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Rinoplastia de inyección de la nariz asiática

Abstract

La rinoplastia de inyección es muy popular en los países asiáticos por su naturaleza mínimamente invasiva y su versatilidad para realizar pequeños cambios en el contorno nasal. El ácido hialurónico puede utilizarse para el aumento del dorso y para fijar una giba dorsal, un dorso nasal desviado, una pared nasal lateral asimétrica y un implante nasal prominente. Los inyectores deben realizar un diagnóstico preciso de los defectos y conocer bien la anatomía nasal para poder inyectar en el nivel y la posición adecuados y evitar complicaciones potencialmente graves. Los pacientes deben ser objeto de un estrecho seguimiento.

Introducción

La rinoplastia de aumento es la que más se realiza en los pacientes asiáticos y tiene una demanda muy elevada en los países asiáticos.1,2 Esta elevada demanda se atribuye a las características anatómicas de la nariz asiática. Los asiáticos tienen un hueso nasal relativamente poco desarrollado en comparación con los caucásicos, lo que da lugar a un radix bajo y a unos cartílagos laterales superiores e inferiores débiles y pequeños que dan lugar a un dorso y una punta nasal bajos. Además, la piel y la envoltura de tejidos blandos de la nariz asiática son relativamente gruesas. Todos estos factores anatómicos dan lugar a una nariz relativamente plana y pequeña. Para conseguir una nariz estéticamente agradable, la rinoplastia de aumento se ha convertido en la cirugía estética más popular en los países asiáticos. El aumento de la nariz mediante injertos o implantes autólogos necesita un largo tiempo de recuperación y puede conllevar complicaciones quirúrgicas.

La rinoplastia en la población china se centra principalmente en elevar el dorso nasal y excluye la corrección de otras partes de la nariz, como la punta nasal o el ala, según el conocido patrón de oro de las narices considerado en la lectura facial china. En la lectura facial china, se cree que nuestra nariz rige nuestra suerte económica. Un dorso nasal alto significa una mayor autoestima y una mayor probabilidad de hacerse famoso. Además, una punta nasal carnosa significa que se es amable y rico, y unas fosas nasales invisibles significan que se puede ahorrar dinero. Por lo tanto, la mayoría de los chinos no son partidarios de corregir el volumen y la rotación de su punta. El relleno dérmico es capaz de suavizar con precisión las irregularidades y asimetrías de la nariz tras la rinoplastia. Por lo tanto, la rinoplastia por inyección con relleno dérmico se ha hecho más popular y ha sustituido a muchos procedimientos de rinoplastia de aumento quirúrgico en las últimas décadas. En nuestro centro, utilizamos el relleno dérmico no sólo para el aumento, sino también como potenciador en la rinoplastia.

Selección de los materiales de relleno dérmico

Se dispone de varios tipos de materiales de relleno dérmico para la rinoplastia por inyección.3 Al seleccionar el material de relleno, es importante tener en cuenta su textura tras la inyección, la duración, la reversibilidad y la seguridad. Los derivados del ácido hialurónico (AH) y los geles de hidroxiapatita de calcio han ganado recientemente popularidad frente a otros materiales de relleno.

En nuestro centro, los rellenos de AH se utilizan generalmente para la rinoplastia por inyección porque son relativamente seguros y reversibles y proporcionan una textura natural a la nariz. El AH es un componente principal de la piel normal, formando la mayor parte de la matriz extracelular de la dermis. Su estructura química es idéntica en todas las especies, y esta uniformidad minimiza la probabilidad de inmunogenicidad. Además, en casos de complicaciones graves de compromiso vascular que pueden provocar necrosis cutánea o ceguera, se puede administrar hialuronidasa, una enzima que degrada el AH y que está ampliamente disponible, para reducir la insuficiencia arterial o la congestión venosa.

