Resultados de la artrólisis abierta para el tratamiento de la rigidez después de la artroplastia total de rodilla

La rigidez después de la artroplastia total de rodilla (TKR) se producirá en aproximadamente el 1% de los pacientes.1 Una deformidad de flexión fija aumenta el trabajo requerido del cuádriceps durante la marcha y la carga en la articulación patelofemoral. La rodilla debe flexionarse hasta 65° para caminar por una superficie plana, 85° para superar un escalón de 15 centímetros y 95° para levantarse de una silla con facilidad.2

Las causas de la rigidez incluyen la infección, la mala colocación o el sobredimensionamiento de los componentes, la falta de equilibrio de los tejidos blandos y la eliminación de osteofitos, el síndrome de dolor regional complejo y el aflojamiento. La mayoría de los casos se resuelven con fisioterapia estructurada. La manipulación bajo anestesia puede ser útil en el tratamiento temprano de los casos resistentes.3-6 Sin embargo, una vez que el tejido cicatricial ha madurado, el mejor enfoque sigue siendo controvertido. Cada vez hay más partidarios de la artroplastia de revisión.1,7,8 Nuestro enfoque de este problema consiste en realizar una artrólisis abierta amplia con reducción selectiva del tamaño del polietileno y/o sustitución rotuliana según sea necesario. Presentamos aquí los resultados de esta técnica.

Pacientes y métodos

El autor principal (MJC) ha utilizado la prótesis total de rodilla no cementada Active (Australian Surgical Design and Manufacturer, Sydney, Australia) para todas las RTC primarias desde agosto de 1992. Se trata de un diseño revestido de hidroxiapatita que retiene el ligamento cruzado posterior (LCP), con un componente rotuliano de polietileno cementado. Los pacientes fueron evaluados mediante la puntuación de la Knee Society (KSS).9 Se midió la amplitud de movimiento y se registraron las complicaciones. Se midió la amplitud de movimiento y se registraron las complicaciones. Hubo 1.522 pacientes (2.022 TKR), de los cuales 500 se sometieron a un procedimiento bilateral simultáneo.

En 13 pacientes (0,64%) se detectó una rigidez lo suficientemente grave como para justificar una artrólisis abierta. Había cinco hombres y ocho mujeres con una edad media de 65 años (50 a 78) en el momento de la intervención primaria; seis se habían sometido a una RTC bilateral simultánea, lo que representa el 0,6% de las rodillas del grupo bilateral, y habían desarrollado rigidez en una rodilla. En dos de los 13 pacientes se había realizado una sustitución rotuliana en el momento de la cirugía primaria. No hubo ningún caso de infección (basado en un cultivo microbiológico) y ningún caso de malposición o malrotación del componente. Ningún paciente fue sometido a manipulación bajo anestesia u otro procedimiento quirúrgico antes de su artrólisis.

Técnica operatoria.

Todos los pacientes fueron sometidos a una artrólisis abierta de tejidos blandos. El procedimiento se realiza con un torniquete. Se vuelve a abrir la cicatriz original y se profundiza la incisión hasta la cápsula. La rodilla se abre medialmente y se extirpa la cápsula engrosada de la articulación. Este tejido cicatricial capsular puede tener hasta 15 mm de grosor. Se liberan las adherencias bajo la bolsa suprapatelar. Se retira el tejido cicatricial del canalillo medial. Se realiza una liberación lateral para liberar el mecanismo extensor y permitir el acceso al tejido cicatricial en el canalón lateral y debajo del tendón rotuliano. Creemos que al abordar el tendón desde el lado lateral, los planos del tejido son más fáciles de definir, ya que se trata de un tejido relativamente virgen. El tendón rotuliano puede entonces ser liberado. El tejido cicatricial que sujeta el tendón rotuliano puede causar la infera de la rótula, y la altura de la rótula debe recuperarse para maximizar la recuperación. Después de esta liberación, hemos comprobado que la rótula puede evertirse sin necesidad de un recorte del cuádriceps, un giro hacia abajo o una osteotomía de la tuberosidad tibial. A continuación, se puede flexionar la rodilla y retirar la inserción tibial para permitir el acceso a las estructuras posteriores. El LCP se libera en todos los casos. El tendón del poplíteo y/o la cápsula posterior pueden requerir la liberación para corregir la deformidad de la flexión fija. La reducción de la inserción tibial también puede ayudar a esta corrección. Se redujo el tamaño de tres insertos de 11,5 mm a 10 mm (10 mm es el inserto más fino del sistema de rodilla Active).

Se evalúa el seguimiento de la rótula y se vuelve a recubrir la rótula si existe la preocupación de que se dañe la superficie articular. Esto ocurrió en cinco pacientes. Las rodillas se drenan y se cierran en flexión. El movimiento pasivo continuo se inicia el día de la operación y la rehabilitación comienza bajo la dirección de un fisioterapeuta.

El análisis estadístico de los datos se realizó utilizando el software SPSS (SPSS, versión 10.0, Chicago, Illinois). La amplitud de movimiento antes y después de la artrólisis y el KSS se analizaron mediante una prueba t emparejada. Los resultados se consideraron estadísticamente significativos si p < 0,05.

Resultados

No hubo diferencias entre los datos demográficos preoperatorios del subgrupo de artrólisis y la serie total (Tabla I). El tiempo medio desde la RTC hasta la artrólisis fue de 14 meses (6 a 21). El seguimiento medio fue de 7,2 años (2 a 10) después de la RTC primaria.

Un paciente requirió una artrólisis repetida dos años después de la liberación inicial. Una rodilla se infectó seis años después de la implantación debido a una septicemia tras una picadura de araña. Hubo una muerte a los siete años.

