Case-raportti: endovaskulaarinen hoito aortan pseudoaneurysman aiheuttama Fishbone

Syyt rinta-aortan pseudoaneurysman mukana seuraavat viisi, trauma , postoperatiivinen komplikaatioita , ateroskleroosin , infektio . ja Iatrogeenisuus , kuten syvä laskimopunktio , muut ovat myös antikoagulanttilääkkeiden yliannostus jne. Trauma, useimmat ovat auto-onnettomuuksien aiheuttamia hidastumisvammoja, muut ovat myös korkealta putoamisvammoja, raskaiden paunojen aiheuttamia vammoja, terävien instrumenttien aiheuttamia vammoja jne. Isthmus, jossa aortan kaari ja laskeva aortta kohtaavat, on yleisin tapahtumakohta. Postoperatiiviset komplikaatiot, mukaan lukien sydämen aorttaleikkaus, verisuonirekonstruktio ja angioplastia ihopunktion kautta.

Pseudoaneurysman perinteinen hoito on thorakotomia tai verisuoniproteesin korvaaminen, johon liittyy vaikea leikkaus, perioperatiivisia komplikaatioita ja korkea kuolleisuus. Leikkaus vaatii kehonulkoista verenkiertoa ja koko kehon heparinisaatiota, siihen liittyy elinvaurioita, kuten kranio- ja aivovammoja, ja se johtaa mahdollisesti myös kranio- ja aivoverenvuotoon ja muihin viskeraalisiin verenvuotoihin. Jos laskeva aortta oli tukossa pitkään leikkauksen aikana, seurauksena voi olla munuaisten vajaatoiminta, halvaantuminen tai sydäninfarkti. Attar ja muut tutkijat raportoivat, että traumaattisen pseudoaneurysman thorakotomian aiheuttama moraali ja paraplegia oli 26 % ja 11 %.

Pseudoaneurysma on mukautuvin indikaatio stenttisiirteellä tapahtuvaan verisuonensisäiseen korjaukseen. Pseudoaneurysman repeämät ovat suhteellisen paikallisia, ja ylä- ja ala-alueet ovat normaaleja valtimoita, jotka tarjoavat hienon kiinnityksen stent-graftille. Sen jälkeen, kun Parodi aloitti vatsa-aortan aneurysman hoidon vuonna 1991 ja Dake sovelsi stentti-siirrettä rinta-aortan aneurysman hoitoon vuonna 1994, aneurysman intravaskulaarinen stentti-siirre-siirre on tullut yhä enemmän kirurgian ja toimenpidelääkärin huolenaiheeksi sen vähäisen trauman vuoksi, vähäinen verenvuoto, avoimempi operaatio tavanomaisemmilla operatiivisilla indikaatioilla, lyhyt leikkausaika, lyhyt vuodelepo potilaalle, nopea toipuminen, alhainen intraoperatiivinen ja postoperatiivinen moraali, vähän komplikaatioita sekä komplikaatioiden ennaltaehkäisevä hoito. Lisäksi postoperatiivinen elämänlaatu parani huomattavasti lyhyen sairaalahoidon ja pienempien menojen ansiosta.

Sen jälkeen, kun Dake raportoi ensimmäisen kerran aortan dissekoituvan aneurysman endovaskulaarisesta hoidosta vuonna 1994, rintakehän endovaskulaarista aortankorjausta (Thoracic Endovascular Aortic Repair, TEVAR) on käytetty laajalti klinikoilla, ja sitä on pidetty lopullisena ratkaisuna aortan dissekoituvan aneurysman hoidossa. Vaikka TEVAR aiheuttaisi oireita, kuten vuotoa, stentti-infektiota, retrogradista aortan dissekoitumista ja halvaantumista, jopa kuolemaa, TEVAR:lla oli silti selviä etuja verrattuna perinteiseen thorakotomiaan. Turvallisuus, minimaalinen invasiivisuus, nopea toipuminen, vähäinen komplikaatioiden määrä ja alhainen kuolleisuus tekivät TEVAR:sta ensisijaisen ratkaisun rinta-aortan aneurysman ja aortan dissekoituman hoidossa.

