Síndrome pseudogripal

Diagnóstico

Los síntomas pseudogripales inespecíficos previos a la aparición del exantema, que pueden no presentarse nunca, especialmente en personas de piel oscura, son casi imposibles de reconocer como tifus transmitido por piojos o tifus murino.4,6,72 El tifus se confundía históricamente con la malaria y la fiebre tifoidea, y con frecuencia se diagnostica erróneamente en África, ya que estas dos enfermedades se dan actualmente en entornos similares allí.34,39,40,110 En el sudeste asiático, el tifus murino suele confundirse con el tifus de los matorrales y la leptospirosis.111

La tos prominente y los signos pulmonares sugieren neumonía o bronquitis; los signos neurológicos con o sin anomalías en el LCR hacen pensar en una meningoencefalitis viral o bacteriana; los síntomas gastrointestinales y la sensibilidad abdominal sugieren enterocolitis viral y bacteriana o abdomen quirúrgico agudo; la elevación de las enzimas hepáticas o la ictericia sugieren la posibilidad de una hepatitis viral. El diagnóstico diferencial incluye la fiebre tifoidea, la fiebre recurrente, la malaria, la leptospirosis, las infecciones arbovirales, enterovirales, filovirales y arenavirales, la meningococemia, el sarampión, la sífilis secundaria y el síndrome de shock tóxico. Incluso cuando las infecciones de tifus murino son bien conocidas por la comunidad médica, el diagnóstico clínico inicial correcto sólo se realiza en el 10% de los casos.72 La epidemia de tifus de Burundi, tras años de actividad latente, sólo fue reconocida por la investigación de la muerte de una enfermera suiza repatriada de urgencia. El tifus murino es una de las enfermedades febriles más prevalentes en los trópicos, pero suele estar mal diagnosticado en quienes buscan atención médica y sin diagnosticar en quienes no tienen acceso a la atención sanitaria. Las infecciones por tifus también se producen en viajeros que regresan de zonas endémicas.110,112,113

A menudo la primera pista de una infección del grupo del tifus es un resultado serológico, incluso el menos sensible y el menos específico de los cuales no están necesariamente disponibles en muchos lugares tropicales. Aunque el diagnóstico serológico de las enfermedades por rickettsias es generalmente retrospectivo, el periodo de incubación relativamente largo y la tardanza en el curso cuando se suele considerar la infección por tifus dan tiempo a que se genere una respuesta de anticuerpos detectable en la primera muestra de suero de algunos pacientes.114 La amplia reactividad cruzada entre las rickettsias del grupo del tifus permite utilizar cualquiera de ellas como antígeno de prueba, pero no permite demostrar fácilmente qué agente estimuló la respuesta de anticuerpos. Menos de la mitad de los pacientes con tifus epidémico tienen un título cuatro veces mayor contra R. prowazekii que contra R. typhi. La absorción cruzada, aunque es capaz de realizar un diagnóstico específico, es laboriosa, costosa y rara vez se lleva a cabo.115 El estándar es el ensayo indirecto de anticuerpos inmunofluorescentes (IFA), que requiere un microscopio ultravioleta que rara vez está disponible en entornos de recursos limitados.116 Un título de inmunoglobulina G (IgG) de 128 o un título de IgM de 32 se considera diagnóstico. El título de corte debe determinarse en función de la prevalencia y los títulos de los anticuerpos en las personas sanas del lugar. El serodiagnóstico puede lograrse a partir de sangre manchada en papel de filtro y enviada a un laboratorio de referencia.117 El ensayo indirecto de anticuerpos de inmunoperoxidasa sólo requiere un microscopio de luz y tiene una sensibilidad y especificidad equivalentes a las de la IFA.4,5,52 La comparación de un ensayo inmunoenzimático (ELISA) rápido y sencillo con la IFA y la histórica, pero ahora arcaica, prueba de aglutinación de Proteus de Weil-Felix demostró una sensibilidad y especificidad del ELISA de punto del 89% y el 98%, respectivamente, y de la aglutinación de Proteus OX-19, del 72% y el 98%, respectivamente, con un título de corte de 320.114,118 En ciertos entornos, incluso la aglutinación de Proteus OX-19 es una herramienta útil para reconocer la aparición de fiebres tifoideas. Es controvertido si los pacientes con tifus recurrente producen o no anticuerpos IgM contra R. prowazekii.119

La demostración inmunohistológica de rickettsias del grupo del tifus en una biopsia cutánea o en los tejidos de la necropsia establece el diagnóstico de una infección del grupo del tifus.89,120,121 El diagnóstico etiológico de una infección por una especie específica de Rickettsia requiere el aislamiento y la identificación de los organismos obligatoriamente intracelulares en cultivo celular (por ejemplo, sistema de centrifugación en vial de concha), o la amplificación por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de un gen de la rickettsia y la identificación de la especie por análisis de polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción o secuenciación.59,122-125, Aunque estos métodos no están disponibles de forma rutinaria debido al coste y a la escasez de experiencia en rickettsiología, su aplicación de forma selectiva establece la presencia y estimula el conocimiento de las distintas fiebres tifoideas en una región concreta. R. prowazekii puede detectarse por PCR en los piojos extraídos de los pacientes incluso después de ser enviados por correo a un laboratorio de referencia.126 En última instancia, el diagnóstico presuntivo oportuno del paciente individual depende de la sospecha clínica informada. La aplicación de medidas de salud pública para controlar el tifus epidémico o las ratas y pulgas de las ratas depende de un diagnóstico preciso. Un ataque bioterrorista de tifus transmitido por aerosol sería muy poco probable que se considerara el diagnóstico antes de la aparición de la erupción, posiblemente ni siquiera entonces.17