Fallbericht: Endovaskuläre Behandlung eines Aortenpseudoaneurysmas durch Fishbone

Ursachen für ein thorakales Aortenpseudoaneurysma sind die folgenden fünf: Trauma, postoperative Komplikationen, Atherosklerose, Infektion. und Iatrogenität, wie z.B. tiefe Venenpunktion, andere auch Überdosierung von gerinnungshemmenden Medikamenten, etc. Trauma, meist durch Autounfälle verursachte Verzögerungsschäden, aber auch Verletzungen durch hohe Stürze, schwere Schläge, scharfe Instrumente usw. Der Isthmus, an dem der Aortenbogen und die absteigende Aorta zusammentreffen, ist der am häufigsten auftretende Teil. Zu den postoperativen Komplikationen gehören die Aortenoperation, die Gefäßrekonstruktion und die Angioplastie über eine Hautpunktion.

Die konventionelle Therapie des Pseudoaneurysmas ist die Thorakotomie oder der prothetische Gefäßersatz, der sich durch eine schwierige Operation, perioperative Komplikationen und eine hohe Sterblichkeit auszeichnet. Die Operation erfordert einen extrakorporalen Kreislauf und eine Ganzkörperheparinisierung, die mit Organverletzungen wie Schädel-Hirn-Verletzungen einhergehen und möglicherweise auch zu Schädel-Hirn-Blutungen und anderen viszeralen Blutungen führen. Wenn die absteigende Aorta während der Operation für längere Zeit blockiert war, kann es zu Niereninsuffizienz, Querschnittslähmung oder Herzinfarkt kommen. Attar und andere Wissenschaftler berichteten, dass die Sterblichkeit und die Querschnittslähmung bei einer Thorakotomie für ein traumatisches Pseudoaneurysma 26 % bzw. 11 % betrugen.

Das Pseudoaneurysma ist die anpassungsfähigste Indikation für eine intravaskuläre Reparatur mit Stentgraft. Die Risse des Pseudoaneurysmas sind relativ lokalisiert, und die oberen und unteren Regionen sind normale Arterien, die eine gute Fixierung für das Stent-Graft bieten. Seit dem Beginn der Behandlung des abdominalen Aortenaneurysmas durch Parodi im Jahr 1991 und der Anwendung des Stent-Graft für das thorakale Aortenaneurysma durch Dake im Jahr 1994 ist der intravaskuläre Stent-Graft für das Aneurysma aufgrund seines geringen Traumas immer mehr in den Blickpunkt der Chirurgen und Interventionsärzte gerückt, geringe Blutung, offenere Operation mit konventionelleren Operationsindikationen, kurze Operationszeit, kurze Bettruhe für den Patienten, schnelle Genesung, geringe intra- und postoperative Moral, wenige Komplikationen sowie präventive Behandlung von Komplikationen. Darüber hinaus wurde die postoperative Lebensqualität aufgrund des kurzen Krankenhausaufenthalts und der geringeren Ausgaben erheblich verbessert.

Seit Dake 1994 erstmals über die endovaskuläre Behandlung von Aortendissektionsaneurysmen berichtete, ist die thorakale endovaskuläre Aortenreparatur (TEVAR) in Kliniken weit verbreitet und wird als endgültige Lösung für die Behandlung von Aortendissektionsaneurysmen angesehen. Obwohl die TEVAR zu Symptomen wie Leckagen, Stentinfektionen, retrograder Aortendissektion und Querschnittslähmung, ja sogar zum Tod führen kann, weist sie im Vergleich zur konventionellen Thorakotomie deutliche Vorteile auf. Die Sicherheit, die minimale Invasion, die schnelle Genesung, die geringen Komplikationen und die niedrige Sterblichkeit machen den TEVAR zu einer bevorzugten Lösung bei der Therapie des thorakalen Aortenaneurysmas und der Aortendissektion.

