Deformiteetti

EHDOLLINEN INTERTROKANTERINEN OSTEOTOMIA

Intertrokanterinen reisiluun osteotomia voi aiheuttaa merkittävää deformiteettia reisiluun metafyysisellä alueella; on loogista olettaa, että lonkan tekonivelleikkaukseen muuntaminen voi olla vaikeampaa, ja sen vuoksi on odotettavissa enemmän perioperatiivisia komplikaatioita ja myös vaikutusta pitkäaikaistulosten laatuun. Ruuvin poiston aiheuttamien kortikaalisten vikojen merkitys proteesin irtoamisen aiheuttajana on epävarma, mutta joissakin tapauksissa sillä näyttää olevan osuutta.21 Kortikaalisten reikien olemassaolo voi heikentää sementin ja luun välisen interdigitaation laatua, ja pienet sementin tunkeutumiset ruuvin reikien läpi voivat toimia jännityksen aiheuttajina vaipassa ja helpottaa irtoamista. Myös sementoimattoman varren implantointitapauksissa ruuvinreikien olemassaolo voi lisätä intraoperatiivisen reisiluun murtuman mahdollisuutta.

Intertrokanteerisen osteotomian22 indikaatioita on noudatettava tarkasti ja toimenpide on suoritettava siten, että huolehditaan siitä, että raajan mekaaninen akseli säilyy ja että proksimaalisen reisiluun anatomia ei vääristy. Rutiininomainen laitteiston poisto osteotomian parantumisen jälkeen on yksinkertaista ja järkevää. Kun lonkan tekonivelleikkaus tulee tarpeelliseksi, asianmukainen leikkausta edeltävä suunnittelu auttaa määrittämään, onko kaksivaiheinen leikkaus aiheellinen, voidaanko muuttunut anatomia sovittaa proteesiin vai tarvitaanko osteotomia aiemman osteotomian ”peruuttamiseksi”. Tapauksissa, joissa on tehty aiempi varus-intertrochanteri-osteotomia, suurempi trochanter sijaitsee usein suoraan reisiluun kanavan yläpuolella, ja trochanteri-osteotomia tai -liuku on välttämätön, jotta vältetään abduktoreiden vaurioituminen leikkauksen aikana ja palautetaan lonkkanivelen mekaniikka.

Dupont ja Charnley23 raportoivat ensimmäisenä 121:stä lonkan totaalisen tekonivelen tekonivelleikkaukseen muunnetusta reisiluun alareunaan tehdystä proksimaalisesta osteotoomiasta, joita seurattiin 1 vuoden ajan. Tämän lyhyen seurannan tulokset olivat tyydyttäviä, ja 87 prosentilla potilaista ei ollut kipua ja liikelaajuus oli parantunut merkittävästi. Komplikaatioista, pitkäaikaisesta irtoamisesta tai revisioasteesta ei annettu tietoja.

Benke ja kumppanit24 tarkastelivat 105 reisiluun osteotomiaa, jotka muutettiin sementoiduksi lonkan totaaliproteesiksi, ja seurannan kesto oli keskimäärin 4,7 vuotta. Kahdeksallakymmenelläkahdella prosentilla potilaista oli vain vähän tai ei lainkaan kipua, ja 75 prosenttia pystyi kävelemään pitkiä matkoja. Infektioprosentti oli 8,6 prosenttia, ja teknisiä ongelmia, kuten ruuvien murtumia ja reisiluun varren murtumia, esiintyi 17,1 prosentilla potilaista. Pitkän aikavälin revisio- tai röntgenkuvauslöystymisprosentteja ei ilmoitettu.

DeCoster ja kollegat25 raportoivat kolmesta tapauksesta, joissa tarvittiin biplanaarinen reosteotomia pienemmän trokanteerin tasolla korjaamaan aiemmasta Southwickin osteotomiasta aiheutunutta kulmavääristymää, joka oli aiheutunut luiskahtaneen reisiluun päälaen epifyysin vuoksi. Keskimäärin kolmen vuoden seurannassa kaikilla potilailla osteotomia yhdistyi ja kliininen tulos oli onnistunut. Kaikki potilaat voivat hyvin 10 vuoden seurannassa.

Ferguson ja kumppanit21 raportoivat 305 lonkan totaalista tekonivelleikkausta 290 potilaalle, joille oli tehty aiempi epäonnistunut intertrokanteerinen osteotomia; 215 lonkkaa seurattiin vähintään 5 vuoden ajan. Reisiluun komponentti sementoitiin aina ilman samanaikaista reisiluun osteotomiaa, vaikka toisinaan tämä vaati suoran tai erityisen kaarevan komponentin käyttöä. Operatiivisia teknisiä ongelmia (23 %), komplikaatioita (24,9 %) ja aseptisia korjauksia (14,9 %) esiintyi paljon. Femurin murtuma tai perforaatio esiintyi 7:ssä lonkassa 307:stä.