Para reducir los riesgos de compromiso vascular nasal, generalmente utilizamos productos de AH con un tamaño de partícula relativamente menor, como Restylane (Medicis Aesthetics, Scottsdale, AZ). El riesgo de compromiso vascular nasal aumenta cuando se colocan grandes cantidades de AH (más de 0,5 ml) en la nariz, especialmente los productos de AH con partículas más grandes como Perlane (Medicis Aesthetics, Scottsdale, AZ) o Juvederm Ultra Plus (Allergan, Irvine, CA.).4 Además, el AH puede eliminarse fácilmente en la cirugía de revisión en comparación con otros materiales de relleno como la hidroxiapatita de calcio, que tiende a causar fibrosis en los tejidos circundantes.

Sin embargo, la longevidad limitada es una limitación del AH. En la mayoría de los pacientes, la longevidad del AH inyectado es de aproximadamente 6 meses, pero esto es muy variable en función del tamaño molecular y la reticulación del AH. La durabilidad del AH es menor en las zonas con más movimiento,5 si se localiza en la dermis más superficial,6 y si se utiliza el AH reticulado polidensificado monofásico.7 Sin embargo, un estudio informó de una longevidad del AH de 18 meses en algunos pacientes.4 También experimentamos un paciente en el que el relleno de AH inyectado en el dorso para el aumento duró 18 meses. En casos muy seleccionados, ofrecemos la inyección de materiales de mayor duración, como el hidrogel de poliacrilamida Aquamid® (Contura International, Soeborg, Dinamarca), cuando los pacientes tras la rinoplastia vuelven para repetir la inyección. Este material es ampliamente resistente a la degradación enzimática y a la fagocitosis. Sin embargo, a pesar de la larga duración del material, no lo utilizamos de forma generalizada debido a su riesgo de infección, que puede presentarse de forma temprana o tardía. Este material tiene una naturaleza extremadamente biocompatible y, por lo tanto, es un excelente medio de crecimiento para las bacterias.8 No obstante, en nuestro centro lo utilizamos desde hace más de 10 años y hasta la fecha no hemos notificado ningún caso de infección temprana o tardía. Por lo tanto, ahora dejamos que los pacientes elijan entre HA o hidrogel de poliacrilamida para repetir la inyección.

Selección de pacientes para la rinoplastia por inyección

Consideramos las siguientes indicaciones para realizar la rinoplastia por inyección con rellenos dérmicos:

  • Proyección inadecuada del radix
  • Joroba de dorso y otras irregularidades
  • Dorso nasal desviado (en forma de C o S)
  • Pared nasal lateral asimétrica
  • Prominente o desviado

Proyección inadecuada del radix

La inyección al radix puede ser un procedimiento primario o secundario a una rinoplastia quirúrgica por proyección inadecuada del radix. La inyección en el radix es relativamente sencilla, pero el material de relleno debe mantenerse dentro de la altura de los pliegues supratarsales9 porque una colocación más alta del material de relleno crearía un ángulo frontonasal recto y un «aspecto quirúrgico» poco natural o «aspecto de Avatar». En el caso de los asiáticos, solemos recomendar mantener el límite superior de la inyección en el pliegue supratarsal o a 5-8 mm del margen ciliar en los casos de párpado único para conservar gran parte del aspecto étnico natural. Solemos rellenar la zona entre el nuevo radix y la zona del supratip en lugar de la punta nasal para evitar la creación de una punta nasal bulbosa.

Figura 1a
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Figura 1b
Figura 1b
Figura 1c
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Figura 1d
Figura 1d
Figure 1e
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Figure 1f
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Joroba dorsal y otras irregularidades

La joroba dorsal nasal puede camuflarse fácilmente inyectando relleno dérmico por encima de la joroba. Esta es una técnica especialmente útil en personas asiáticas cuando no quieren reducir la joroba en la rinoplastia, que de otro modo podría hacer que el dorso pareciera más bajo que el estado anterior al tratamiento. Además, algunos pacientes pueden presentar irregularidades menores en el dorso, como la formación de un callo en el hueso nasal secundario a un traumatismo nasal, como una fractura ósea. Estas irregularidades menores del dorso también pueden tratarse inyectando relleno dérmico para camuflar las irregularidades con buenos resultados. El tratamiento consiste en inyectar relleno desde la extensión superior de la giba hacia el radix. El límite superior de la inyección no debe sobrepasar el pliegue supratarsal, ya que el aumento dorsal resultante puede dar un aspecto poco natural. Esta técnica es adecuada para jorobas dorsales pequeñas, mientras que una joroba dorsal grande puede necesitar ser corregida mediante una rinoplastia quirúrgica.

