Articles /

Glanzmannin trombastenia: geneettinen perusta ja kliiniset korrelaatiot

Abstract

Glanzmannin trombastenia (GT) on autosomaalinen resessiivinen verihiutaleiden aggregaatiohäiriö, jonka aiheuttavat määrälliset tai laadulliset viat integriineissä αIIb ja β3. Näitä integriinejä koodaavat ITGA2B- ja ITGB3-geenit, ja ne muodostavat verihiutaleiden glykoproteiini (GP)IIb/IIIa:n, joka toimii verihiutaleiden pääasiallisena reseptorina fibrinogeenille. Vaikka kliininen fenotyyppi vaihtelee, useimmilla potilailla esiintyy vakavia limakalvovuotoja varhaisessa iässä. Verihiutaleiden epänormaalin aggregaation klassinen malli, verihiutaleiden glykoproteiinien ilmentyminen ja molekyylitutkimukset vahvistavat diagnoosin. Verenvuodon hoito perustuu hemostaattisten aineiden yhdistelmään, mukaan lukien rekombinanttiaktivoitu tekijä VII verihiutaleiden siirtojen kanssa tai ilman niitä ja antifibrinolyyttiset aineet. Tulenkestävä verenvuoto ja verihiutaleiden alloimmunisaatio ovat yleisiä komplikaatioita. Lisäksi raskaana olevat potilaat aiheuttavat ainutlaatuisia hoitohaasteita. Tässä katsauksessa tuodaan esiin kliinisiä ja molekulaarisia näkökohtia GT-potilaiden hoidossa ja korostetaan erityisesti monialaisen hoidon merkitystä.

Esittely

Sveitsiläinen lastenlääkäri Eduard Glanzmann kuvasi ensimmäisenä vuonna 1918 eräänlaisen purppuran, jossa verihiutaleiden määrä ja koko olivat normaalit potilailla, joilla verihyytymien vetäytyminen puuttui tai oli vähentynyt ja verenvuotoaika oli pidentynyt.1 Vuonna 1962 Caen ja Cousin kuvasivat verihiutaleiden aggregaation puuttumisen useilla agonisteilla2 , ja muutamaa vuotta myöhemmin he korreloivat verihiutaleiden aggregaatiotuloksen verihiutaleiden pienentyneen fibrinogeenipitoisuuden ja hyytymän vetäytymisen vähäisen vähenemisen kanssa henkilöillä, joilla oli Glanzmannin trombastenia (GT).3 Nurden ja Caen raportoivat vuonna 1974, että GT:ssä puuttuu yksi kolmesta tärkeimmästä verihiutaleiden pintaglykoproteiinista;4 useat tutkijat tunnistivat sittemmin, että kyseessä on glykoproteiinikompleksi Groupin GP (glycoprotein (GP)-l2b/IIIa). Lisätutkimukset, joissa käytettiin kehittyneempiä glykoproteiinien kuvantamistekniikoita, antoivat näyttöä kahden tautiryhmän määrittelystä: tyyppi I, jossa IIb/IIIa:n ilmentyminen puuttuu (<5 % normaalista), ja tyyppi II, jossa ilmentyminen on vähentynyt (5-20 % normaalista GP IIb/IIIa:n ilmentymisestä).5 Kolmannessa tyypissä (tyyppi III) integriinin pitoisuudet ovat normaalit, mutta valkuaisaineet eivät ole funktionaalisia.

Glanzmannin trombasteniaa pidetään harvinaisena tautina, ja se on määritetty Yhdysvalloissa siten, että sitä sairastavia on harvemmin kuin 200 000 henkilöä.6 Tarkkaa esiintyvyyttä on ollut vaikea laskea, mutta sen arvioidaan olevan yksi 1 000 000:sta. Tauti periytyy autosomaalisesti resessiivisesti, ja siihen sairastuu yhtä paljon miehiä ja naisia. Tapaukset ovat levinneet maailmanlaajuisesti, mutta suuri osa tapauksista on kuitenkin kuvattu tietyissä populaatioissa, kuten Ranskan romaneissa7 , Etelä-Intian hinduissa, Irakin juutalaisissa ja Jordanian nomadiheimoissa8 , joissa kaikissa sukulaisuus on yleistä. Tyyppi I on yleisin alatyyppi, ja sen osuus potilaista on noin 78 prosenttia, kun taas GT-tyypin II osuus on noin 14 prosenttia ja GT-tyypin III osuus (reseptorin funktionaalinen muunnos) noin 8 prosenttia tapauksista.9

GPIIb/IIIa (integriini αIIbβ3) on heterodimeerinen reseptori, jota esiintyy suuria määriä verihiutaleiden plasmakalvolla. Tämän integriinin aktivoituminen ja liukoisten ligandien sitoutuminen ovat välttämättömiä verihiutaleiden aggregaatiolle. Lepotilassa integriinillä on alhainen affiniteetti ligandeihin. Verihiutaleiden aktivoituessa, kun ne altistuvat liukoisille agonisteille tai subendoteelialueen matriisille, solun sisäinen signalointi aiheuttaa GPIIb/IIIa:ssa konformaatiomuutoksen, joka mahdollistaa suuren affiniteetin sitoutumisen fibrinogeeniin, joka toimii ”siltana” muihin aktivoituihin verihiutaleisiin ja muodostaa lopulta verihiutaleen tulpan. Proteiinikinaasi C (PKC), diaglyserolin säätelemä guaniininukleotidinvaihtotekijä I (CalDAG-GEFI tai RASGRP2) ja fosfoinositidi-3-kinaasi (PI3K) osallistuvat tähän signaalireittiin. Myöhemmin tapahtuva ”ulkopuolelta sisään”-signalointi käynnistää lisärakeiden erittymisen, sytoskeletaaliset vuorovaikutukset (jotka mahdollistavat verihiutaleiden leviämisen), stabiloitumisen ja hyytymän vetäytymisen fibriinihyytymän lujittamiseksi. Kindliinit (mukaan lukien kindliini-3) ja taliinit ovat keskeisiä integriiniaktivaation säätelijöitä.1110

Glanzmannin trombastenia johtuu yleensä αIIb:n tai β3:n vähentyneestä tai puuttuvasta ekspressiosta, proteiinien laskostumisessa esiintyvistä poikkeavuuksista, jommankumman integriini-alayksikön virheellisestä posttranslationaalisesta prosessoinnista tai kuljettamisesta, mikä aiheuttaa vähentynyttä pinta-ekspressiota, tai proteiinien toimintakykyyn vaikuttavista poikkeavuuksista. Muut viat muuttavat integriinin toimintaa muuttamalla ligandin sitoutumistaskua (αIIb:n ja β3:n välinen rajapinta), mikä muuttaa sytoplasmista domeeniaa ja vaikuttaa säätelijöiden sitoutumiseen tai lukitsee integriinin aktivoituneeseen muotoon.

Glanzmannin trombastenian molekulaarinen perusta

ItGA2B- ja ITGB3-geenit sijaitsevat kromosomeilla 17q21.31 (17q21.31.31) ja 17q21.32 (17q21.32.32), ja ne ovat itsenäisesti ekspressoituvia. GT:n aiheuttavat patogeeniset variantit jommankumman geenin molemmissa alleeleissa; samanaikaisten patogeenisten varianttien, jotka esiintyvät molemmissa geeneissä, mutta vaikuttavat vain kumpaankin alleeliin, ei tiedetä aiheuttavan GT:tä. Autosomaalisen resessiivisen periytymisen vuoksi yhdistetty heterotsygoottius on yleistä, paitsi tietyissä etnisissä ryhmissä, joissa homotsygoottius on todennäköisempää sukusiitoksen vuoksi. Patogeenisten varianttien osuus on suurempi ITGA2B-geenissä, mikä johtuu todennäköisesti tämän geenin suuremmasta koosta, sillä se sisältää 30 eksonia, jotka koodaavat 1039 aminohappoa, verrattuna ITGB3-geeniin, joka koostuu 15:stä eksonista, jotka sisältävät 788 aminohappoa.7 Kumpaankin geeniin liittyvät kliiniset fenotyypit ovat toisistaan erottamattomia.12

Patogeeniset nonsense-, missense- ja liitospaikkavariantit ovat yleisiä, ja myös suuria deletointeja ja duplikaatioita, vaikkakin harvinaisia, on kuvattu.13 Patogeeniset missense-variantit heikentävät alayksiköiden biosynteesiä megakaryosyyteissä tai estävät pro-αIIbβ3-kompleksien kulkeutumista endoplasmallisesta retikulumista (ER, endoplasmic reticulum) Golgin apparaattiin tai kypsien kompleksien viemistä solun pinnalle. Suuri osa varianteista vaikuttaa αIIb:n β- propellialueeseen ja β3:n epiteelikasvutekijä-domeeneihin.14

Muutaman tyyppinen variantti, joka vaikuttaa näiden geenien tiettyihin alueisiin, on hiljattain kuvattu aiheuttavan lievää autosomaalista dominoivaa makrotrombosytopeniaa15 häiritsemällä proprombosyyttien muodostumista.16 Nämä ”gain of function” -muunnokset aiheuttavat GPIIb/IIIa:n (αIIbβ3) spontaanin aktivaation vaikuttamalla solunulkoisten domeenien sytoplasmisiin domeeneihin tai solunulkoisten domeenien kalvoa lähellä oleviin jäämiin. Suurin osa näistä on ITGB3:ssa ja vaikuttaa MIDAS- (metalli-ioniriippuvainen adheesiokohta), ADMI-DAS- (MIDAS:n vieressä oleva) tai SyMBS- (synergistinen metalli-ionin sitoutumiskohta) alueisiin. Pieni osa on raportoitu ITGA2B:ssä, ja ne vaikuttavat konservoituneeseen solunsisäiseen GFFKR-sekvenssiin.17

Kliiniset ilmenemismuodot ja diagnoosi

Verenvuodon fenotyyppi

Integriinien αIIb ja β3 osallistuessa primaariseen hemostaasiin verenvuodon ilmenemismuodot ovat tyypillisesti purppuraa, verenpurkaumia (60-80 %), ientulehduksia (20-60 %) ja kuukautiskierron aiheuttamaa verenvuotoa (60-90 %). Ruoansulatuskanavan verenvuotoa melenan tai hematochesian muodossa esiintyy 10-20 %:lla, ja 1-2 %:lle kehittyy kallonsisäinen verenvuoto.9 Limakokutaaninen verenvuoto voi olla spontaania tai esiintyä minimaalisen trauman jälkeen. Epistaxis on yleisin vakavan verenvuodon aiheuttaja erityisesti lapsiväestössä, ja vakavan nenäverenvuodon riski pienenee iän myötä, kun väliseinän valtimoverkko muuttuu vähemmän murenevaksi ja lapset luopuvat tavasta kaivaa nenää. Menorragia on hyvin yleistä sairastuneilla naisilla, ja vakavan verenvuodon riski on suurempi menarchen aikaan, koska estrogeenin vaikutus proliferatiiviseen kohdun limakalvoon pitkittyy anovulatoristen syklien aikana. Raskauden aikaiset verenvuotokomplikaatiot ovat harvinaisia, mutta synnytyksen ja synnytyksen jälkeisen verenvuodon riski on kuitenkin suuri. Hematuriaa ja spontaania hemartroosia on kuvattu joissakin tapauksissa, mutta ne eivät yleensä kuulu verenvuotofenotyyppiin.

Moneita verenvuotopisteitä on kehitetty tavoitteena standardoida verenvuodon arviointi ja helpottaa niiden potilaiden diagnosointia, joilla epäillään perinnöllistä verenvuotohäiriötä. Nämä ovat hyödyllisiä välineitä, jotka auttavat verenvuodon fenotyypin viestinnässä kliinisessä ja tutkimusympäristössä; niitä ei kuitenkaan ole laajalti validoitu potilaille, joilla on perinnöllinen verihiutaleiden toimintahäiriö. Tämän vuoksi tälle väestölle ei ole vahvistettu erityisiä raja-arvoja positiivisen verenvuotopisteytyksen määrittelemiseksi.18 Tämä on erityisen tärkeää GT:n kohdalla, koska vaikka verenvuodon tyypit ovat yksilöiden välillä yhdenmukaisia, verenvuodon aste vaihtelee suuresti. Kun otetaan huomioon tämän häiriön vakavuus, historiallisesti useimmat potilaat on diagnosoitu lapsuudessa (ennen 5 vuoden ikää), mutta on joitakin potilaita, jotka saavuttavat aikuisiän ilman, että heillä on vakavia verenvuotoja.9 Yleensä verenvuodon vaikeusaste (lukuun ottamatta menorragiaa ja raskauteen liittyviä verenvuotoja) vähenee iän myötä.

Laboratorio-fenotyyppi

Perifeerisen verinäytteen arvioinnissa valomikroskoopin avulla verihiutaleiden lukumäärän ja koon tulisi olla normaali, ja niiden tulisi olla normaalin rakeisia. Jos verenvuoto on vakava ja/tai krooninen, potilailla voi olla alhainen hemoglobiini, mikrosytoosi ja lisääntynyt punasolujen jakauman leveys sekundaarisesta raudanpuutteesta johtuen. Muut täydellisen verenkuvan (CBC) poikkeavuudet viittaavat vaihtoehtoiseen diagnoosiin.

Potilaan, jolla on epänormaali verenvuoto, tavanomaiset tutkimukset, kuten protrombiiniaika (PT), aktivoitu tromboplastiiniaika (aPTT) ja fibrinogeeni, ovat tavallisesti normaaleja, ellei potilasta arvioida merkittävän akuutin verenvuodon yhteydessä ja ellei hänellä ole viitteitä kuluttavasta hyytymishäiriöstä.

Trombosyyttifunktioanalysaattorilla (PFA)-100 mitataan verihiutaleiden toimintaa suuressa leikkauksessa. Se on kätevä, koska se käyttää pienen tilavuuden kokoverinäytteitä, ja se on laajalti lääkäreiden saatavilla. Hyvin pitkät sulkeutumisajat (>300 sekuntia) ovat yhteensopivia GT:n kanssa, mutta eivät ole spesifisiä, koska muut häiriöt, kuten vaikea von Willebrandin tauti, Bernard Soulierin oireyhtymä ja afibrinogenemia, voivat tuottaa saman tuloksen. Normaalilla PFA-100:lla on kuitenkin erittäin korkea negatiivinen ennustearvo GT:lle, ja se käytännössä sulkee pois tämän diagnoosin.19

Huolimatta sen rajallisesta saatavuudesta ja siitä, että tarvitaan suurempia näytemääriä ja välitöntä käsittelyä, verihiutaleiden valonläpäisyaggregaometria (LTA) on edelleen kultainen standardi GT:n kliinisessä diagnosoinnissa. Se perustuu verihiutaleiden agglutinaattien tai aggregaattien aiheuttaman sameuden vähenemiseen verihiutaleiden rikkaassa plasmassa sen jälkeen, kun ne on altistettu erilaisille agonisteille. Vähentynyt/puuttuva aggregaatio (<10 %) kaikilla fysiologisilla agonisteilla yhdessä normaalin agglutinaatiovasteen kanssa ristosetiinille (GPIb-IX-V:n välityksellä) on klassinen malli, joka havaitaan potilailla, joilla on GT.20 Koska verihiutaleiden aggregaatiotulosten vaihtelevuus on suuri ja preanalyyttisten muuttujien vaikutus tähän testiin on merkittävä, suositellaan löydösten varmistamista toisesta näytteestä.

Tätäkin on saatavissa useissa keskuksissa maailmanlaajuisesti. Vaikka se voidaan tehdä kokoverinäytteistä ja käyttäen pienempiä tilavuuksia, ei ole riittävästi näyttöä, joka tukisi vastaavaa herkkyyttä ja toistettavuutta LTA:han verrattuna.21 Tästä testistä on jonkin verran kliinistä hyötyä tapauksissa, joissa LTA:n saatavuus on vaikeaa; potilaat olisi kuitenkin mieluiten ohjattava arvioitavaksi keskukseen, jolla on LTA-kapasiteettia, ainakin kerran diagnoosin varmistamiseksi.

Tässä arvioidaan kvantitatiivista verihiutaleiden pintaglykoproteiinien puutosta käyttämällä GP:tä spesifisesti vasta-aineita, joissa käytetään fluoresoivia vasta-aineita.22 Tämä testi voidaan tehdä analyysiä varten toimitetuilla pienillä näytemäärillä; se ei kuitenkaan tunnista tyypin III (toiminnallisia) vikoja, jotka johtuvat GPIIb/IIIa:n laadullisista mutta ei määrällisistä vioista (kuva 1).

Kuva 1. Tyypillinen laboratorio-fenotyyppi Glanzmannin trombasteeniassa (GT).

Differentiaalidiagnoosi

Leukosyyttien adheesiopuutos tyyppi III (LAD-III) on autosomaalinen resessiivinen sairaus, jonka aiheuttavat patogeeniset variantit kindlin 3 -geenin FERMT323:ssa, ja jossa esiintyy myös ”sisältä ulospäin” suuntautuvan integriinin aktivaation epäonnistumista verihiutaleissa, valkosoluissa ja endoteelisoluissa,11 aiheuttaen verenvuotoja, infektioita ja heikentynyttä haavan paranemista. Verihiutaleisiin vaikuttavan funktionaalisen integriinivian vuoksi näillä potilailla on sama verihiutaleiden aggregaatiokuvio kuin GT:tä sairastavilla ja samanlainen kuin tyypin III (variantti) GT:llä, mutta verihiutaleiden glykoproteiinien ilmentyminen on virtaussytometriassa normaalia. Tähän liittyvä neutrofiilien toimintahäiriö, joka johtaa usein bakteeri-infektioihin ja heikentyneeseen haavan paranemiseen potilailla, joilla on LAD-III, voi auttaa lääkäreitä erottamaan nämä potilaat GT:tä sairastavista.

RASGRP2 koodaa kalsiumin ja diasyyliglyserolin säätelemää guaniininvaihtotekijä I:tä (CalDAG-GEFI), joka on proteiini, joka sekin osallistuu integriinin ”sisäpuolen ulospäin suuntautuvaan” signalointiin. Tämän geenin patogeeniset variantit johtavat autosomaaliseen resessiiviseen ei-syndroomaattiseen verihiutaleiden toimintahäiriöön, jolle on ominaista keskivaikea tai vaikea verenvuoto ja verihiutaleiden vähentynyt aggregaatio ADP:llä ja adrenaliinilla sekä joissakin tapauksissa arakidonihapolla, kollageenilla ja trombiinilla.24.

Bernard Soulierin oireyhtymä (BSS) on myös autosomaalinen resessiivinen häiriö, jonka aiheuttavat patogeeniset variantit GP1BA:ssa, GP1BB:ssä ja GP9:ssä. Kliininen oirekuva verenvuotofenotyypin osalta on hyvin samankaltainen kuin GT:llä; BSS on kuitenkin suhteellisen helppo erottaa toisistaan makrotrombosytopenian, verihiutaleiden LTA:n, jossa on normaali aggregaatio kaikkien agonistien, paitsi ristoksetiinin, kanssa, ja proteiinien arvioinnin perusteella (esim.esim. virtaussytometria), joka osoittaa vähentynyttä/puuttuvaa CD42a:ta (GPIX) ja CD42b:tä (GPIb-alfa).

Hankittu GT johtuu tyypillisesti vasta-aineista, joilla on spesifisyys GPIIb/IIIa:ta (tai läheisiä epitooppeja) vastaan ja jotka estävät reseptorin vuorovaikutuksen fibrinogeenin ja von Willebrandin tekijän kanssa. Se ilmenee myöhään alkavana, vaikeana limakalvoverenvuotona, kun verihiutaleiden määrä on normaali25 , ja se on yleensä seurausta autoimmuunisairaudesta, lymfoproliferatiivisesta sairaudesta tai plasmasolusairaudesta. Myös lääkkeillä, erityisesti GPIIb/IIIa:ta estävillä trombosyyttejä estävillä lääkkeillä, kuten absiximabilla, eptifibatidilla ja tirofibaanilla, on ollut osuutta asiaan26. Elinikäisen verenvuodon puuttumisen ja samanaikaisen systeemisen häiriön esiintymisen pitäisi saada lääkäri epäilemään tätä diagnoosia.

Molekulaarinen vahvistus

Geneettinen analyysi on kliinisesti hyödyllinen diagnoosin vahvistamisessa, riskikantajien tunnistamisessa, tietyn pariskunnan/perheen lisääntymisriskineuvonnassa ja lopullisessa synnytystä edeltävässä tai elinsiirtoa edeltävässä geneettisessä diagnostiikassa. Geneettisellä neuvonnalla on keskeinen rooli geenitestausprosessissa, sillä sen avulla saadaan tietoon perustuva suostumus geenitestauksen ainutlaatuisista näkökohdista, hyödyistä ja rajoituksista ja käsitellään kliinisen soveltamisen tai molekyylilöydösten, odottamattomien tulosten, merkitykseltään epävarmojen varianttien ja lääketieteellisiin riskeihin tai biologisiin suhteisiin liittyvien perinnöllisten vaikutusten monitahoisia kysymyksiä. Geneettiset neuvonantajat voivat tukea lääkäreitä antamalla potilaille ja perheille geneettistä neuvontaa ennen ja jälkeen testin kliinisessä ympäristössä, ja he voivat myös auttaa lääkäreitä testien valinnassa ja tilaamisessa sekä vakuutuksen hyväksynnän saamisessa maksua varten. Tämä on erityisen tärkeää terveydenhuoltojärjestelmissä, joissa on useita maksajia ja useita testausvaihtoehtoja. Koska kaupalliset laboratoriot tarjoavat erilaisia palveluita, kliinikon on tunnettava testausmenetelmät ja niihin liittyvät rajoitukset.

GT:n erittäin spesifisen fenotyypin vuoksi verihiutaleiden aggregaatiotutkimusten ja virtaussytometrian jälkeen on tarkoituksenmukaista testata vain ITGA2B:n ja ITGB3:n geenitesti sen sijaan, että käytettäisiin paneelitestiä, joka käsittää useita muita geenejä (kuva 2). Sekvenssianalyysi havaitsee suurimman osan patogeenisistä varianteista; jos sekvensoinnilla ei pystytä tunnistamaan molempia patogeenisiä variantteja potilaalla, jolla on GT, on harkittava spesifistä deleetio/duplikaatioanalyysia.

Kuvio 2. Diagnostinen vuokaavio laboratorioanalyysin suorittamiseksi potilaalle, jolla epäillään Glanzmannin trombasteniaa (GT).

Kohdistettu varianttianalyysi, jonka odotetaan säästävän aikaa ja rahaa, voidaan tehdä populaatioissa, joissa tunnetaan patogeeninen variantti (patogeeniset variantit) ja joissa on paljon sukulaisuussukulaisuutta; tällä lähestymistavalla toinen GT-variantti samassa geenissä voi kuitenkin jäädä havaitsematta.27 Kohdennettu varianttianalyysi on paras ottaa käyttöön, kun patogeeninen variantti kussakin alleelissa on tunnistettu sairastuneelta yksilöltä.

