Hepaattinen subkapsulaarinen bilooma: Laparoskooppisen kolekystektomian harvinainen komplikaatio

Abstract

Vatsaontelon sisäisen sappikertymän (bilooman) kehittyminen on harvinainen laparoskooppisen kolekystektomian (LC) komplikaatio. Nämä biloomat kehittyvät subhepaattiseen tilaan useimmiten ekstrahepaattisten kanavien iatrogeenisen vamman seurauksena. Esittelemme tapauksen, jossa maksan subkapsulaarinen bilooma ilmeni LC:n jälkeen, ja keskustelemme sen etiologiasta ja hoidosta. Varhainen diagnoosi on ratkaisevan tärkeää, ja tämän komplikaation ratkaisemiseksi olisi käytettävä perkutaanista dreneerausta CT-ohjauksessa.

1. Johdanto

Laparoskooppinen kolekystektomia (LC) on ensisijainen hoito oireisten sappikivien hoidossa . Ensimmäisen toimenpiteen suoritti Mouret vuonna 1987. Sen jälkeen on raportoitu erilaisia komplikaatioita . PubMed/Medline-kirjallisuushaku, jossa käytettiin verkkotermiä ”hepatic subcapsular biloma”, tuotti vain 14 artikkelia. Tällaiset biloomat ovat siis harvinaisia LC-komplikaatioita. Kuvaamme tapauksen 65-vuotiaasta miehestä, jolle kehittyi maksan subkapsulaarinen bilooma LC:n jälkeen.

2. Tapausselostus

65-vuotias mies otettiin elektiivistä LC:tä varten. Hänellä oli aiemmin ollut oikean yläkulman kipua ja rasvaisen ruoan intoleranssia. Vatsan ultraäänitutkimuksessa paljastui yksittäinen sappikivi sappirakossa, jonka halkaisija oli 0,6 cm, ei maksan poikkeavuuksia ja normaali yhteinen sappitie, jonka halkaisija oli 0,4 cm. Fyysinen tutkimus ja leikkausta edeltävät verikokeet olivat normaaleissa rajoissa.

LK tehtiin yleisanestesiassa. Toimenpide oli vaikea kystisen kanavan, omentumin ja pohjukaissuolen välisten kiinnikkeiden vuoksi, ja itse sappirakko oli skleroottinen ja vaikeasti käsiteltävissä. Kun kystisen ja yleisen sappitiehyen välinen risteys tunnistettiin laparoskooppisesti, päätimme olla tekemättä intraoperatiivista sappitietutkimusta ja jatkaa LC-toimenpidettä ilman vaaratilanteita. LC:n päätyttyä vatsaontelon huolellisen huuhtelun jälkeen 0,9-prosenttisella normaalilla keittosuolaliuoksella ei ollut sappivärjäytynyttä nestettä.

Penrose-dreeni jätettiin toimenpiteen jälkeen subhepaattiseen tilaan. Ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen tyhjennettiin yhteensä 70 kuutiosenttimetriä sappivärjäytynyttä nestettä. Seuraavina kuutena päivänä tyhjennettiin yhteensä 440, 400, 350, 210, 100 ja 50 cc sappea. Potilas kotiutettiin hyvässä kunnossa, ja dreeni jätettiin paikalleen. Sairaalahoidon aikana potilaalla ei ollut kuumetta eikä kohonneita valkosoluja tai maksaentsyymejä, eikä leikkauksen jälkeisessä vatsan ultraäänitutkimuksessa havaittu vatsan sisäistä nestekertymää. Hänet otettiin uudelleen sairaalaan 16. postoperatiivisena päivänä, kun hänellä oli voimakasta kipua oikeassa yläneljänneksessä ja oikeassa subkostaalialueella sekä vilunväristyksiä. Potilaan valkosolujen määrä oli 16 000 solua/μl, mutta hänellä ei ollut kuumetta. Epäiltiin subhepaattista nestekertymää. Vatsan ultraäänitutkimuksessa ei havaittu merkittävää kerääntymää subhepaattisessa tilassa, mutta maksan oikeassa lohkossa oli suuri hypoekoottinen subkapsulaarinen kerääntymä (kuva 1). Potilaan kehossa oli metalliproteeseja ja metalliosia 20 vuotta sitten tehdyn ortopedisen leikkauksen seurauksena, joten emme voineet tehdä magneettikuvausta tai magneettikuvakäsittelyä (MRCP), ja sen jälkeen tehtiin tietokonetomografia. Subkapsulaarisen keräyksen tiheys (kuva 2) ei viitannut veren esiintymiseen, joten keräys päätettiin tyhjentää perkutaanisesti CT-ohjauksessa (kuva 3). Onteloon työnnettiin 8 fr:n pigtail-lukkosilmukkakatetri (Boston Scientific, Yhdysvallat) paikallispuudutuksessa ja CT-ohjauksessa Seldingerin tekniikkaa käyttäen. Tämä pigtail-katetri tyhjensi 1300 kuutiosenttimetriä sappivärjäytynyttä nestettä paikalleen asetettaessa (kuvat 4 ja 5). Seuraavina kahtena päivänä tyhjennettiin vain 50 senttimetriä ja 10 senttimetriä. Potilas oli sairaalassa vielä 7 päivää, kunnes hänen valkosolujensa määrä normalisoitui eikä sappivärjäytynyttä nestettä enää tyhjennetty pigtailkatetrilla. Tämän jälkeen katetri poistettiin. Vatsan ultraäänitutkimus 1 viikkoa myöhemmin oli normaali.