Figura 2a
Figura 2a
Figura 2b
Figura 2b

Dorso nasal desviado (forma de C o S)

Algunos pacientes presentan un dorso nasal en forma de C- o en forma de S debido a un tabique nasal muy desviado. Cuando no están dispuestos a la corrección quirúrgica o un problema estético no fue abordado durante la rinoplastia funcional, se realiza la inyección de relleno dérmico. Una señora se presentó ante nosotros con un tabique nasal muy desviado y un perfil dorsal y solicitó una mejora estética con mucho menos tiempo de inactividad que una rinoplastia. Se realizó una inyección de relleno dérmico para corregir su perfil nasal. Sólo experimentó una leve inflamación de la piel nasal, que remitió totalmente en 3 días.

Figura 3a
Figura 3a
Figura 3b
Figura 3b

Pared nasal lateral asimétrica

Hafezi informó de que la asimetría facial es muy común aunque algunas asimetrías faciales son menos evidentes que otras.10 Se desconoce la causa de la asimetría de la pared nasal lateral. Hafezi estudió además a 5.822 pacientes que se sometieron a una rinoplastia y descubrió que la mayoría de los pacientes presentaban un importante retraso en el crecimiento del tercio medio facial y de la órbita en el lado cóncavo de la nariz. Sugirió que el retraso del crecimiento del tercio medio facial era la causa de la asimetría del hueso nasal lateral. 11

Una pared nasal lateral asimétrica suele implicar una concavidad en un lado con o sin convexidad en el otro. Podemos inyectar una pequeña cantidad de relleno en el lado cóncavo para enderezar la nariz. La clave del éxito es, de nuevo, la evaluación precisa del defecto y la inyección en la región adecuada bajo una buena iluminación.

Figura 4a
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Figura 4b
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Figura 4c
Figura 4c
Figura 4d
Figura 4d

Implante nasal prominente o desviado

Ocasionalmente, algunos pacientes con implantes de dorso nasal, ya sea de cartílago costal autólogo o de material sintético, muestran un surco para-implante prominente después de que la inflamación de la piel disminuya a los 3-4 meses del postoperatorio. El resultado estético no es óptimo porque la forma del implante es prominente en el dorso. En estos casos, inyectamos una cantidad limitada de relleno dérmico en el surco alrededor del implante para rellenar el surco.

Otra indicación es la desviación del implante dorsal. Esto puede ocurrir cuando el bolsillo subperióstico no está adecuadamente ajustado para sostener el implante en el caso de revisión. Además, un cartílago costal puede dar lugar a un aspecto alabeado o curvado. En estos casos, se inyecta relleno dérmico en un lugar adecuado alrededor del implante para equilibrar las curvaturas. De nuevo, es crucial evaluar con precisión las curvaturas bajo una iluminación adecuada y poner el material de relleno en los sitios apropiados para crear un aspecto equilibrado.

Figura 5a
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Figura 5b
Figura 5b
Figura 5c
Figura 5c
Figura 5d
Figura 5d

Algunos cirujanos aconsejan no añadir material de relleno sobre el implante nasal porque la anatomía vascular de la nariz cambia tras la rinoplastia quirúrgica y la inyección de relleno puede aumentar el riesgo de complicaciones vasculares. El riesgo es mayor en los pacientes con un implante de silicona debido a la cápsula avascular que rodea el implante, que aumenta en gran medida el riesgo de infección y la posterior extrusión del implante. En nuestro centro, solemos utilizar politetrafluoroetileno expandido (bloque de tejido blando GoreTex) o cartílago costal para aumentar el dorso en la rinoplastia quirúrgica. En los últimos 15 años, no se ha registrado ningún caso de infección del implante tras la inyección en el surco paraimplantario. Los pacientes suelen estar muy satisfechos después de este sencillo procedimiento en la consulta.

