Mikä on optimaalinen dialysaattivirtaus laimennuksen jälkeisessä online-hemodiafiltraatiossa? | Nefrología (Finnish Edition)

Post-dilutionaalinen online-hemodiafiltraatio (OL-HDF) on korvaushoitotekniikka, jolla on eräitä etuja hemodialyysiin (HD) verrattuna, kuten: Tämä tarkoittaa mm. parempaa hemodynaamista vakautta, parempia vasteita erytropoieesia stimuloiville aineille ja kasvuhormonille lapsilla, suurempaa fosfaattien ja β2-mikroglobuliinin puhdistumaa, dialyysiin liittyvän amyloidoosin vähentynyttä esiintyvyyttä ja kroonisen tulehduksen merkkiaineiden/välittäjäaineiden vähenemistä, parempaa ravitsemustilaa ja parempaa jäljellä olevan munuaistoiminnan säilymistä, parempaa reaktiota maksan aivoverenkiertohäiriöön ja korkeampaa eloonjäämisprosenttia, mikä on käynyt ilmi uusimmista tutkimuksista.1 Tässä tekniikassa käytetään dialyysinestettä (ultrapuhdasta) uudelleensijoitukseen, ja vaikka se voi olla kustannustehokasta,2 tämän tekniikan käyttöä rajoittaa suuren dialyysinestemäärän tarve.

Kt/V tai Kt käytetään HD:ssa dialyysiannoksen säätelyyn perustuen vähimmäistasoihin, joiden alittuessa kuolleisuus lisääntyy. Kliinisissä ohjeissa suositellaan Kt/V:n vähimmäistasoksi 1,2 tai urean reduktiosuhteeksi 65 %, mutta erilaisissa HD-monitoreissa on ei-invasiivisia sisäänrakennettuja bioantureita, joilla voidaan mitata tehokasta ionidialyysia, joka vastaa urean (K) puhdistumaa. Nämä anturit laskevat dialyysiannoksen ilman analyyttisiä lisämäärityksiä tai lisäkustannuksia; näin vältetään myös V:n (urean jakautumistilavuus) huomioon ottamiseen liittyvä harha ja saadaan todellinen mittaustulos dialyysiannoksesta kullakin dialyysikerralla. Lowrie ja muut ehdottivat vuonna 1999, että Kt on dialyysiannoksen ja kuolleisuuden merkki, ja suosittelivat, että Kt:n olisi oltava vähintään 40-45 l naisilla ja 45-50 l miehillä.3 Tutkimuksessa, johon osallistui 3009 potilasta, korkea Kt oli yhteydessä lisääntyneeseen eloonjäämiseen; Kt:n mukauttamista kehon pinta-alan (BSA) mukaan suositeltiin, mikä on vaativa strategia.4 On epäselvää, onko dialyysiannos sama OL-HDF:ssä kuin muissakin korvaavissa hoidoissa. Dialyysitavoitteiden pitäisi kuitenkin olla samat OL-HDF- ja HD-potilailla, ellei muuta näyttöä ole saatavilla. Lisäksi useat tutkimukset ovat osoittaneet, että konvektiivisen tilavuuden määrä näyttää olevan ratkaisevan tärkeä eloonjäämisen paranemisen kannalta. Konvektiiviset tilavuudet olivat: DOPPS-tutkimuksessa (European Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study),5 17,4 litraa/istunto turkkilaisessa tutkimuksessa,6 21,9 litraa CONTRAST-tutkimuksessa (Convective Transport Study),7 21,9 litraa/istunto ja 23,1 litraa ESHOL-tutkimuksessa (Online Haemodiafiltration Survival Study).8 Näissä tutkimuksissa on todettu, että kuolleisuuden vähentämiseksi on tarpeen saavuttaa suuri konvektiivinen tilavuus. Siksi asetimme tavoitetilavuudeksi yli 24L noudattaaksemme korkeinta laatustandardia.