Varianttien kuratointi ja standardointialoitteet

Viime vuosina on tehty useita aloitteita, joilla on pyritty ohjeistamaan molekyylilöydösten analyysia ja raportointia erityisesti varianttien luokittelun osalta, kun patogeenisuutta osoitetaan. Yhdysvalloissa American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG, American College of Medical Genetics and Genomics) ja Association for Molecular Pathology (AMP, Association for Molecular Pathology) julkaisivat vuonna 2015 varianttien tulkintaa koskevat ohjeet, jotka tarjoavat puitteet kliinisille molekyylilaboratorioille.14 Vaikka nämä ohjeet ovat olleet erittäin hyödyllisiä laboratoriokäytännöissä, ne eivät ole tautikohtaisia, ja merkittäviä haasteita jää jäljelle, kun niitä sovelletaan tiettyihin sairaustiloihin. Tämän rajoituksen poistamiseksi ja kliinisen genomitiedon laadun, johdonmukaisuuden ja saatavuuden parantamiseksi National Institutes of Healthin (NIH) rahoittama resurssi ClinGen johtaa aloitteita, joihin kuuluu muun muassa varianttien kuratoinnin asiantuntijapaneelien (Variant Curation Expert Panels, VCEP) muodostaminen. Kukin VCEP koostuu laitosten rajat ylittävästä asiantuntijaryhmästä, joka koostuu toisiaan täydentäviltä erikoisaloilta, hematologian ja genetiikan aloilta sekä yliopistojen ja teollisuuden edustajista, jotka työskentelevät yhteistyössä tavoitteenaan ACMG:n kriteerien mukauttaminen tiettyihin geeneihin tai häiriöihin28 .

Vuonna 2018 perustettu ja American Society of Hematologyn tukema Trombosyyttihäiriöiden varianttien kuratointiasiantuntijaryhmä (VCEP) koostuu 28 kansainvälisestä tutkijasta ja kliinikosta, joilla on asiantuntemusta hematologian ja genetiikan aloilta, ja se on työskennellyt ACMG:n sääntöjen mukauttamiseksi ITGA2B:n ja ITGB3:n varianttien tulkintaa varten. Yhteistyön tavoitteena on tuottaa korkealaatuisia varianttien kuratointitietoja, jotka ovat julkisesti saatavilla, ja luoda GT-varianttien kuratointia varten puitteet, joiden avulla muut voivat systemaattisesti ja kattavasti lähestyä kliinisissä ja tutkimusympäristöissä kohdattuja geneettisiä tietoja.

VCEP on käyttänyt prevalenssiarvioita ja populaatiotietoja määritelläkseen alleelien frekvenssia koskevia kriteerejä, jotka viime kädessä toimivat itsenäisenä, vahvana tai tukevana todistusaineistona, jonka perusteella variantit voidaan luokitella hyvänlaatuisiksi, mikä on hankala tehtävä harvinaisissa häiriöissä, joiden osalta täsmällisiä esiintyvyystietoja ei ole saatavilla. Kliininen asiantuntemus oli avainasemassa määriteltäessä fenotyyppiä kliinisen oireilun (verenvuotojen fenotyyppi) ja kliinisen laboratorion (verihiutaleiden aggregaatio- ja glykoproteiinien ilmentymistutkimukset) näkökulmasta, jotka yhdessä ovat ainutlaatuisia GT:lle. Sairauden molekyylibiologian tuntemus mahdollisti sellaisten koodien poistamisen, jotka eivät koske tätä tautitilaa, ja segregaatioanalyysin pisteitä muutettiin ottaen huomioon taudin periytyminen, alhainen esiintyvyys ja erityinen kliininen fenotyyppi. Erityistä huomiota kiinnitettiin sellaisten määritysten määrittelyyn, joilla saadaan laadukasta toiminnallista näyttöä erilaisissa in vivo ja in vitro -järjestelmissä ja -malleissa. Sairausmääriteltyjä sääntöjä testattiin osajoukolla variantteja, jotka ladataan ClinVariin kolmen tähden luokituksella. Hyväksytyllä ClinGen VCEP:llä arvioidut variantit saavat myös Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston (FDA) hyväksymismerkin. Yksityiskohtainen kuvaus GT:n sääntömäärittelyistä on pian yleisön saatavilla.

Hoito

Potilaat, joilla on GT, hyötyvät siitä, että heitä hoidetaan keskuksessa, jolla on asiantuntemusta perinnöllisistä verenvuotohäiriöistä, ja että heillä on käytettävissään henkilökuntaa, joka pystyy antamaan suosituksia ja hoitoa mihin vuorokaudenaikaan tahansa, ja he hyötyvät myös siitä, että heille annetaan suoraan lääketieteellisiä hälytyksiä sekä hätätapausten lääketieteellisiä yhteystietoja ja tietoja hoidosta, jotta he voivat esittää ne, kun he hakeutuvat kiireelliseen hoitoon lääkäreiden luona, jotka eivät ole perehtyneet potilaiden anamneesiin. Olisi annettava koulutusta verenvuotoriskiä lisäävien käsikauppalääkkeiden, kuten ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden ja aspiriinivalmisteiden, välttämisestä. Reseptilääkkeitä, jotka voivat vaikuttaa hemostaasiin, on seurattava huolellisesti.29

Hemostaasin hoito

GT-potilaiden verenvuodon hoitoon kuuluu akuutin tai kroonisen verenvuodon hoito ja verenvuotokomplikaatioiden ennaltaehkäisy toimenpiteiden aikoihin. Hoidon valinta riippuu verenvuodon vaikeusasteesta (taulukko 1), valmisteiden saatavuudesta ja aiemmista hoitovasteista, ja se on joiltakin osin samanlainen kuin muita vaikeita verenvuotohäiriöitä sairastavien potilaiden hoito. On huomattava, että desmopressiinistä (DDAVP), jota käytetään yleisesti von Willebrandin taudissa ja muissa lievemmissä verihiutaleiden toiminnan häiriöissä, on vain rajoitetusti kliinistä hyötyä GT:n hoidossa (taulukko 1).

TAULUKKO 1.Glanzmannin trombastenian (GT) verenvuodon hoitoon käytettävissä olevat toimenpiteet ja lääkkeet.

Euroopan lääkevirasto (EMA) ja FDA ovat hyväksyneet rekombinanttiaktivoidun tekijän VII (rFVIIa) GT-potilaiden hoitoon. Tämän lääkkeen hyväksyminen on muuttanut GT:n hoidon maisemaa ja mahdollistanut paremmat hemostaattiset tulokset kaikilla potilailla, erityisesti niillä, jotka eivät reagoi verihiutaleensiirtoihin. Optimaalinen annostus ja annosväli vaihtelevat keskuksittain ja kliinisen tilanteen mukaan. Tyypilliset annokset akuutissa verenvuodossa ovat 90 mcg/kg laskimoon 2-6 tunnin välein, kunnes hemostaasi on saavutettu (vähintään 3 annosta). Perioperatiivinen annostus on 90 mcg/kg välittömästi ennen leikkausta ja kahden tunnin välein toimenpiteen aikana, ja leikkauksen jälkeen annokset annetaan 2-6 tunnin välein leikkauksen jälkeisen verenvuodon estämiseksi.30 Tämän lääkkeen teho akuutin verenvuodon hoidossa on suuri31 , kun se aloitetaan verenvuodon alkuvaiheessa ja sitä käytetään yhdessä muun hemostaattisen hoidon kanssa. Se on hyödyllinen myös perioperatiivisessa hoidossa.32 Vaikka GT-potilailla on esiintynyt tromboemboliatapauksia rFVIIa-hoidon aikana, se on edelleen turvallinen lääkitys tässä populaatiossa, ja haittavaikutusten määrä on vähäinen.

Transfuusio

GT:tä sairastavilla potilailla on suuri riski kehittää isovasta-aineita: jopa 30 %:lla potilaista kehittyy trombosyyttien verensiirron jälkeen anti-GPIIb/IIIa-vasta-aineita tai anti-HLA-vasta-aineita.33 Potilailla, joilla on patogeenisiä variantteja, jotka aiheuttavat ennenaikaisia stop-kodoneja ja johtavat GPIIb/IIIa:n puuttumiseen, on suurin riski anti-GPIIb/IIIa-alloimmunisaatioon verrattuna potilaisiin, joilla on muuntyyppisiä variantteja (81 % vs. 25 %).34 Kun nämä vasta-aineet ovat kehittyneet, potilas ei välttämättä enää reagoi verihiutaleiden siirtoon. Tästä syystä verihiutaleiden verensiirtoja tulisi varata vain suuriin leikkauksiin, hengenvaarallisiin verenvuotoihin ja merkittäviin verenvuotoihin, jotka eivät reagoi edellä mainittuun toimenpiteeseen. Hedelmällisessä iässä olevien naisten verensiirtoja olisi mieluiten vältettävä, koska vasta-aineet voivat läpäistä istukan ja vaikuttaa sikiöön.35

Luuydinsiirto

Allogeeninen kantasolusiirto on tehty menestyksekkäästi valikoiduille potilaille, joilla on vakava toistuva verenvuoto, käyttäen vähennettyä intensiteettiä koskevaa ehdollistamista, ja sen kliiniset tulokset ovat hyvät.3736 Siirteeseen vaikuttavien verihiutaleiden vasta-aineiden esiintyminen vastaanottajalla on edelleen haaste tässä potilasryhmässä.38

Raskaus

GT:tä sairastavilla raskaana olevilla naisilla on paljon komplikaatioita, ja niitä on parasta hoitaa erikoistuneessa keskuksessa, jossa on moniammatillinen tiimi. Vaikka useimmat komplikaatiot liittyvät verenvuotoon ja tapahtuvat synnytyksen yhteydessä, raskaana olevien GT-potilaiden hoito olisi aloitettava jo synnytystä edeltävänä aikana. Raskauteen liittyviä riskejä koskeva neuvonta ja sukulaisperheiden isän seulonta riskisikiöiden tunnistamiseksi on tärkeää. HLA- tai GPIIb/IIIa-vasta-aineiden tunnistaminen raskauden aikana, joita esiintyy jopa 70 prosentilla potilaista, on keskeistä synnytyksen suunnittelun kannalta. Yleensä aluepuudutus on vasta-aiheinen, ja emättimen kautta tapahtuvissa synnytyksissä annetaan rFVIIa:ta ja antifibrinolyyttejä, ja keisarinleikkauksiin voidaan lisätä verihiutaleiden verensiirto.39 Ensisijainen synnytyksen jälkeinen verenvuoto on yleinen, ja suuri osa naisista tarvitsee punasolujen verensiirtoa. Lääkäreiden tulisi olla tietoisia siitä, että tämän sairauden fenotyyppisen vaihtelevuuden vuoksi noin puolet GT:tä sairastavista raskaana olevista naisista ei välttämättä ole tietoisia diagnoosista.35

Tulevaisuuden suuntaviivat

Geeniterapia on erittäin lupaava keino parantaa GT:tä sairastavia potilaita, ja siinä on edistytty merkittävästi eri tekniikoiden, vektorien ja malliorganismien avulla.4240 Tarvitaan kuitenkin vielä edistysaskeleita, jotka mahdollistavat turvallisen geenin siirron ja vakaan ilmentymisen ihmismalleissa.33

Tulevaisuuden haasteet

Patofysiologian ymmärtämisessä tapahtuneista edistysaskelista, kliinisten laboratoriotekniikoiden suhteellisen helposta saatavuudesta ja viimeaikaisista parannuksista hoitovaihtoehdoissa (kuten rFVIIa) huolimatta tämän harvinaisen sairauden potilaiden hoidossa on edelleen monia haasteita. GT:n diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi tarvittavan asiantuntemuksen ja resurssien omaavien lääkäreiden ja laboratorioiden saatavuus on vaikeaa erityisesti niillä maailman alueilla, joilla resurssit ovat rajalliset. Laajamittainen data-analyysi ja kliininen tutkimus ovat ongelmallisia, kun otetaan huomioon käytettävissä olevien potilaiden rajallinen määrä ja harvinaisten sairauksien erittäin rajallinen rahoitus. Hemofilian maailmanliiton aloitteet kliinistä hoitoa varten ja monikansalliset yhteistyöhankkeet, kuten Glanzmannin trombastenia-rekisteri kliinisten tulosten analysoimiseksi, sekä molekulaaristen tietojen jakaminen luomalla julkisesti saatavilla olevia tietokantoja, ovat olleet tärkeitä askelia näiden puutteiden korjaamisessa. Tarvitaan kuitenkin lisää investointeja, jotta voidaan taata oikea-aikainen DeepL laadukkaan hoidon saanti, kunnes tautiin kehitetään todellinen parannuskeino.