Zu den häufigen Komplikationen gehören Endoleckage, Querschnittslähmung, Stentverschiebung, Embolisation der distalen Gliedmaßen und Stentverschluss. Endoleckagen, die schlimmsten Komplikationen bei Pseudoaneurysmen, Embolien von Mikro-Endoleckagen konnten nach der Operation auf natürliche Weise geschlossen werden; wenn jedoch bei der Operation des endovaskulären Transplantatausschlusses bei Pseudoaneurysmen eine Endoleckage festgestellt wurde, muss sie aktiv behandelt werden. Der Stent kann durch Ballondilatation oder Reimplantation eines kurzen Stents eng an der Gefäßwand befestigt werden, um die Endoleckage zu beseitigen. Um eine Endoleckage zu vermeiden, ist eine genaue Lokalisierung erforderlich, und dann sollte ein geeigneter Stent ausgewählt werden. Bei einer Ruptur des Aortenpseudoaneurysmas am Isthmus kann die linke Arteria subclavia gegebenenfalls verschlossen werden, um eine Endoleckage zu vermeiden. Obwohl die Inzidenz von Querschnittslähmungen nach der konventionellen Implantation eines künstlichen Thoraxgefäßes geringer ist, können Querschnittslähmungen durch den Verschluss der Arteria intercostalis nach der Implantation des Stentgrafts verursacht werden. Ein kürzerer Stentgraft wird bevorzugt, da der Läsionsbereich des thorakalen Aortenpseudoaneurysmas klein ist. Mit dem Ziel, die Risswunde zu schließen, sollte die Länge des Transplantats so gewählt werden, dass 3 Paare oder mehr der Interkostalarterie sowie der radialen Arterie nicht blockiert werden. 85 % dieser Arterie entspringen auf der Ebene von T9 bis L2, mit dem höchsten Wert von T5 und dem niedrigsten Wert von L4; daher sollte das distale Ende die Wirbelhöhe von T7 nicht überschreiten, um die Blutversorgung des Rückenmarks weniger zu beeinträchtigen und eine Querschnittslähmung zu verhindern. Eine Stentverschiebung könnte den Zugang zu den Gefäßverzweigungen im distalen Bereich des Tumors blockieren, wie z. B. die Arteria intercostalis, den Truncus celiacus, die Arteria renalis usw., was zu einer Ischämie der wichtigsten Eingeweide oder zu Nervenverletzungen führen kann, die zu nicht erwarteten Verletzungen oder sogar zum Versagen des Stents sowie zu schwerwiegenden Komplikationen wie Querschnittslähmung, Nierenversagen, Darmnekrosen usw. führen. Hauptursachen für die Verschiebung sind: Der Stent haftet nicht aufgrund eines zu kurzen Aneurysma-Halses, eines trompetenförmigen Aneurysma-Halses und Plaque an der Innenwand des Aneurysma-Halses; ein stark verdrehter Läsionsbereich, eine ungeeignete Stentgröße, eine schlechte Lagerungs- und Biegebeweglichkeit des Stents usw. Der systolische Druck sollte vor der Freisetzung des Stents durch kontrollierte Hypotonie auf 80-90 mmHg gesenkt und gehalten werden, um die Auswirkungen des Blutflusses auf den Stent zu verringern. Um das Risiko einer Embolie in den distalen Gliedmaßen zu verringern, wird empfohlen, nach dem Lösen des Stents und dem Zurückziehen des Einführsystems den Druckverband nacheinander auf beiden Seiten des Einschnitts in der Oberschenkelarterie zu lösen und den Blutstrom genau zu beobachten; wenn ein Blutstrom auftritt, sollte die Embolie im Gefäß beseitigt werden. Der Verschluss eines Stents macht 17 % aller Fälle aus, in denen ein intravaskulärer Stentgraft ausgeschlossen wird. Die Ursachen dafür könnten eine schlechte Dilatation, Deformation, Verdrehung und fehlende volle Ausdehnung nach der Freisetzung des Stents oder eine Verkleinerung der Kollateralgefäße nach der Freisetzung des Stentgrafts sein; außerdem proliferieren Endothelzellen und haften am nackten Stent, was auch im Inneren des Stents und im perivaskulären Raum, wo der Stent platziert wurde, zu beobachten ist. Ein Stentgraft mit Antithrombin und eine normative postoperative Antikoagulanzientherapie können das Auftreten eines Verschlusses wirksam verhindern. Nach der Operation sollte auf Blutungen, Infektionen und die Bildung von Hautnarben geachtet werden, und es kann zu einer Ruptur der Abdeckung oder einer Fraktur des Stents kommen.