Nesteiden ja elektrolyyttien hallinta

Nesteen tarve

ELBW-vauvan kehon koostumus on 85-90 % vettä, josta kolmasosa on solunsisäistä vettä (ICW) ja kaksi kolmasosaa solunulkoista vettä (ECW). Solunulkoisessa tilassa olevan nesteen hallinta on tärkeää sekä imeväisen tilavuuden välittömän hallinnan kannalta että sen kannalta, miten hallinta vaikuttaa synnytyksen jälkeisen diureesin alkamiseen ja diureesin viivästymiseen liittyviin mahdollisiin myöhempiin sairauksiin. Siirtymävaiheen aikana elimistön vesi jakautuu uudelleen interstitiaalisesta tilasta solunulkoiseen tilaan, samoin kuin uudelleen imeytynyt keuhkojen neste, mikä johtaa solunulkoisen vesitilavuuden laajenemiseen ja sen natriumpitoisuuden lisääntymiseen. Seerumin natrium, joka mitataan tässä vaiheessa ennen syntymän jälkeisen diureesin alkamista, voi olla alhainen (130-134 mEq/L), mikä kuvastaa solunulkoisen nesteen (ECF) tilavuuden kasvua. Natriumin lisääminen tässä vaiheessa voi estää synnytyksen jälkeisen diureesin ja laajentaa ECF:ää entisestään ja edistää turvotuksen muodostumista periferiassa ja keuhkoissa. Imeväiset eivät pysty erittämään natriumkuormaa yhtä hyvin kuin aikuiset, vaikka natriumin fraktionaalinen erittyminen (FENa) olisi maksimoitu. Fysiologinen pyrkimys säästää natriumia voi olla kehitykseen liittyvä, sillä ennenaikainen lapsi tarvitsee natriumia kasvuun ja kehitykseen. Munuaisten sopeutumisreaktiona on saada aikaan antinaturietinen munuaistubulaarinen vaste, jonka seurauksena munuaiset pyrkivät säilyttämään natriumia. FENa on korkeampi ennenaikaisella vastasyntyneellä kuin termisellä vastasyntyneellä ja aikuisella (FENa = 1 %). FENa voi olla jopa 12,4 % synnytyksen jälkeisen diureesin aikana. Korkea FENa alkaa laskea, kun synnytyksen jälkeinen diureesi laantuu, minkä jälkeen munuaisten natriumpitoisuus säilyy viikkoja. Positiivinen natriumtasapaino on kasvun edellytys. Eksogeenista natriumia ei pitäisi lisätä laskimonsisäisiin nesteisiin ensimmäisinä elinpäivinä ennen kuin postnataalinen diureesi on vakiintunut, mikä tapahtuu, kun virtsaneritys laskee ja ominaispaino on >1,012.

Kuudessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa verrataan erilaisia nesteen saantimääriä ensimmäisten elinpäivien aikana ja niiden vaikutuksia synnytyksen jälkeiseen painonpudotukseen, PDA:n, nekrotisoivan enterokoliitin (NEC), BPD:n, IVH:n ja kuoleman esiintyvyyteen. Neljä näistä tutkimuksista käytiin läpi Cochrane-kirjastossa. Kolme näistä tutkimuksista julkaistiin 1980-luvun alussa ja yksi vuonna 1992. Näissä tutkimuksissa mukana olleiden vauvojen keskimääräinen raskausikä oli 29, 31 ja 34 viikkoa. Vähäinen nesteen saanti vaihteli kolmessa tutkimuksessa 50-70 ml/kg/d verrattuna kontrolliryhmään, jonka saanti vaihteli 80 ml/kg/d (2 tutkimusta) ja 150 ml/kg/d (1 tutkimus) välillä. Kaikissa kolmessa tutkimuksessa käytettiin kostutettuja inkubaattoreita, joiden kosteus oli 50 % tai maksimikosteus. Kaikkien neljän tutkimuksen tulokset osoittavat, että rajoitettu nesteen saanti lisää merkittävästi synnytyksen jälkeistä painonpudotusta ja vähentää merkittävästi PDA:n, NEC:n ja kuoleman riskiä. Suuntaus oli kohti lisääntynyttä nestehukan riskiä ja vähentynyttä BPD:n riskiä, mutta nämä suuntaukset eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Hiljattain julkaistiin kaksi tutkimusta, joissa käytettiin vielä tiukempaa nesteen saantia, 40 ml/kg/d (rajoitettu) verrattuna 60 ml/kg/d (kontrolli). Ensimmäisessä tutkimuksessa arvioitiin eri nesteiden saannin vaikutuksia keuhkojen toimintaan ja komplianssiin. Rajoitetun nestemäärän saaneiden vauvojen keskimääräinen komplianssi oli korkeampi kolmantena elinpäivänä, mutta seitsemäntenä elinpäivänä eroa ei kuitenkaan ollut havaittavissa. Kolloidin saannin ja keuhkojen komplianssin välillä oli kuitenkin negatiivinen korrelaatio (FRC P = 0,003, komplianssi P = 0,001). Toisessa tutkimuksessa käytettiin samoja nesteiden saantimääriä, mutta siinä arvioitiin näiden saantimäärien vaikutuksia nestetasapainoon, elektrolyytteihin ja metabolisiin haittavaikutuksiin. Tutkimuksessa ei havaittu tilastollisia eroja seerumin kreatiniinissa ja arginiinivasopressiinissa ensimmäisen elinviikon aikana eikä keltaisuuden, hypotension, hypoglykemian, hypernatremian tai hyponatremian esiintyvyydessä. Rajoitetun ryhmän lapsilla oli pienempi keskimääräinen virtsaneritys ja korkeampi keskimääräinen virtsan osmolaliteetti kuin kontrolliryhmällä. Vaikuttaa siltä, että rajoitettu nesteen saanti lisää merkittävästi synnytyksen jälkeistä painonpudotusta ja vähentää merkittävästi PDA:n ja NEC:n riskiä ilman, että dehydraatioon liittyvien haittavaikutusten riski kasvaa.

Diureesin aikana tuntemattoman vesihäviön hallinta voi olla yhtä tärkeää kuin nestetarpeen hallinta. ELBW-vauvan epidermiksen vesihukka voi olla suuri, koska kehon pinta-alan ja kehon massan suhde on suuri (jopa kuusinkertainen aikuiseen verrattuna) ja erityisesti silloin, kun iho on hyytelömäinen. On tärkeää minimoida transepidermaalinen vesihukka erityisesti synnytyksen jälkeisen diureesin aikana, jotta voidaan ehkäistä tai minimoida hyperosmolaarisen solunulkoisen tilan esiintyminen. Hyperosmolaarisen ECF:n korkea osmoottinen paine voi johtaa nesteen menetykseen solunsisäisessä tilassa ja johtaa intravaskulaariseen tyhjenemiseen ja sitä seuraavaan hypotensioon, hypernatremiaan ja hyperkalemiaan.

Transsepidermaalisen vesihäviön minimointiin tähtäävät pyrkimykset keskittyvät haihdutusesteisiin ja korkean kosteuden (80-100 %) käyttöön inkubaattorissa. Näiden esteiden käyttö on parasta rajoittaa ensimmäiselle elinviikolle. Petrolatum-pohjaiset esteet (ihoa pehmentävät aineet), kuten Aquaphor® (Beiersdorf, Inc., Wilton, CT), on yhdistetty lisääntyneeseen staphylococcus epidermidis -infektioriskiin sekä satunnaisiin huolenaiheisiin sienikolonisaatiosta. Vesivälitteisten bakteerien aiheuttaman kontaminaation välttämiseksi kostutetut isolaatit olisi vaihdettava rutiininomaisesti tai kuivattava perusteellisesti ja kosteuskammio olisi puhdistettava usein. Näiden esteiden tehokkuudella on suora vaikutus siihen, kuinka paljon eksogeenista nestettä tarvitaan nestehukan estämiseksi ja samalla estetään liikahydraatio ja sitä seuraava perifeerinen ja keuhkoödeema, joka voi haitata hengitysvaikeusoireyhtymästä (RDS) toipumista.