Sementoidun lonkan totaaliproteesiproteesiproteesiproteesin huonommasta eloonjäämisestä on raportoitu aikaisemman reisiluun osteotomian jälkeen. Boos ja kollegat26 raportoivat 74 reisiluun osteotomian jälkeen tehdyn lonkan totaaliproteesin vertailusta diagnoosiltaan vastaavaan kontrolliryhmään, johon kuului 74 samana ajanjaksona tehtyä primaaritoimenpidettä.3 5-10 vuoden seurannassa ei havaittu merkittävää eroa perioperatiivisten komplikaatioiden (11 % kumpikin) tai septisen (8 % vs. 3 %) ja aseptisen (4 % kumpikin) revisioleikkauksen määrässä. Ryhmässä, jossa ei ollut tehty aiempaa osteotomiaa, havaittiin parempi elossaoloaika (90 % vs. 82 %). Ainoat merkittävät erot olivat trokanteerisen osteotomian korkeampi osuus (88 % vs. 14 %) ja pidempi leikkausaika osteotomiaryhmässä. Kirjoittajat päättelivät, että lonkan totaalinen tekonivelleikkaus aiemman osteotomian jälkeen on teknisesti vaativampi, mutta siihen ei välttämättä liity suurempaa komplikaatioiden määrää.

Shinar ja Harris27 tarkastelivat 22 primaarista sementoitua lonkan totaalista tekonivelleikkausta, jotka oli tehty yhden kirurgin toimesta epäonnistuneen proksimaalisen reisiluun osteotomian jälkeen ja joita seurattiin keskimäärin 15,8 vuotta. Kahdeksassa rekonstruktiossa tarvittiin räätälöityjä mini- tai calcar-korvauskomponentteja. Kaksi reisiluun komponenttia 19:stä (10,5 %) tarkistettiin aseptisen irtoamisen vuoksi, ja kaksi muuta reisiluun komponenttia oli löysä. Intertrochanterinen osteotomia ei yleensä vaikuttanut odotettuihin erinomaisiin tuloksiin reisiluun komponentin käytöstä nykyaikaisilla sementointitekniikoilla. Vaikea epämuodostuma subtrokanteerisen osteotomian jälkeen vaikutti kuitenkin kielteisesti lopputulokseen.

Sementoimattomat implantit voivat myös olla irtoamisriskissä potilailla, joilla on reisiluun epämuodostuma, pääasiassa siksi, että epämuodostuma voi heikentää proteesin alkuperäistä istuvuutta ja kiinnittymistä luuhun. On vain vähän tietoa siitä, miten reisiluun epämuodostuma vaikuttaa kiinnittämättömän reisiluun kiinnityksen luotettavuuteen ja kestävyyteen. Breusch ja työtoverit28 raportoivat 48 lonkkaa 45 potilaalta, joille oli tehty lonkan totaalinen tekonivelleikkaus sementoimattomilla varsiosilla epäonnistuneen lonkan intertrokanteerisen osteotomian vuoksi keskimäärin 12 vuoden kuluttua. Keskimääräinen seuranta-aika oli 11 vuotta. Kolmelle potilaalle (kolme lonkkaa) tehtiin reisiluun revisio – yhdelle infektion ja kahdelle varren aseptisen irtoamisen vuoksi. Varren eloonjäämisaste oli 94 % 10 vuoden kuluttua, ja eloonjäämisaste oli 96 %, kun loppupisteenä oli reisiluun revisio aseptisen irtoamisen vuoksi. Harrisin lonkkapistemäärän mediaani seurannassa oli 80 pistettä. Gruenin vyöhykkeillä 1 ja 7 esiintyi läpinäkyviä viivoja 14 %:ssa ja 18 %:ssa lonkista. Reisiluun osteolyysistä, rasitussuojauksesta tai irtoamisesta ei ollut röntgenologista näyttöä.

Jos kyseessä on diastrofinen dysplasia, osteogenesis imperfecta29 tai fibroosinen dysplasia, johon liittyy merkittävä reisiluun epämuodostuma, osteotomia yhdellä tai useammalla tasolla voi olla tarpeen reisiluun kanavan uudelleensuuntaamiseksi ja reisiluun proteesin asentamisen mahdollistamiseksi. Peltonen ja työtoverit30 kuvailivat kolme diastrofisen dysplasian tapausta, joissa yhden tason lyhentävä reisiluun osteotomia yhdistettynä isomman trokanterin siirtoon ja tenotomiaan antoi hyviä tuloksia. Proksimaalisen ja distaalisen reisiluun kaksitasoinen osteotomia tarvittiin vääristyneen reisiluun kanavan anatomian palauttamiseksi yhdellä potilaistamme, jolla oli fibroosinen dysplasia ja jolle oli tehty aiempi proksimaalinen reisiluun osteotomia.4

Tapauksissa, joissa on kulmikas reisiluun epämuodostuma (Paget’n tauti), jota ei voida ohittaa pitkävartisella reisiluun komponenteilla, korjaava osteotomia voi olla aiheellinen. Osteotomiapaikaksi suositellaan yleensä epämuodostuman kärkeä, ja useimmiten käytetään biplanaarista osteotomiaa.2,4

.