Cancer Cachexia

Määritelmä

Syöpäkacheksia tai syöpään liittyvä väsymys määritellään monitekijäiseksi oireyhtymäksi, jolle on ominaista jatkuva luustolihasmassan menetys (rasvamassan menetyksen kera tai ilman sitä), jota ei voida täysin korjata tavanomaisella ravitsemuksellisella tukitoiminnalla, ja joka johtaa etenevään toimintakyvyn heikkenemiseen.

Tunnusomainen piirre on negatiivinen proteiini-energiatasapaino, joka syntyy ravinnonsaannin vähenemisen ja epänormaalin aineenvaihdunnan vuoksi.

Luokittelu

Kliinisesti merkityksellisiä vaiheita on kolme, jotka muodostavat spektrin, mutta kaikki nämä kohteet eivät kuitenkaan läpäise koko spektriä.

1. Esiasteet: Varhaiset kliiniset oireet, kuten anoreksia, ja metaboliset oireet, kuten heikentynyt glukoosikoe, edeltävät laihtumista (≤5 %). Eteneminen vaihtelee ja riippuu syöpätyypistä ja -vaiheesta, vähäisestä ruoan saannista, mahdollisesta systeemisestä tulehduksesta ja huonosta vasteesta syövän vastaiseen hoitoon.
2. Kakeksia: Vakaa yli 5 %:n painonpudotus 6 kuukauden aikana TAI painoindeksi (BMI) alle 20 kg/m² TAI sakkarenia ja jatkuva yli 2 %:n painonpudotus, mutta ei vielä refraktorisessa vaiheessa, joka luokitellaan kakeksiaksiaksi.
3. Refraktorinen kakeksia: Hyvin pitkälle edennyt syöpä TAI nopeasti etenevä syöpä, joka ei reagoi syöpähoitoon. Liittyy aktiiviseen kataboliaan ja painonpudotuksen aktiiviseen hallintaan liittyvät tekijät eivät tässä enää ole tarkoituksenmukaisia. Alhainen suorituskyky ja alle 3 kuukauden elinajanodote ovat tyypillisiä.

Patofysiologia

Syöpäkacheksian diagnostiikka

• BMI <20 ja minkä tahansa asteinen painonpudotus >2 %;
• Painonpudotus >5 % viimeisten 6 kk:n aikana (jos ei ole kyse pelkästä nälkäkuolesta)
• Sarkopenian mukainen luustolihasindeksi (miehillä <7-26 kg/m²; naiset <5-45 kg/m²) ja minkä tahansa asteinen painonpudotus >2 %

Arviointi

Lihasmassa ja -voima: Poikkileikkauskuvaus CT tai MRI, kahden energian röntgenkuvaus, bioimpedanssianalyysi ja antropometria, johon sisältyy lähinnä käsivarren keskiympärysmitta.

Anoreksia ja vähentynyt ravinnonsaanti: Proteiinin kvantifiointi voi olla merkityksellistä. Taustamekanismeina voivat olla kemosensoriset häiriöt, vähentynyt ylemmän ruoansulatuskanavan liikkuvuus, distaalisen traktin dysmobiliteetti. Toissijaisia syitä ovat mm. stomatiitti, konsti

Hoito

Hoitostrategioissa on neljä perusvaihetta:

1. Heikentyneen ravinnonsaannin syyn korjaaminen
2. Riittävä ravitsemuksellinen tuki
3. Multimodaalinen syöpäkacheksian interventio:
4. Mahdollisen siihen liittyvän psykososiaalisen ahdingon havaitseminen ja sen hoitaminen

Multimodaaliset anaboliset interventiot ovat parhaita oireiden hoidossa. Yksilöllinen ravitsemus ja liikunta optimoivat lääkevaikutukset Neuvonta, mukaan lukien käyttäytymisen muutos, syöpä- tai antineoplastinen hoito, totaalinen parenteraalinen ravitsemus, prokinetiikka, progestiinit, kannabinoidit, eikosapentaeenihappo, syklo-oksigenaasi-inhibiittorit, kortikosteroidit ja liikuntainterventiot ovat hoitoja.

Liikuntainterventiot

Mekanismit

Liikuntainterventioilla voidaan lisätä lihasmassaa, lihastoimintaa, voimaa, kardiovaskulaarista kuntoa ja vähentää väsymystä, mikä epäsuorasti parantaa elämänlaatua vähentämällä väsymystä. Samalle on useita ehdotettuja mekanismeja. Niitä ovat:

Liikunta ja tulehdus

Akuutti liikunta saa aikaan immuunivasteen, joka lisää sytokiinitasoja elimistössä, mutta nämä sytokiinit eivät kuitenkaan tuota tulehdusta edistävää vaikutusta. IL-6 on tyypillinen sytokiini, jota vapautuu ja jonka odotetaan olevan koholla yhdessä IL-10:n ja IL-1ra:n kanssa. Tämä laukaisee anti-inflammatorisen vasteen, jonka oletetaan vähentävän syövästä johtuvaa systeemistä tulehdusta ja siten lieventävän kakeksiaprosessia. Aivan kohtuullisen intensiteetin konsentrisista harjoituksista voimakkaisiin intensiteetin eksentrisiin harjoituksiin, nämä interventiot lisäävät transkriptionopeutta ja ilmentävät IL-6-proteiinia, joka on välttämätön supistuvalle lihakselle.