Alaviitteet

  • Katsokaa verkkoversiosta päivitetyt tiedot tästä artikkelista, verkkolisät ja tiedot kirjoittajuudesta &julkaisut: www.haematologica.org/content/105/4/888
  • Vastaanotettu 18. joulukuuta 2019.
  • Accepted 7. helmikuuta 2020.
  1. Hematology. Academic Press: San Diego; 2000. Google Scholar
  2. Caen J, Cousin C. ”In vivo” häiriö verihiutaleiden adheesiokyvyssä Willebrandin taudissa ja Glanzmannin trombastesiassa. Tutkimuksen tulkinta. Nouv Rev Fr Fr Hematol. 1962; 2:685-694. PubMedGoogle Scholar
  3. Caen JP, Castaldi PA, Leclerc JC. Synnynnäiset verenvuotohäiriöt, joihin liittyy pitkä verenvuotoaika ja normaali verihiutaleiden määrä: I. Glanzmannin trombastenia (raportti viidestätoista potilaasta). Am J Med. 1966; 41(1):4-26. https://doi.org/10.1016/0002-9343(66)90003-9Google Scholar
  4. Nurden AT, Caen JP. Epänormaali verihiutaleiden glykoproteiinikuvio kolmessa Glanzmannin trombasteniatapauksessa. Br J Haematol. 1974; 28(2):253-260. PubMedhttps://doi.org/10.1111/j.1365-2141.1974.tb06660.xGoogle Scholar
  5. Phillips DR, Agin PP. Verihiutaleiden kalvoviat Glanzmannin trombasteniassa. Todisteet kahden tärkeimmän glykoproteiinin vähentyneistä määristä. J Clin Invest. 1977; 60(3):535-545. PubMedhttps://doi.org/10.1172/JCI108805Google Scholar
  6. NORD Resource Guide Orphan Disease Update 2019 8. huhtikuuta. 2019. Google Scholar
  7. Nurden AT, Fiore M, Nurden P, Pillois X. Glanzmannin trombastenia: katsaus ITGA2B- ja ITGB3-virheisiin painottaen variantteja, fenotyyppistä vaihtelua ja hiirimalleja. Blood. 2011; 118(23):5996-6005. PubMedhttps://doi.org/10.1182/blood-2011-07-365635Google Scholar
  8. Toogeh G, Sharifian R, Lak M, Safaee R, Artoni A, Peyvandi F. Glanzmannin trombasteniaa sairastavien 382 potilaan oireiden esittely ja malli Iranissa. Am J Hematol. 2004; 77(2):198-199. PubMedhttps://doi.org/10.1002/ajh.20159Google Scholar
  9. George JN, Caen JP, Nurden AT. Glanzmannin trombastenia: kliinisen taudin kirjo. Blood. 1990; 75(7):1383-1395. PubMedGoogle Scholar
  10. Marder VJ. Hemostaasi ja tromboosi: perusperiaatteet ja kliininen käytäntö: Wolters Kluwer Health. 2012. Google Scholar
  11. Coller BS, Shattil SJ. GPIIb/IIIa (integriini alfaIIbbeta3) odysseia: teknologiavetoinen saaga reseptorista, jossa on käänteitä, käänteitä ja jopa mutkia. Blood. 2008; 112(8):3011-3025. PubMedhttps://doi.org/10.1182/blood-2008-06-077891Google Scholar
  12. Coller BS, Seligsohn U, Peretz H, Newman PJ. Glanzmannin trombastenia: uusia oivalluksia historiallisesta näkökulmasta. Semin Hematol. 1994; 31(4):301-311. PubMedGoogle Scholar
  13. Nurden AT, Pillois X. ITGA2B- ja ITGB3-geenimutaatiot, jotka liittyvät Glanzmannin trombasteniaan. Verihiutaleet. 2018; 29(1):98-101. Google Scholar
  14. Richards S, Aziz N, Bale S. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology. Genet Med. 2015; 17(5):405-424. PubMedhttps://doi.org/10.1038/gim.2015.30Google Scholar
  15. Kashiwagi H, Kunishima S, Kiyomizu K. Demonstration of novel gain-of-function mutations of alphaIIbbeta3: Demonstration of novel gain-of-function mutations of alphaIIbbeta3: assosiaatio makrotrombosytopeniaan ja glanzmannin trombastenian kaltaiseen fenotyyppiin. Mol Genet Genomic Med. 2013; 1(2):77-86. Google Scholar
  16. Bury L, Malara A, Gresele P, Balduini A. Konsti-tutiivisesti aktivoituneen integriini alfaIIbbeta3:n synnyttämä Outside-in-signalointi heikentää ihmisen megakaryosyyttien proplatelettien muodostumista. PLoS One. 2012; 7(4):e34449. PubMedhttps://doi.org/10.1371/journal.pone.0034449Google Scholar
  17. Nurden AT, Nurden P. Congenital platelet disorders and understanding of platelet function. Br J Haematol. 2014; 165(2):165-178. PubMedhttps://doi.org/10.1111/bjh.12662Google Scholar
  18. Lowe GC, Lordkipanidze M, Watson SP, Utility of the ISTH bleeding assessment tool in predicting platelet defects in participants with suspected inherited platelet function disorders. J Thromb Haemost. 2013; 11(9):1663-1668. PubMedhttps://doi.org/10.1111/jth.12332Google Scholar
  19. Harrison P. The role of PFA-100 testing in the investigation and management of haemostatic defects in children and adults. Br J Haematol. 2005; 130(1):3-10. PubMedhttps://doi.org/10.1111/j.1365-2141.2005.05511.xGoogle Scholar
  20. Gresele P, Diagnosis of inherited platelet function disorders: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2015; 13(2):314-322. PubMedhttps://doi.org/10.1111/jth.12792Google Scholar
  21. Al Ghaithi R, Drake S, Watson SP, Morgan NV, Harrison P. Comparison of multiple electrode aggregometry with lumiaggregometry for the diagnosis of patients with mild bleeding disorders. J Thromb Haemost. 2017; 15(10):2045-2052. Google Scholar
  22. Miller JL. Glykoproteiinianalyysi verihiutaleiden häiriöiden diagnostisessa arvioinnissa. Semin Thromb Hemost. 2009; 35(2):224-232. PubMedhttps://doi.org/10.1055/s-0029-1220330Google Scholar
  23. Kuijpers TW, van de Vijver E, Weterman MA. LAD-1/variantti-oireyhtymä johtuu FERMT3:n mutaatioista. Blood. 2009; 113(19):4740-4746. PubMedhttps://doi.org/10.1182/blood-2008-10-182154Google Scholar
  24. Westbury SK, Canault M, Greene D. Trombosyyttien toimintahäiriöstä ja vaikeista verenvuodoista vastuussa olevien RASGRP2-varianttien laajennettu repertuaari. Blood. 2017; 130(8):1026-1030. PubMedhttps://doi.org/10.1182/blood-2017-03-776773Google Scholar
  25. Tholouli E, Hay CR, O’Gorman P, Makris M. Acquired Glanzmann’s thrombasthenia without thrombocytopenia: vaikea-asteinen hankittu autoimmuuninen verenvuotohäiriö. Br J Haematol. 2004; 127(2):209-213. PubMedGoogle Scholar
  26. Nurden AT. Hankittu Glanzmannin trombastenia: Vasta-aineista verihiutalelääkkeisiin. Blood Rev. 2019; 36:10-22. Google Scholar
  27. Nurden AT. Glanzmannin trombastenia. Orphanet J Rare Dis. 2006; 1:10. PubMedhttps://doi.org/10.1186/1750-1172-1-10Google Scholar
  28. Resource CG.Google Scholar
  29. Grainger JD, Thachil J, Will AM. Miten hoidamme verihiutaleiden glykoproteiinivirheitä; Glanzmannin trombastenia ja Bernard Soulierin oireyhtymä lapsilla ja aikuisilla. Br J Haematol. 2018; 182(5):621-632. Google Scholar
  30. NovoSeven RT . Plainsboro, NJ; 2019. Google Scholar
  31. Poon MC, D’Oiron R, Von Depka M. Profylaktinen ja terapeuttinen rekombinanttitekijä VIIa:n anto potilaille, joilla on Glanzmannin trombastenia: kansainvälisen tutkimuksen tulokset. J Thromb Haemost. 2004; 2(7):1096-1103. PubMedhttps://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2004.00767.xGoogle Scholar
  32. Poon MC, d’Oiron R, Zotz RB. Kansainvälinen, prospektiivinen Glanzmannin trombastenia-rekisteri: hoito ja kirurgisen toimenpiteen tulokset. Haematologica. 2015; 100(8):1038-1044. PubMedhttps://doi.org/10.3324/haematol.2014.121384Google Scholar
  33. Poon MC, Di Minno G, d’Oiron R, Zotz R. New Insights Into the Treatment of Glanzmann Thrombasthenia. Transfus Med Rev. 2016; 30(2):92-99. Google Scholar
  34. Fiore M, Firah N, Pillois X, Nurden P, Heilig R, Nurden AT. Verihiutaleiden alfaIIbbeta3-vasta-aineiden muodostumisen luonnollinen historia ranskalaisessa kohortissa Glanzmannin trombasteniapotilaita. Haemophilia. 2012; 18(3):e201-209. PubMedhttps://doi.org/10.1111/j.1365-2516.2011.02744.xGoogle Scholar
  35. Siddiq S, Clark A, Mumford A. Systemaattinen katsaus raskauden hoitoon ja tuloksiin Glanzmannin trombastenian yhteydessä. Haemophilia. 2011; 17(5):e858-869. PubMedGoogle Scholar
  36. Bellucci S, Damaj G, Boval B. Luuydinsiirto vaikeassa Glanzmannin trombasteniassa, johon liittyy verihiutaleiden vastainen alloimmunisaatio. Bone Marrow Transplant. 2000; 25(3):327-330. PubMedGoogle Scholar
  37. Ramzi M, Dehghani M, Haghighat S, Nejad HH. Kantasolusiirto aikuispotilaan vaikeassa Glanzmannin trombasteniassa. Exp Clin Transplant. 2016; 14(6):688-690. Google Scholar
  38. Nurden AT, Pillois X, Wilcox DA. Glanzmannin trombastenia: nykytilanne ja tulevaisuuden suuntaviivat. Semin Thromb Hemost. 2013; 39(6):642-655. PubMedhttps://doi.org/10.1055/s-0033-1353393Google Scholar
  39. Bolton-Maggs PH, Chalmers EA, Collins PW. Katsaus perinnöllisiin verihiutaleiden häiriöihin ja niiden hoitoa koskevat ohjeet UKHCDO:n puolesta. Br J Haematol. 2006; 135(5):603-633. PubMedhttps://doi.org/10.1111/j.1365-2141.2006.06343.xGoogle Scholar
  40. Wilcox DA, Olsen JC, Ishizawa L. Megakaryosyyttien kohdentama integriinin beeta(3)-alayksikön synteesi johtaa Glanzmannin trombastenian fenotyyppiseen korjaukseen. Blood. 2000; 95(12):3645-3651. PubMedGoogle Scholar
  41. Fang J, Hodivala-Dilke K, Johnson BD. Trombosyytti-spesifisen integriinin, alfaIIbbeta3:n, terapeuttinen ilmentyminen Glanzmannin trombastenian hiirimallissa. Blood. 2005; 106(8):2671-2679. PubMedhttps://doi.org/10.1182/blood-2004-12-4619Google Scholar
  42. Sullivan SK, Mills JA, Koukouritaki SB. Korkean tason siirtogeeniekspressio indusoidusta pluripotentista kantasolusta peräisin olevissa megakaryosyyteissä: Glanzmannin trombastenian korjaus. Blood. 2014; 123(5):753-757. PubMedhttps://doi.org/10.1182/blood-2013-10-530725Google Scholar

.

Leave a Reply