselkäkipua, tunnusteltavaa ja sykkivää vatsakalvomassaa, vatsan kouristelua, hengenahdistusta ja sydämen vajaatoimintaa, esiintyy alle 50 prosentissa tapauksista. Vastaavasti harvinaisempia ovat oliguria ja alueellisen laskimohypertensioiden seuraukset (jalkojen turvotus, hematuria ja peräsuolen verenvuoto). Matalan selkäkivun, tunnusteltavan vatsa-aortan aneurysman ja vatsan sivuäänen muodostama triadi on diagnostinen. Diagnoosi ja hoito ovat suoraviivaisia kroonisissa repeämissä, mutta voivat olla vaikeita akuuteissa repeämissä.

Vakaissa potilaissa diagnoosi voidaan varmistaa eri tavoin. Keskuslaskimoverestä voidaan havaita korkea happisaturaatio. Doppler-ultraääni osoittaa aortan aneurysman ja saattaa jopa näyttää fistelin. Angiografiaa pidetään diagnostisen kuvantamisen kultaisena standardina, mutta se ei ole asianmukainen munuaisten vajaatoiminnassa tai sokissa. Tietokonetomografiaa, magneettikuvausta ja radioisotooppitutkimuksia on käytetty diagnoosin tekemiseen. Kontrastitietokonetomografia ja/tai aortografia voi paljastaa varhaisen kontrastin huuhtoutumisen alempaan laskimoon viereisestä vatsa-aortan aneurysmasta, mikä viittaa aortokavaan fisteliin.

Aortokavaan fistelin ennuste riippuu suuresti varhaisesta diagnoosista erityisesti ennen leikkausta. Vaikka on raportoitu jopa kahden kuukauden eloonjäämisestä ilman leikkausta, on yleisesti hyväksytty, että eloonjääminen paranisi nopealla leikkauksella. Varhainen diagnoosi ja leikkaus ennen sokin kehittymistä voivat lisätä eloonjäämismahdollisuuksia 25 prosentista 50 prosenttiin. Diagnoosi ennen leikkausta on suotuisa, koska se mahdollistaa kirurgin valmistautumisen asianmukaisiin leikkaustekniikoihin, keuhkoembolian mahdollisuuden huomioon ottamisen, kun roskia irtoaa alempaan laskimoon, ja mahdollistaa keuhkovaltimokatetrin asettamisen, jotta voidaan tarkkailla intraoperatiivisia hemodynaamisia parametreja ja ehkäistä nesteen ylikuormittuminen, joka pahentaa sydämen vajaatoimintaa.

Perioperatiivisen hemodynamiikan huolellinen seuranta, fistelin verenvuodon hallinta sekä syvän laskimotromboosin ja keuhkoembolian ehkäisy ovat avain onnistuneeseen hoitoon. Fistelin sijainti voidaan määrittää tunnustelemalla luonteenomaista jännitystä alemmassa laskimolaskimossa. Aneurysmapussin avaaminen ja trombin tai aterooman poistaminen voi paljastaa fistelin. Yleisin kirurginen lähestymistapa on transperitoneaalinen. Kroonisissa tapauksissa ehdotetaan kuitenkin myös vatsaontelon ulkopuolista lähestymistapaa, joka tehdään viillon kautta vasemman kylkiluun 11. rintakehän väliseen tilaan. Aortokavaalifistelin kirurginen korjaus endoaneurysmografialla on nykyään suositeltavin tekniikka fistelin korjauksessa, jota seuraa aneurysman proteettisen siirteen korvaaminen. Aortan aneurysman proksimaalinen hallinta olisi saatava aikaan ennen distaalista hallintaa, jotta vältetään fistelin virtauksen äkillinen lisääntyminen. Intraluminaalisen trombin paradoksaalisen embolisaation välttämiseksi aortan minimaalinen manipulointi tai mobilisointi on pakollista. Laskimoverenvuoto kontrolloidaan suoralla paineella (digitaalisella tai tikkupuikolla) tai pallokärjellä varustetuilla katetreilla (Foley tai Fogarty), jotka työnnetään fistelin läpi proksimaaliseen ja distaaliseen alempaan laskimoon. Viime vuosina endovaskulaarinen lähestymistapa on tarjonnut vähemmän invasiivisen menetelmän aortokavaalifistelin korjaamiseen erityisesti iäkkäillä potilailla, joilla on useita liitännäissairauksia.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että vaikka aortokavaalifisteli on harvinainen vatsa-aortan aneurysman komplikaatio, mutta sen kohtalokas luonne edellyttää varhaista diagnoosia ja nopeaa hoitoa. Preoperatiivinen diagnoosi, joka on avain onnistuneeseen hoitoon, ei ole mahdollinen, ellemme pidä tämän komplikaation mahdollisuutta mielessä jokaisessa vatsa-aortan aneurysmassa.