Dialyysiannos (tai Kt) riippuu dialysaattorin KoA:sta, virtausnopeusolosuhteista (veri , dialyysineste ja ultrasuodatus) ja dialyysajasta. 1990-luvulla tehdyissä tutkimuksissa todettiin, että KoA:ta ja puhdistumaa voidaan parantaa lisäämällä Qd:tä.9,10 Näiden tutkimusten tulokset johtivat siihen, että Qd:tä nostettiin 700-800 ml/min, jolloin puhdistumaa pyrittiin parantamaan. Viime vuosina dialysaattoreiden suorituskykyä on kuitenkin parannettu suunnitteluun tehtyjen muutosten avulla (kuidut risteävät tietyssä kulmassa, kuidut ovat aaltoilevia, kuidun pakkaustiheys on muuttunut ja virtauksen jakautuminen dialysaattiosastojen sisään- ja ulostulossa on ollut erilaista).11-13 Viimeaikaiset artikkelit ovatkin osoittaneet, että näitä uusia dialysaattoreita käytettäessä Qd:n kasvattamisella ei ole käytännöllisesti katsoen minkäänlaista vaikutusta HD:n tehoon.14-18 Ei kuitenkaan tiedetä, voidaanko nämä havainnot ekstrapoloida koskemaan myös OL-hiilikäyttöistä dialysaattoria. Emme ole löytäneet tutkimuksia, joissa olisi arvioitu eri Qd-arvojen vaikutusta OL-HDF-menetelmään, joten ei tiedetä, mikä on optimaalinen Qd-arvo OL-HDF-menetelmässä arvioituna sen vaikutusten perusteella Kt:hen tai VI:hen. Korkea Qd johtaa veden ja dialysaattikonsentraattien suureen kulutukseen. Suurta Qd:tä olisi käytettävä vain, jos Kt tai VI paranevat. Veden säästäminen on osa luonnonvarojen suojelua koskevaa kokonaissuunnitelmaa, jota yhteiskuntamme ei voi jättää huomiotta. Vesi on hupeneva hyödyke monissa paikoissa eri puolilla maailmaa, ja vaikka HD-laitosten olisi oltava varovaisia sen kulutuksen suhteen, suuria määriä vettä menee usein hukkaan.19 Parantamiselle on ehdotettu useita vaihtoehtoja, kuten hylättyjen vesien kierrättämistä, mutta veden väärinkäytön ehkäiseminen on epäilemättä ensimmäinen ja perustavanlaatuinen askel. Optimaalisen Qd:n määrittäminen OL-HDF:ssä on tärkeä tavoite järkevämmän vedenkulutuksen saavuttamiseksi. Tässä tutkimuksessa tavoitteenamme on tutkia Qd:n vaikutusta Kt:hen ja VI:hen OL-HDF:ssä.

Tavoitteet

• Arvioida Qd:n (500, 600 ja 700 ml/min) vaikutusta Kt:hen ja VI:hen OL-HDF:ssä.

• Säästettävän vesimäärän kvantifioiminen.

Materiaali ja menetelmät

Tämä on prospektiivinen cross-over-tutkimus, joka tehtiin yhdessä ainoassa dialyysiasemassa. Koehenkilöiden tuli olla yli 18-vuotiaita ja olla OL-HDF-hoidossa yli 3 kuukautta.

Demografiset tiedot sisälsivät: sukupuoli, ikä, HD-hoidossaoloaika ja munuaistaudin etiologia. Kt-tavoite (Ktobj) sovitettiin yksilöllisesti BSA:n mukaan.

Potilaita otettiin mukaan 37 (16 naista ja 21 miestä). Monitorit ja dialysaattorit olivat samat koko tutkimuksen ajan. Yhteensä 16 potilasta dialysoitiin AK 200®:lla ja 21 potilasta Fresenius 5008®:lla. Käytetyt kalvot jakautuivat seuraavasti: 20 FX800® ja 17 Polyflux 210H®. Kaikille potilaille tehtiin OL-HDF alla esitetyllä tavalla:

• –

  6 istuntoa Qd:llä 500 ml/min.

• –

  6 istuntoa Qd:llä 600 ml/min.

• –

  6 istuntoa Qd:n ollessa 700mL/min.

Dialyysaika, antikoagulaatio ja verenvirtausnopeus pysyivät muuttumattomina koko tutkimusjakson ajan. Ultrafiltraatiomääriä säädettiin yksilöllisten kliinisten tarpeiden mukaan. Kun kierrätys mitattiin 5008® -laitteella, Qd nostettiin ajallisesti 800 ml:aan/min.; kierrätys mitattiin rutiininomaisesti kerran istunnon aikana.

Seuraavat parametrit kirjattiin suoraan monitorin näytöltä: efektiivinen verenvirtausnopeus (Qbe), Qd, efektiivinen aika dialyysissä, lopullinen Kt (Ktf) ja lopullinen VI.

Kerättyjen tietojen perusteella laskettiin seuraavat parametrit:

Tilastot

Kvalitatiiviset muuttujat ilmaistaan prosentteina ja kvantitatiiviset muuttujat keskiarvoina (keskihajonta) tai mediaaneina (minimi-maksimi). Määrällisiä muuttujia verrattiin parittaisilla t-testeillä ja ANOVA:lla, kun taas. Kvalitatiivisten muuttujien vertailuun käytettiin Khiin neliö -testejä. Tilastollisesti merkitsevänä pidettiin p-arvoa alle 0,05.