Antes de la artrólisis, la amplitud media de movimiento era de 55° (20° a 75°) con una deformidad media de flexión fija de 12,3° (0° a 25°) (Tabla II). La amplitud de movimiento a los seis meses después de la artrólisis aumentó a una media de 91° (58° a 110°), una mejora de 36° (p < 0,005). En el último seguimiento (media de 7,2 años) la amplitud de movimiento media se mantenía en 96° (75° a 115°) y sólo un paciente tenía una deformidad de flexión fija de 5°.

El KSS total medio había mejorado significativamente desde un valor anterior a la artroplastia de 103 a 147 (puntuación clínica media de 78, puntuación funcional media de 69) antes de la artrólisis abierta (p < 0,005; Tabla III). La media de KSS en el seguimiento tras la artrólisis fue de 155 (puntuación clínica media de 83, puntuación funcional media de 72). Por lo tanto, a pesar de las limitaciones impuestas por la rigidez de la rodilla, seguía existiendo una mejora significativa en el KSS total después de la RTC en aquellos pacientes que requerían artrólisis abierta (p < 0,005; Tabla III). En el último seguimiento no hubo cambios significativos en las puntuaciones de la Knee Society (p = 0,291). A pesar de la mejora significativa de la amplitud de movimiento, no pudimos demostrar una mejora significativa de la KSS al realizar la artrólisis.

Discusión

La incidencia de la rigidez después de la RTC parece ser baja en las series publicadas, en torno al 1%.1 Sigue habiendo debate sobre la definición, la causa y el tratamiento de estos pacientes. La rigidez se ha definido en varios trabajos como una flexión de < 85°,10 un arco de movimiento de < 70°,11 una contractura en flexión de > 15° o < 75° de flexión, o un arco de movimiento de < 45°.8 Todos los pacientes de nuestra cohorte entraban en la definición de rigidez citada por Kim et al1 de un arco de movimiento < 75°.

El rango medio de flexión en nuestra serie de 2022 rodillas fue de 116°. El grupo de artrólisis tenía una deformidad de flexión fija media de 12,3° y una amplitud de flexión media de 55°. Otros informes de artrólisis abierta han tenido grupos más pequeños con rodillas más rígidas (arcos medios de movimiento de 36° a 38°).1,7,12 Sólo tres de nuestros pacientes tenían una amplitud de flexión de < 30°.

Los problemas técnicos en el dimensionamiento y la colocación de los componentes pueden causar rigidez después de la ATR.13 Sin embargo, habrá un grupo que desarrolle una rigidez grave a pesar de una prótesis correctamente dimensionada e implantada. Esta rigidez puede atribuirse a una cicatrización excesiva dentro de la rodilla o a la artrofibrosis.12 Se ha sugerido que algunos pacientes tienen una predisposición a la cicatrización y que ésta puede estar asociada a la calcificación heterotópica alrededor de la rodilla.14 Curiosamente, en nuestra serie, hubo seis pacientes con RTC bilaterales simultáneas que presentaban rigidez en un lado pero no en el otro. Ries y Badalamente12 han demostrado una mayor densidad de metaplasia fibrocartilaginosa dentro del tejido cicatricial de las rodillas rígidas. Esto puede estar causado por la compresión mecánica y se ha indicado que la rehabilitación postoperatoria es un posible factor desencadenante.15 No está claro por qué sólo unos pocos pacientes tienen esta respuesta excesiva.

La prevalencia del síndrome de dolor regional complejo un mes después de la RTC puede ser de hasta el 21%,16 con un aumento del dolor y la hinchazón en la extremidad y esto tendrá un impacto directo en la forma en que el paciente se rehabilita. La rodilla crónicamente rígida puede representar la fase final de un síndrome de dolor regional complejo no reconocido, pero esto requiere más investigación.

La manipulación bajo anestesia, la liberación artroscópica, la artrólisis abierta con intercambio de polietileno y la RTC de revisión son opciones de tratamiento para los pacientes con una prótesis de rodilla rígida. La manipulación tiene un papel en el tratamiento de la rigidez temprana y, por lo general, se espera una mejora de la amplitud de movimiento.5,6 Sin embargo, los pacientes que se benefician de una manipulación temprana pueden ser diferentes de los que desarrollan una artrofibrosis madura. La liberación artroscópica también tiene un papel en los casos tempranos y, en particular, para aquellos pacientes con un clonaje rotuliano.17 Creemos que la extensa resección necesaria para liberar el tejido cicatricial maduro de la articulación de la rodilla no puede realizarse artroscópicamente. Esto es especialmente importante a la hora de corregir una contractura en flexión, cuando es necesario realizar una liberación posterior y una capsulectomía.

Se han notificado malos resultados tras la artrólisis abierta7 y se ha cuestionado el intercambio del inserto tibial como estrategia viable para el tratamiento de los pacientes con una RTC rígida.18,19 Hay un movimiento interesante hacia la RTC de revisión como tratamiento de elección para estos pacientes. Los resultados publicados de la cirugía de revisión muestran una mejora de la amplitud de movimiento y las puntuaciones de dolor, aunque estas mejoras son modestas.1,14 Nuestra experiencia con estos pacientes ha sido diferente. Hasta donde sabemos, ésta es la mayor serie de artrólisis abierta publicada con el seguimiento más largo. Ningún paciente de nuestra serie ha necesitado una cirugía de revisión con sus mayores complicaciones.

Creemos que una artrólisis abierta meticulosa, con la consideración de un resurgimiento selectivo de la rótula y/o la reducción del tamaño del inserto tibial, es una estrategia de tratamiento válida para este problema difícil y poco conocido. Proporciona una mejora significativa y sostenible de la amplitud de movimiento. Creemos que la artrólisis abierta es una técnica eficaz y reproducible en el tratamiento de la RTC rígida y tiene buenos resultados a largo plazo.

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