Aunque la inyección de relleno tiene un uso versátil en la rinoplastia, algunos casos no pueden manejarse con facilidad y tienen que seguir manejándose con una cirugía de revisión.

Consejos prácticos para el procedimiento

Los pacientes deben tener una documentación fotográfica formal de las vistas frontal, basal, helicóptero y lateral y oblicua izquierda y derecha antes del procedimiento de rinoplastia. Antes del procedimiento, los pacientes firman un formulario de consentimiento informado que proporciona una explicación clara de las posibles complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. A continuación, se informa a los pacientes de que los retoques suelen realizarse en un plazo de dos semanas. También explicamos que preferimos evitar la sobreinyección para evitar un aspecto poco natural, por lo que para evitar la sobreinyección, detenemos la inyección una vez que comienza la hinchazón de la piel.

Una buena iluminación y configuración son cruciales durante el procedimiento de la rinoplastia por inyección. La realizamos en nuestra sala de tratamiento. Los pacientes deben quitarse todo el maquillaje antes del procedimiento. Se aplica anestesia local (crema tópica de lidocaína al 2,5% y prilocaína al 2,5%) en la piel nasal durante 45 minutos. A continuación, se pide a los pacientes que se sienten en la silla de exploración, que se reclina hasta la posición horizontal. Se proyectan dos luces quirúrgicas sobre la nariz desde los lados izquierdo y derecho. Estas dos luces permiten a los cirujanos ver claramente el contorno de la nariz, por ejemplo, en caso de irregularidades del dorso o de una pared nasal lateral asimétrica, se puede observar el defecto con precisión y fijarlo.

Fig 6. Ajuste de la sala de inyección
Fig 6. Configuración de la sala de inyecciones

Durante los procedimientos, se siguen estrictamente las prácticas asépticas. Utilizamos gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70% para limpiar toda la piel de la nariz y la frente. Los agentes antisépticos a base de clorhexidina se han hecho populares porque ofrecen la capacidad de acción rápida del alcohol con una durabilidad mucho mayor y una mayor eficacia.12 Sin embargo, es importante evitar que la solución entre en los ojos debido al riesgo de queratitis y lesiones oculares. Además, colocamos una toalla estéril en la frente y el pecho del paciente para crear un campo estéril. Llevamos guantes estériles para el procedimiento. Utilizamos una aguja de calibre 27 para inyectar el relleno en la capa grasa profunda inmediatamente por encima del periostio o pericondrio. La seguridad de la inyección a este nivel está respaldada por Tansatit y sus colegas, que realizaron un análisis histológico de las arterias nasales y descubrieron que la mayoría de las arterias nasales que se encuentran en la línea media están en la capa subcutánea. También sugirieron varias zonas poco seguras para la inyección, a saber, la infratipia, el rinión y la supratipia.13 Algunas opiniones apoyan el uso de cánulas para la inyección de relleno debido al menor riesgo de penetración de los vasos, hematomas y complicaciones vasculares. Sin embargo, muchos cirujanos plásticos faciales14 no están de acuerdo en que las cánulas sean más seguras que las agujas porque la aspiración puede no ser fiable cuando el bisel de la aguja puede ser succionado contra la pared del vaso, lo que podría impedir la aspiración. Además, una gran deposición de material de relleno puede colapsar externamente un vaso aunque no lo embolice. Por el contrario, el uso de la aguja permite la colocación precisa de una pequeña cantidad de relleno para corregir defectos en zonas pequeñas. Además, los inyectores que conocen bien la anatomía de la vasculatura nasal pueden calibrar fácilmente el nivel de colocación cuando se utiliza una aguja, aumentando así la seguridad del procedimiento.