Tulehdus ja liikunta rasvakudoksessa

Kestävyysliikunta estää TNF-α:n, tulehdussytokiinin, vaikutusta, joka stimuloi lipolyysiä ja tukee tulehduskaskadia.

Liikunta ja oksidatiivinen stressi

Liikunta lisää antioksidatiivisia entsyymejä, kuten superoksididismutaasia, glutationiperoksidaasia luurankolihaksessa ja mitokondriaalinen superoksididismutaasi ja katalaasi ovat keuhkoissa ja palleassa. Myös ei-entsymaattiset antioksidanttitasot lisääntyvät elimistössä, mikä suojaa kudoksia vaurioilta.

Liikunta ja insuliiniherkkyys

On spekuloitu, että insuliiniresistenssi syntyy vastauksena kasvainten kasvuun ja normaalina tulehdusreaktiona. Liikunta vähentää TNF-α-tekijää ja siten parantaa elimistön herkkyyttä insuliinille. Myös glukoosin kuljetusproteiinit, kuten glutationi-4, lisääntyvät luurankolihaksissa, mikä lisää glukoosin kuljetusta lihakseen. Glutationin toimintaa estävä kreatiniinifosfaatti vähenee harjoittelun aikana.

Harjoitukset

• Kahdeksan viikon mittaisella korkean intensiteetin intervalliharjoittelulla on vaikutusta solunsalpaajahoitoa saavien potilaiden vaiheen III ja IV ei-pienisoluiseen keuhkosyöpään. Näillä potilailla oli suuri hengitysvajauksen riski syövän aiheuttaman kakeksian vuoksi, ja liikuntaharjoittelu auttoi parantamaan heidän keuhkokapasiteettiaan.
• Progressiivinen kestävyysliikuntaharjoittelu (2-3 päivänä viikossa 12 viikon ajan) paransi potilaiden hoitomyöntyvyyttä ja vähärasvaista painoindeksiä 1-2 kg:lla. Sen tehoa ei kuitenkaan ole vielä selvitetty sädehoitoa saavassa pään ja kaulan alueen syöpäryhmässä.
• Aerobinen harjoittelu on hyödyllistä siinä mielessä, että se lisää mitokondrioiden biogeneesiä ja vähentää proteolyysiä vähentämällä tulehdusta.
• Askelmittariin perustuvat harjoitukset (7 viikkoa) auttavat parantamaan luustomassaa, toimintakykyä ja elämänlaatua syöpäkacheksiapotilaiden kemoterapian aikana.
• Androgeeninpoistohoitoa ja sädehoitoa saavien eturauhassyöpäpotilaiden kestävyysharjoitteet ehkäisevät lihasmassan ja -voiman menetystä

1. 1.0 1.1 Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL, Jatoi A, Loprinzi C, MacDonald N, Mantovani G, Davis M. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011 May 1;12(5):489-95.
2. Blum D, Omlin A, Fearon K, Baracos V, Radbruch L, Kaasa S, Strasser F, European Palliative Care Research Collaborative. Evolving classification systems for cancer cachexia: ready for clinical practice?. Support Care Cancer. 2010 Mar 1;18(3):273-9.
3. Wallengren O, Lundholm K, Bosaeus I. Syöpäkacheksian diagnostiset kriteerit: suhde elämänlaatuun, liikuntakykyyn ja eloonjäämiseen valikoimattomilla palliatiivisen hoidon potilailla. Support Care Cancer. 2013 Jun 1;21(6):1569-77.
4. 4.0 4.1 Blum D, Omlin A, Fearon K, Baracos V, Radbruch L, Kaasa S, Strasser F, European Palliative Care Research Collaborative. Evolving classification systems for cancer cachexia: ready for clinical practice?. Support Care Cancer. 2010 Mar 1;18(3):273-9.
5. 5.0 5.1 Anderson LJ, Albrecht ED, Garcia JM. Päivitys syöpään liittyvän kakeksian hoidosta. Curr Oncol Rep. 2017 1.1.2017;19(1):3.
6. 6.0 6.1 Gould DW, Lahart I, Carmichael AR, Koutedakis Y, Metsios GS. Syöpäkacheksian ehkäisy liikunnan avulla: molekyylimekanismit. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2013 Jun;4(2):111-24.
7. Gandhi A, Samuel SR, Kumar KV, Saxena PU, Mithra P. Effect of a Pedometer-based Exercise Program on Cancer Related Fatigue and Quality of Life among Patients with Breast Cancer Receiving Chemotherapy. Asian Pac J Cancer Prev. 2020 Jun 1;21(6):1813-8.