Flu Like Syndrome

Diagnoosi

Epäspesifiset flunssan kaltaiset oireet ennen eksanteemin ilmaantumista, joita ei välttämättä koskaan esiinny, erityisesti tummaihoisilla henkilöillä, ovat lähes mahdottomia tunnistaa luteiden aiheuttamaksi lavantaudiksi tai hiiren lavantaudiksi.4,6,72 Lavantauti sekoitettiin historiallisesti malariaan ja lavantautiin, ja se diagnosoidaan Afrikassa usein väärin, koska näitä kahta tautia esiintyy siellä nykyisin samankaltaisissa olosuhteissa.34,39,40,110 Kaakkois-Aasiassa myyrätyyphus sekoitetaan yleisesti pensaikkotyyphukseen ja leptospiroosiin.111

Prominentti yskä ja keuhko-oireet viittaavat keuhkokuumeeseen tai keuhkoputkentulehdukseen; neurologiset oireet, joihin liittyy tai joihin ei liity aivoselkäydinnesteen poikkeavuuksia, herättävät ajatuksen virusperäisestä tai bakteeriperäisestä meningoenkefaliitista; ruoansulatuskanavan oireet ja vatsaontelon arkuus viittaavat virusperäiseen tai bakteeriperäiseen suolistoputken paksusuolentulehdukseen (enterokoliitti) tai akuuttiin kirurgiseen vatsaonteloon (akuutti vatsaontelon kirurginen operaatio); kohonneet maksan entsyymit tai keltatauti viittaavat virusperäisen hepatiitin mahdolliseen. Erotusdiagnoosiin kuuluvat lavantauti, uusiutuva kuume, malaria, leptospiroosi, arbovirus-, enterovirus-, filovirus- ja arenavirusinfektiot, meningokokki, tuhkarokko, sekundaarinen kuppa ja toksinen sokki-oireyhtymä. Jopa silloin, kun myyrätyyfusinfektiot ovat hyvin lääketieteellisen yhteisön tiedossa, alkuperäinen oikea kliininen diagnoosi tehdään vain 10 prosentissa tapauksista.72 Burundin myyrätyyfusepidemia tunnistettiin vuosia jatkuneen kytevän toiminnan jälkeen vasta, kun erään kiireellisesti kotiutetun sveitsiläisen sairaanhoitajan kuolema tutkittiin. Murinatyyphus kuuluu tropiikin yleisimpiin kuumeisiin sairauksiin, mutta se diagnosoidaan yleensä väärin lääkärin hoitoon hakeutuvilla henkilöillä ja jätetään diagnosoimatta niillä, joilla ei ole mahdollisuutta terveydenhuoltoon. Lavantautitartuntoja esiintyy myös endeemisiltä alueilta palaavilla matkailijoilla.110,112,113

Usein ensimmäinen vihje lavantautiryhmätartunnasta on serologinen tulos, joista edes vähiten herkkiä ja epäspesifisiä ei välttämättä ole saatavilla monissa trooppisissa paikoissa. Vaikka riketsiasairauksien serologinen diagnoosi on yleensä retrospektiivinen, suhteellisen pitkä itämisaika ja myöhäinen taudinkulku, jolloin lavantauti-infektio yleensä katsotaan, antavat aikaa havaittavan vasta-ainevasteen syntymiselle joidenkin potilaiden ensimmäisessä seeruminäytteessä.114 Lavantautiryhmän riketsioiden laaja ristireaktiivisuus sallii jommankumman käyttämisen koe-antigeeninä, mutta sen osoittaminen, kumpi taudinaiheuttajista stimuloi vasta-ainevasteen, ei ole helppoa. Alle puolella epidemiallisen lavantaudin saaneista potilaista on nelinkertainen vasta-ainetitteri R. prowazekii -bakteeria vastaan kuin R. typhi -bakteeria vastaan. Vaikka ristiabsorptiolla voidaan tehdä spesifinen diagnoosi, se on työläs ja kallis, ja sitä tehdään harvoin.115 Standardi on epäsuora immunofluoresenssivasta-ainemääritys (IFA), joka edellyttää ultraviolettimikroskooppia, jota on harvoin saatavilla resursseiltaan rajallisissa ympäristöissä.116 Immunoglobuliini G:n (IgG) 128:n tai IgM:n (IgM) 32:n titterin katsotaan olevan diagnostinen. Raja-arvotitteri olisi määritettävä paikallisten terveiden henkilöiden vasta-aineiden esiintyvyyden ja tiitterien perusteella. Serodiagnoosi voidaan tehdä verestä, joka on tiputettu suodatinpaperille ja lähetetty postitse vertailulaboratorioon.117 Epäsuora immunoperoksidaasivasta-ainemääritys vaatii vain valomikroskoopin, ja sen herkkyys ja spesifisyys vastaavat IFA:n herkkyyttä ja spesifisyyttä.4,5,52. Nopean ja yksinkertaisen pistemäisen entsyymisidonnaisen immunosorbenttimäärityksen (ELISA) vertailu IFA:han ja historialliseen, mutta nykyään vanhentuneeseen Weil-Felixin Proteus-agglutinaatiotestiin osoitti, että pistemäisen ELISA:n herkkyys on 89 % ja spesifisyys 98 % ja Proteus OX-19 -agglutinaatiotestin herkkyys on 72 % ja spesifisyys 98 % raja-arvolla 320.114,118 Tietyissä olosuhteissa jopa Proteus OX-19 -agglutinaatiotestaus on käyttökelpoinen apuväline, jonka avulla voidaan tunnistaa lavantautikuume. On kiistanalaista, tuottavatko uusiutuvaa lavantautia sairastavat potilaat IgM-vasta-aineita R. prowazekii -bakteeria vastaan.119

Immunohistologinen lavantautiryhmään kuuluvien riketsioiden osoittaminen ihon biopsiassa tai nekrospektiivisessä kudoksessa vahvistaa lavantautiryhmään kuuluvan infektion diagnoosin.89,120,121 Tiettyyn Rickettsia-lajiin kuuluvan infektion etiologinen diagnoosin tekeminen edellyttää obligatisti solunsisäisesti solunsisäisesti elävien organismeja soluviljelyssä olevien organismeja eristämistä ja tunnistamista soluviljelyssä (esim, shell vial centrifugation-enhanced system) tai polymeraasiketjureaktiolla (PCR) riketsiageenin monistaminen ja lajin tunnistaminen restriktiofragmenttipituuspolymorfismianalyysillä tai sekvensoinnilla.59,122-125, Vaikka nämä menetelmät eivät ole rutiininomaisesti käytettävissä kustannusten ja riketsiologisen asiantuntemuksen puutteen vuoksi, niiden valikoiva käyttö vahvistaa esiintymisen ja lisää tietoisuutta erilaisista lavantautitautitapauksista tietyllä alueella. R. prowazekii voidaan havaita PCR:llä potilailta poistetuista täistä jopa sen jälkeen, kun ne on lähetetty postitse vertailulaboratorioon.126 Viime kädessä yksittäisen potilaan oikea-aikainen oletusdiagnoosi perustuu asiantuntevaan kliiniseen epäilyyn. Kansanterveystoimenpiteiden toteuttaminen epidemiallisen lavantaudin tai rottien ja rotankirppujen torjumiseksi riippuu tarkasta diagnoosista. Aerosolin välityksellä leviävän lavantaudin aiheuttamaa bioterrori-iskua olisi hyvin epätodennäköistä tarkastella diagnostisesti ennen ihottuman puhkeamista, mahdollisesti ei edes silloin.17

.