Funktionaalinen ummetus

Funktionaalisen ummetuksen osuus lapsuusiän ummetuksesta on yli 90 %, eikä se liity mihinkään patologiseen tilaan. Ulosteen pidättäminen on toissijaista vapaaehtoisen pidättäytymisen vuoksi, mikä johtaa kivuliaisiin suolen liikkeisiin ja yrityksiin välttää tulevaa ulostamista ja siten käynnistää kierteen, joka johtaa ummetuksen pahenemiseen. Jos peräsuoleen jää riittävästi ulostetta, potilas kokee ylivuodon aiheuttamaa likaantumista eli encopresistä. Toiminnallisen ummetuksen lisäksi on myös muita epätodennäköisempiä syitä, kuten sairaudet ja lääkkeet. Lapsella, jolla on ummetusta, erityisiä lääketieteellisiä olosuhteita voidaan arvioida järjestelmällisesti ja perheen huolenaiheet voidaan vahvistaa.

A.

Perusteellinen anamneesi on tärkeä ummetuksen syyn selvittämisessä. Ensimmäisen suolen tyhjennyksen ajoitus syntymän jälkeen ja kuvaus tyypillisestä ulostamistavasta ja sen kestosta on saatava. Selvitetään, onko selviä yhteyksiä ulostekuvion muutoksen ja pottaharjoittelun tai muiden stressaavien tapahtumien välillä. Palveluntarjoajan on selvitettävä, mitä perhe tarkoittaa ”ummetuksella”, oireiden kestoa, suolen tyhjennystiheyttä, ulosteen koostumusta ja kokoa, veren esiintymistä ulosteessa tai ulosteeseen sekoittuneena, wc-altaassa tai wc-paperissa sekä sitä, onko lapsella kipua ulosteen ulostamisen yhteydessä. Ulosteen pidättämiskäyttäytyminen, kuten kiemurtelu, jalkojen ristipaine tai muu asento, vähentää huolta orgaanisesta sairaudesta. Ruokavaliohistoria, jossa arvioidaan nesteiden ja kuitujen saanti sekä yleinen ravitsemus, voi olla hyödyllinen. Täydellinen lääkitysluettelo (lääkkeet, vitamiinit ja yrtit) olisi kerättävä ummetuksen mahdollisina syinä. Psykososiaalisessa anamneesissa arvioidaan perherakenne, vuorovaikutus muiden lasten kanssa, koulumenestys ja mahdolliset väärinkäytökset. Lisäksi olisi arvioitava koulussa ja kodin ulkopuolella tapahtuvaan vessakäyntiin liittyvää ahdistusta. Akuutti pidätyskyvyttömyys lisää epäilyä perianaalisesta streptokokista tai traumasta.

Perhehistoriassa on selvitettävä Hirschsprungin tauti, muut ruoansulatuskanavan häiriöt sekä neurologiset, endokriiniset, metaboliset, kystisen fibroosin ja kehityshäiriöt. Huoli orgaanisista syistä kasvaa, kun raportoidaan kuumeesta, vatsan turvotuksesta, anoreksiasta, pahoinvoinnista ja heikosta painonnoususta.

B.

Perusteellisesta fyysisestä tutkimuksesta on apua ummetuksen vakavuuden määrittämisessä. Potilasta on tutkittava neurologisen, endokriinisen, metabolisen, kollageenisen verisuonisairauden tai ruoansulatuskanavan sairauden merkkien varalta. Selkä on tutkittava sakraalisen kuopan tai karvatupen löytymisen varalta. Neurologinen tutkimus, mukaan lukien yleinen tonus ja syvät jännerefleksit, voi viitata neurologiseen syyhyn. Fyysisiin löydöksiin, jotka viittaavat fyysiseen tai seksuaaliseen hyväksikäyttöön, on kiinnitettävä erityistä huomiota. Vatsaa on arvioitava turvotuksen ja massojen varalta, jolloin saadaan tietoa ummetuksen vakavuudesta. Ummetukseen liittyy useita anatomisia poikkeavuuksia, kuten peräaukon ahtauma, anteriorisesti sijaitseva peräaukko ja anorektaaliset epämuodostumat. Peräsuolen ja välilihan tutkimukset ovat sen vuoksi keskeisiä ummetuksen fyysisessä tutkimuksessa. Arvioi peräaukon sijainti, peräaukon silmänkääntötulehduksen esiintyminen, todisteet halkeamista, peräpukamista, perianaalisesta paiseesta, tulehduksesta tai eryteemasta; arvioi peräaukon tonus ja peräsuolen koko; ja dokumentoi ulosteen esiintyminen tai ulosteen pakkautuminen (kiinteä pallo ulostetta laajentuneessa peräsuolen holvissa) peräsuolen holvissa. Räjähdysmäinen uloste sormea vedettäessä pikkulapsella viittaa obstruktiiviseen prosessiin, kuten Hirschsprungin tautiin tai peräaukon ahtaumaan.

C.

Vatsaontelon röntgenkuvaus voi olla hyödyllinen, kun peräsuolen tutkimus seuraa tiiviisti ison suolen läpimenoa tai jos psykososiaalisten syiden vuoksi peräsuolen tutkimusta lykätään. Röntgenkuvauksella ei ole merkitystä alkuarvioinnissa, kun fyysinen tutkimus osoittaa selvästi merkkejä ummetuksesta.

D.

Edifferentiaalidiagnoosi on laaja; useimmat ummetustapaukset ovat kuitenkin toiminnallisia ja vaativat vain vähän arviointia. Erotusdiagnoosit on otettava huomioon anamneesin ja fyysisen tutkimuksen yhteydessä (ks. taulukko 1).