En caso de que se produzca una hemorragia durante el procedimiento, comprimimos la piel durante unos minutos utilizando una gasa estéril con una ligera presión para evitar que se produzcan hematomas en la piel. Después de inyectar lentamente el material de relleno en la posición deseada, aplicamos presión digital con una gasa estéril para moldear la forma en la posición para crear un aspecto natural.

Después del procedimiento, instruimos a los pacientes para que mantengan la piel nasal limpia y eviten usar almohadillas de maquillaje viejas en la cara para evitar la contaminación de la herida. Tendemos a evitar la sobreinyección del material de relleno durante el primer procedimiento porque no se puede juzgar con precisión si se ha utilizado una cantidad adecuada de material de relleno cuando la piel está edematosa después del procedimiento debido a los repetidos pinchazos de la piel. Normalmente, realizamos un seguimiento de los pacientes dos semanas después de la intervención, momento en el que evaluamos la forma y decidimos si son necesarios más retoques. Algunos clínicos pueden preocuparse por la esterilidad del relleno dérmico almacenado para su uso posterior. Alharbi revisó nueve estudios sobre este tema y concluyó que no existe riesgo de formación de biofilm en los rellenos almacenados.15 No obstante, recomendó algunas precauciones para minimizar el riesgo de contaminación, incluyendo el uso de germicidas de larga duración, como el alcohol y la povidona yodada, para la preparación de la piel, el almacenamiento de las jeringas en un frigorífico, la sustitución inmediata de las agujas utilizadas en la inyección por un sustituto estéril antes de su almacenamiento, y la extracción de pequeñas gotas de relleno almacenado antes de su uso para reducir el riesgo de contaminación retrógrada.15

Complicaciones de los rellenos inyectables

La rinoplastia por inyección es un procedimiento relativamente seguro en el consultorio en comparación con la rinoplastia quirúrgica, pero no está exenta de riesgos. Afortunadamente, las complicaciones graves de compromiso vascular que conducen a la necrosis del tejido y a la ceguera son raras. Otras complicaciones son la hinchazón, los hematomas, la asimetría leve, la inflamación, la infección y el compromiso vascular.

La hinchazón se produce en casi todos los pacientes con una gravedad variable después de la rinoplastia por inyección. La mayoría de los casos de hinchazón son transitorios y remiten en 2 o 3 días.

Los hematomas se producen debido al daño vascular causado por la aguja. Aunque cede por sí solo en 2 semanas y no afecta al resultado estético, es mejor prevenir su aparición. Se aconseja a los pacientes que dejen de tomar anticoagulantes (preferiblemente tras una consulta formal con un médico) o hierbas que puedan provocar un adelgazamiento de la sangre entre 7 y 10 días antes del tratamiento.16,17 Además, es esencial inyectar en el plano correcto para evitar la perforación vascular. Además, si se produce una hemorragia durante el procedimiento, debe utilizarse una gasa estéril para aplicar presión en el lugar de la hemorragia durante unos minutos.

Fig 7. Moretones en el dorso nasal tras la inyección del relleno.
Fig 7. Moretones en el dorso nasal después de la inyección de relleno.

La asimetría leve puede deberse a la subcorrección o a la sobrecorrección. Esto puede evitarse mediante la evaluación adecuada de los defectos nasales y la colocación precisa de la punta de la aguja antes de inyectar lentamente el relleno. La subcorrección puede arreglarse fácilmente con un retoque de relleno, pero es mejor evitar la sobrecorrección. En ocasiones, la asimetría es una ilusión causada por la asimetría de los huesos faciales, y es importante señalarlo al paciente antes del procedimiento.

La inflamación que causa un eritema persistente suele responder bien a una terapia de esteroides tópicos de potencia media a corto plazo. Sin embargo, debe evitarse el uso de esteroides tópicos de alta potencia para prevenir la hipopigmentación y la telangiectasia.