Yleisiä komplikaatioita olivat mm. endoleckage, paraplegia, stentin siirtyminen, distaalisten raajojen embolisaatio ja stentin tukkeutuminen. Endoleikkaus, pseudoaneurysman pahimpana komplikaationa, mikroendoleikkauksen embolisaatio voitiin sulkea luonnollisesti leikkauksen jälkeen; mutta jos endoleikkaus havaittiin pseudoaneurysman endovaskulaarisen graftin poissulkemisen operaatiossa, sitä on hallittava aktiivisesti. Stentti voitaisiin kiinnittää tiiviisti verisuonen seinämään pallolaajennuksen avulla tai istuttaa lyhyt stentti uudelleen endoleikkauksen poistamiseksi. Endoleckagen välttäminen edellyttää tarkkaa sijaintia, ja sen jälkeen olisi valittava sopiva stentti. Isthmussa sijaitsevan aortan pseudoaneurysman repeämässä vasen solisvaltimo voidaan tarvittaessa sulkea endoleckagen välttämiseksi. Vaikka paraplegian esiintyvyys on alhaisempi tavanomaisen rintakehän keinotekoisen verisuoni-implantaation jälkeen, paraplegia saattaa johtua interkostaalivaltimon sulkemisesta stenttisiirteen implantoinnin jälkeen. Lyhyempää stenttigraftia suositaan, koska rinta-aortan pseudoaneurysman vaurioalue on pieni. Jotta repeämä voitaisiin sulkea, graftin pituuden suunnittelussa olisi vältettävä tukkimasta vähintään 3 paria intercostal-valtimoa sekä radikaalivaltimoa, josta 85 prosenttia on peräisin T9:n ja L2:n väliseltä tasolta, korkeimmillaan T5:stä ja matalimmillaan L4:stä; sen vuoksi distaalinen osa ei saisi ylittää T7:n selkärangan tasoa, jotta selkäytimen verenkierto häiriintyisi mahdollisimman vähän ja estettäisiin paraplegia. Stentin siirtyminen voisi estää haara-astian pääsyn kasvaimen distaalialueella, kuten intercostal-valtimon, keliakianrungon, munuaisvaltimon jne., mikä johtaisi keskeisten sisäelinten iskemiaan tai hermovaurioon, joka aiheuttaisi odottamattomia vammoja tai jopa vajaatoimintaa sekä vakavia komplikaatioita, kuten halvaantumista, munuaisten vajaatoimintaa, suoliston nekroosia jne. Tärkeimmät syyt siirtymiseen ovat: Stentti ei pysy kiinni liian lyhyen aneurysman kaulan, trumpettimaisen aneurysman kaulan ja aneurysman kaulan sisäseinämässä olevan plakin vuoksi; pahasti vääntynyt vaurioalue, stentin sopimaton koko, stentin huono kantavuus ja taivutusjoustavuus jne. Systolinen paine on laskettava ja pidettävä 80-90 mmHg:ssa hallitun hypotension avulla ennen stentin irrottamista, jotta verenkierron vaikutus stenttiin vähenee. Distaalisten raajojen embolisaatioriskin vähentämiseksi on suositeltavaa vapauttaa kiristysside vuorotellen reisivaltimon viillon molemmilla puolilla stentin irrottamisen ja syöttöjärjestelmän vetämisen jälkeen ja tarkkailla tarkasti verenpurkaumaa ja poistaa verenpurkauman todennäköinen embolisaatio, jos verenpurkaumaa esiintyy. Stentin tukkeutuminen on 17 prosenttia kaikista verisuonensisäisen stenttisiirteen poissulkemistapauksista. Syynä voi olla huono laajentuminen, muodonmuutos, vääntyminen ja täydellisen laajentumisen epäonnistuminen stentin irrottamisen jälkeen; tai kollateraalisten verisuonten väheneminen stenttisiirteen irrottamisen jälkeen; lisäksi endoteelisolut ovat proliferatiivisia ja kiinni paljaassa stentissä, mikä näkyy myös stentin sisäosassa ja perivaskulaarisessa tilassa, jossa stentti oli sijoitettu. Stenttisiirteen antitrombiinilla ja normatiivisella postoperatiivisella antikoagulanttihoidolla voidaan tehokkaasti estää tukoksen syntyminen. Leikkauksen jälkeen on huolehdittava verenvuodosta, infektioista ja ihoarven muodostumisesta, ja kansien repeäminen tai stentin murtuminen saattaa tapahtua.