E.

Hirschsprungin tauti on vastasyntyneiden yleisin alemman suolitukoksen syy, ja se on harvoin ummetuksen syy pikkulapsilla ja kouluikäisillä lapsilla. Näillä lapsilla ummetus johtuu gangliosolujen puuttumisesta distaalisen paksusuolen myenteerisessä ja submukoottisessa plexuksessa, mikä johtaa sairaan paksusuolen jatkuvaan supistumiseen. Segmentti alkaa peräaukon sisäisestä sulkijalihaksesta ja jatkuu yhtäjaksoisesti. Tauti rajoittuu 75 prosentissa tapauksista rectosigmoidin alueelle. Esiintyvyys on 1 5000 elävänä syntyneestä, ja yleisin siihen liittyvä poikkeavuus on trisomia 21. Varhaisiin diagnoosiin viittaaviin tekijöihin kuuluu mekoniumin viivästynyt kulkeutuminen, sillä alle 10 % Hirschsprungin tautia sairastavista vastasyntyneistä kulkee mekoniumia ensimmäisten 24 tunnin aikana verrattuna 90 %:iin normaaleista vastasyntyneistä. Muita oireita voivat olla sapen oksentelu, vatsan turvotus ja ruokinnasta kieltäytyminen. Enterokoliitti on vakavin komplikaatio, jonka kuolleisuus on 20 %; tyypillisesti oireena on äkillisesti alkava kuume, vatsan turvotus ja räjähdysmäinen verinen uloste. Hirschsprungin taudin diagnoosi tehdään yleensä bariumperäruiskeen, peräsuolen biopsian tai anorektaalisen manometrian avulla.

F.

Funktionaalinen ummetus on yleisin ummetuksen syy lapsilla, joilla ei ole muita tunnistettuja häiriöitä. Puhkeaminen liittyy usein käymäläharjoitteluun tai kipua aiheuttavan suurikokoisen suolen liikkeen jälkeen. Lapset saattavat pidättäytyä ulosteesta, kun he ovat kiireisiä leikkimään tai eivät halua käyttää mukavuusalueidensa ulkopuolisia vessoja. Ulkoisen sulkijalihaksen (vapaaehtoisen) peräsuolessa pitämästä ulosteesta tulee usein kuivaa, kovaa ja kivuliasta siirtää. Negatiivisesta kokemuksesta alkaa usein haastava sykli, jossa ulosteen pidättäminen on yhä kuivempaa, suurikokoisempaa ja ulostamisen tarve aiheuttaa yhä enemmän kipua. Kun peräsuoli venyy mahtuakseen lisääntyneeseen ulostemäärään, vähentynyt peräsuolen tunto vähentää tilapäisesti ulostamishalua. Tämä kierre voidaan katkaista disimpaatiolla, pehmeää, pienikaliiperista suolen toimintaa tukevalla suolihoidolla ja positiivisella vahvistamisella.

G.

Hoito koostuu kolmesta päävaiheesta: disimpaatiosta, ylläpidosta ja lopulta lääkkeistä vieroittamisesta. Disimpaatio on tarpeen ennen ylläpitohoidon aloittamista, ja se voidaan toteuttaa joko suun kautta otettavilla tai peräsuolen kautta otettavilla lääkkeillä (ks. taulukko 2). Peräsuolilääkitys on nopeampi mutta invasiivisempi. Saippuavesiä, hanavettä ja magnesiumperäruiskeita ei suositella toksisuusriskien vuoksi. Ylläpitohoito aloitetaan onnistuneen ummetuksen poiston jälkeen, ja se toteutetaan ruokavaliotoimenpiteillä, laksatiiveilla ja käyttäytymismuutoksilla, joiden ensisijaisena tavoitteena on estää ummetuksen uusiutuminen. Laksatiivien käyttö auttaa saavuttamaan remissiota nopeammin. Päivittäinen laksatiivihoito (lääkitys annostellaan vaikutuksen mukaan) auttaa potilaita saavuttamaan tavoitteen yhdestä kahteen pehmeää suolen toimintaa päivittäin. Stimuloivaa laksatiivia saatetaan tarvita ulosteen kertymisen välttämiseksi, ja lyhytkestoiset kuurit ovat suositeltavampia kuin pitkäkestoiset (>4 viikkoa). Käyttäytymisen muuttaminen positiivisella vahvistamisella on yhtä tärkeää kuin lääkitys ummetuksen onnistuneen hoidon kannalta. Suunnitelmallinen WC-aika 10-15 minuuttia aterioiden jälkeen hyödyntää gastrokolista refleksiä ja voi vähentää likaantumista. Kalenteri tai tarrakortti tarjoaa positiivista vahvistusta ja kartoittaa suolen poistamisen onnistumisen wc:ssä. Ruokavaliotoimenpiteet ovat myös tärkeitä, ja nesteiden ja kuitujen lisääminen on tärkeä osa ummetuksen ylläpitohoitoa.

H.

Lapset on ohjattava lasten gastroenterologin vastaanotolle, kun lääketieteellinen perushoito ei ole tuottanut tulosta, jos huoli orgaanisesta syystä säilyy alustavan arvioinnin ja hoidon jälkeen tai jos hoito on monimutkaista. Konsultaatioon kuuluu orgaanisten aiheuttajatekijöiden uudelleenarviointi, erikoiskokeet tarpeen mukaan, lääkityksen tiheyden tai annostelun muuttaminen tai hoito-ohjelman valinnan muuttaminen ja tiivis seuranta.