Asianalyysit tehtiin SPSS-ohjelmiston versiolla 15.0.

Tulokset

Tutkimukseen osallistuneiden 37 potilaan mediaani-ikä oli 67,4 vuotta (36-92). CKD:n etiologia oli: diabetes mellitus 13:lla, glomerulaarinen sairaus 7:llä, tuntematon 6:lla, verisuoniperäinen 5:llä, interstitiaalinen sairaus 4:llä ja polykystinen munuaissairaus 2:lla. 36:lla potilaalla dialyysihoitoa annettiin 3 kertaa viikossa ja yhdellä potilaalla kahdesti viikossa, koska tämän potilaan jäljellä oleva munuaistoiminta oli hyvä: keskimääräinen 24 tunnin urea- ja kreatiniinipuhdistuma oli suurempi kuin 5 mL/min. Dialyysin kesto ohjelmoitiin 240 minuutiksi 7 potilaalla, 255 minuutiksi 25 potilaalla, 270 minuutiksi 4 potilaalla ja 300 minuutiksi yhdellä potilaalla. Fisteliä käytettiin dialyysiin kolmellakymmenellä potilaalla, kun taas loput potilaat käyttivät tunneloitua katetria.

Tietoja kerättiin yhteensä 565 istunnosta: 192 istuntoa 500 ml/min, 194 istuntoa 600 ml/min ja 179 istuntoa 700 ml/min. Istunnot, joissa oli poikkeama määrätyssä hoitoajassa tai Qb:ssä, tai istunnot, joissa ei ollut käytettävissä K-mittauksia teknisten ongelmien vuoksi, jätettiin pois. Kaikille potilaille oli tehty vähintään 3 istuntoa jokaisella Qd:llä.

Dialyysin tehokkuus

Tulokset Kt:n ja VI:n välillä on esitetty yhteenvetona taulukossa 1. Kt oli hieman korkeampi, jos Qd oli korkeampi. Vastakkainen havaittiin VI:n kohdalla. Kt nousi 1,7 % Qd 500 vs. 600 tai 700 ml/min). Qbe:ssä ei havaittu eroja eri käytettyjen Qd:iden välillä, vaikka tehokas aika oli minuutin lyhyempi, kun Qd oli 700 ml/min.

Ktobj:n keskiarvo oli 49 (4,2)L (36-56,7L). Taulukossa 1 on yhteenveto saavutetun Kt:n ja tavoite-Kt:n välisestä vertailusta. Kt oli paljon suurempi kuin BSA-korjattu Ktobj kaikkien Qd:n osalta. Ainoastaan yksi potilas ei saavuttanut Ktobj:tä millään Qd:lla verisuoniyhteysongelmien vuoksi.

24L:ää ei saavutettu: 2 potilaalla 500mL/min (keskimääräinen VI: 23,7L), 2 potilaalla 600mL/min (keskimääräinen VI: 23,8L) ja 5 potilaalla 700mL/min (VI 23,2L). Vain yhdellä potilaalla oli ”matala” keskimääräinen VI (20L). Kyseessä oli potilas, jolla oli molemminpuolinen suprakondylaarinen amputaatio ja tunneloitu keskuslaskimokatetri ja jolla oli vaikeuksia saavuttaa yli 350 ml/min Qb. Tilastollisesti merkitseviä eroja ei havaittu niiden potilaiden välillä, jotka saavuttivat ja jotka eivät saavuttaneet VI:ta Qd=700 ml/min (suurin ryhmä), eikä Kt:n tai tehollisen ajan välillä, vaikka Qbe oli yleensä alhaisempi (376,5 (39,3) vs. 393 (35,2) ml/min). Kaikille potilaille tehtiin dialyysi käyttäen 5008®-monitoria.

Monitoreiden väliset erot

Tulokset stratifioitiin monitoreittain eri menetelmien perusteella, joita käytettiin konvektiivisen tilavuuden hallintaan taulukossa 2 luetellulla tavalla. Suuntaus korkeampaan Kt:hen ja korkeampaan Qd:hen oli havaittavissa molemmilla monitoreilla. Kuitenkin VI:n osalta, vaikka VI:t olivat samanlaisia millä tahansa Qd:llä Fresenius®:llä, ne olivat hieman alhaisempia Gambro®:llä, jos käytettiin korkeampaa Qd:tä.

Dialysaatin kulutus

Taulukossa 3 on esitetty hapon ja dialysaatin laskennallinen kulutus 255 minuutin mittaisessa istunnossa. Näin ollen 600mL/min:ssa tarvitaan 20 % ja 700mL/min:ssa 40 % enemmän dialysaattia kuin 500mL/min:ssa.