La infección puede producirse debido a una esterilización inadecuada durante la inyección o a la contaminación de los lugares de punción de las agujas después del procedimiento. Puede presentarse como una infección cutánea localizada, una celulitis más profunda o la formación de un absceso. Si la celulitis no se controla pronto con antibióticos orales, puede evolucionar hacia la formación de un absceso que requiere un cuidado más enérgico de la herida y antibióticos intravenosos. En estos casos, existe el riesgo de que se forme una cicatriz hipertrófica una vez resuelta la infección y el absceso. Se recomienda la profilaxis del herpes con un agente antiviral en pacientes con antecedentes de infección por herpes. Un grupo de expertos recomendó valaciclovir 1 g/24 h 1 día antes y 3 días después de la inyección del relleno.18

Una señora que se sometió a una rinoplastia por inyección con gel de poliacrilamida en otro centro se presentó 1 semana después en nuestro centro con un absceso pustuloso e hinchazón sobre el dorso y la punta nasal. Fue ingresada en nuestro hospital para la administración de antibióticos por vía intravenosa y el vendaje de la herida. Afortunadamente, la infección aguda y la inflamación remitieron en 4 semanas. Se produjo una telangiectasia en la piel nasal con formación de una leve cicatriz hipertrófica al cabo de 3 meses. Organizamos tres sesiones de láser de CO2 fraccionado para el rejuvenecimiento de la piel. La piel nasal ha permanecido en buen estado sin cicatrices hipertróficas ni decoloración durante 2 años.

Figura 8a
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Figura 8b
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Figura 8c
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Figura 8d
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El compromiso vascular es la mayor e inmediata complicación de la rinoplastia por inyección porque puede causar necrosis dérmica y ceguera. Siempre es el resultado de la inyección intravascular en una arteria, causando un émbolo que impide el flujo sanguíneo. Es necesario reconocer rápidamente el evento vascular y aplicar un tratamiento agresivo para evitar complicaciones irreversibles. Los dos principales síntomas diagnósticos del compromiso vascular son el dolor y los cambios en el color de la piel. Las oclusiones arteriales se presentan con un dolor inmediato, intenso y desproporcionado y con cambios en el color de la piel.19 Las oclusiones venosas se presentan con un dolor menos intenso, sordo o incluso inexistente. La inyección en el dorso nasal y la pared nasal lateral es relativamente segura, ya que es fácil limitar la inyección en estos lugares. Sin embargo, la inyección de AH con propiedades hidrofílicas y expansivas en la punta nasal puede comprometer el suministro vascular de la punta tras la formación de la cicatriz posquirúrgica.

Para el tratamiento del compromiso vascular, los grupos de expertos de consenso18,19 recomiendan el cese inmediato de la inyección y la facilitación del flujo sanguíneo a la zona afectada mediante hialuronidasa, masaje con compresas calientes y la aplicación de pasta de nitroglicerina al 2% para promover la vasodilatación. La hialuronidasa debe inyectarse inmediatamente y utilizarse a diario en dosis abundantes cuando haya signos y síntomas.

Conclusión

Los resultados finales de la rinoplastia dependen no sólo de la técnica quirúrgica, sino también de la cicatrización de los tejidos de cada paciente y de la formación de cicatrices. Como los rellenos inyectables son muy útiles para los retoques finos después de la rinoplastia, siempre menciono su uso a los pacientes antes de la rinoplastia para que después los pacientes no piensen que el relleno dérmico se utilizó debido a una complicación postoperatoria. Solemos recomendar el uso de rellenos compuestos por materiales de corta duración, como el ácido hialurónico, por razones de seguridad. Además, debe conservarse una documentación fotográfica precisa de los lugares de inyección y del volumen por motivos legales y para obtener resultados reproducibles cuando se repitan las inyecciones en el futuro. Por último, conocer bien la anatomía nasal antes de la inyección es crucial para evitar complicaciones graves.

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