Kuva 1

Vatsaontelon ultraäänitutkimus, jossa näkyi hypoehekoinen subkapsulaarinen keräys maksassa (nuoli).

Kuva 2

Vatsan tietokonetomografiakuvaus, jossa näkyy subkapsulaarinen kokooma (nuoli).

Kuva 3

Keräyksen perkutaaninen tyhjennys tietokonetomografiaohjauksessa (nuoli).

Kuva 4

Sappeen värjäytynyt neste poistetaan perkutaanisesti.

Kuva 5

Sappeen värjäytynyttä nestettä, joka on otettu katetrin asettamisen yhteydessä.

3. Kirjallisuuskatsaus ja keskustelu

Termi biloma otettiin ensimmäisen kerran käyttöön Gouldin ja Patelin toimesta vuonna 1979 kuvaamaan hyvin erilaistunutta sappikertymää sappitiehyen ulkopuolella . Kuligowska et al. laajensivat termiä kattamaan myös intrahepaattisen sappikertymän . Vaikka sappikertymä vatsaonteloon on hyvin kuvattu komplikaatio avoimen tai LC-menetelmän jälkeen , maksan subkapsulaarinen bilooma on harvinainen komplikaatio .

Tapauksessamme diagnoosi vahvistettiin ultraäänitutkimuksella, jota seurasi vatsan tietokonetomografia, ja komplikaatio korjaantui perkutaanisella sappikertymän poistolla tietokonetomografian ohjauksessa. Tyhjennyskatetri asetettiin CT-ohjauksessa uusien komplikaatioiden, kuten subpleuraalisen ontelon bilooman, välttämiseksi. Toisaalta katetrin koko ja tyyppi päätettiin, kun ensimmäinen keräysnäyte oli saatu. Päätimme käyttää 8 fr:n pigtail-lukkosilmukkakatetria (Boston Scientific, Yhdysvallat) eikä 10 fr:n katetria, joka on hieman traumaattisempi. Valitsimme lukitussilmukkakatetrin myös siksi, että sitä on vaikeampi irrottaa vahingossa. Seldingerin tekniikka on kliinisessä käytännössä vakiintunut menettely, jota käytetään katetrien käyttöönotossa ja johon liittyy lisäksi alkuradan esilaajennus ennen lopullisen dreenin asettamista. Tämä tekniikka on vähemmän traumaattinen ja yksityiskohtaisempi kuin yksivaiheinen Trocar-menetelmä.

Joidenkin kirjoittajien mukaan bilooman kehittyminen pieneen sappihaaraan johtuu intraoperatiivisen sappitietutkimuksen aikana käytettyyn korkeapainehuuhteluun liittyvästä vastapaineesta . Potilaallemme ei kuitenkaan tehty kolangiografiaa. Mielestämme tämän potilaan subkapsulaarisen bilooman mahdollinen aiheuttaja oli pienen sappihaaran katkeaminen lähellä sappirakon sänkyä dissektioinnin aikana, koska toimenpide oli teknisesti vaikea. Se, että subhepaattisen tilan Penrose-tyhjennyksestä saatiin sappivärjäytynyttä nestettä, vahvistaa hypoteesia pienen perifeerisen sappihaaran iatrogeenisesta vammasta (mahdollisesti sähkökauterisoinnilla) ja siitä johtuvasta sappivuodosta subkapsulaariseen tilaan. Glissonin kapselin laajeneminen aiheutti oikean yläkulman vatsakivun. Ehdotamme, että salaojituksen sijoittamista subhepaattiseen tilaan olisi käytettävä kaikissa LC-tapauksissa, koska sappitieperitoniitti on hengenvaarallinen tilanne, jossa kliiniset ja laboratoriolöydökset ovat toisinaan minimaalisia. Rutiininomainen kolangiografia LC:n aikana on edelleen kiistanalainen . Meidän laitoksessamme varaamme tämän toimenpiteen vain potilaille, joiden ekstrahepaattisten sappiteiden anatominen reitti on epäselvä. Sen sijaan suoritamme preoperatiivisesti kolmoisdiagnostiikan, johon kuuluvat anamneesi, rutiininomaiset maksan toimintakokeet ja vatsan oikean yläkvadrantin ultraäänitutkimus .

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että subkapsulaarinen bilooma on harvinainen LC:n komplikaatio. Varhainen diagnoosi ja perkutaaninen tyhjennys CT-ohjauksessa on avain tämän komplikaation ratkaisemiseen.

Interressiristiriita

Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitaa.