Cranioplastia: Indicaciones, procedimientos y resultados - Una experiencia institucional | Grain of sound

DISCUSIÓN

Se ha documentado que las craneoplastias fueron realizadas por los incas hace muchos siglos. Así, la craneoplastia bien puede considerarse como uno de los primeros procedimientos neuroquirúrgicos junto con las trepanaciones craneales. Sin embargo, fue varios siglos más tarde cuando apareció el primer informe sobre la craneoplastia realizado por Job Janszoon van Meekeren en 1668. Es bien sabido que la craneotomía descompresiva (CD) se ha asociado a alteraciones de la circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR). Además, la DC provoca cambios significativos en la dinámica del flujo sanguíneo cerebral local, así como cambios en la tasa metabólica cerebral de oxígeno y glucosa, que afectan a la función y al metabolismo cerebral normal. Así pues, la realización de una craneoplastia puede, en teoría, restablecer todas las condiciones alteradas y mejorar el estado neurológico general del paciente. También se ha demostrado que la craneoplastia puede aumentar el flujo sanguíneo cerebral mediante el incremento de la velocidad del flujo sanguíneo de las arterias cerebral media e interna ipsilaterales, así como mejorar las funciones cardiovasculares. Además, existe un síndrome caracterizado por cefaleas, mareos, irritabilidad, epilepsia, malestar y síntomas psiquiátricos que se observa en pacientes con defectos craneales y que se conoce como «síndrome del trépano». Cada vez hay más pruebas en la literatura que demuestran que la craneoplastia ayuda en la prevención o recuperación del síndrome del trépano.

En el estudio se incluyó a un total de 236 pacientes que estaban ingresados en el Departamento de Neurocirugía del SKIMS, Soura, Srinagar y que se habían sometido a una craneoplastia entre agosto de 2010 y septiembre de 2015.

De los 236 pacientes incluidos en el estudio el máximo estaba en el grupo de edad de 21-30 años, es decir, 30.93% (n = 73). La edad media de los pacientes era de 33,44 años. Entre todos los pacientes, el 81,78% (n = 193) eran varones y el 18,22% (n = 43) eran mujeres. La edad media de los hombres era de 33,4 años y la de las mujeres de 33,58. Hamandi et al. informaron en su estudio de que el 85,7% (n = 12) eran varones y el 14,3% eran mujeres, y el máximo se encontraba en el grupo de edad de 21 a 30 años, lo que coincide en cierta medida con nuestro estudio. Lal et al. informaron en su estudio de que el 77,3% (n = 68) eran hombres y el 22,7% (n = 20) eran mujeres y la edad media de los pacientes era de 33 ± 14,8 años, lo que coincide en cierta medida con nuestro estudio.

En cuanto al método de preservación, el hueso no se preservó en el 16,95% (n = 40), se preservó en el tejido subcutáneo de la pared abdominal en el 2,54% (n = 6) y se preservó en el congelador profundo en el 80,51% (n = 190) de los pacientes. La mayoría de los cirujanos prefieren la bolsa subcutánea porque la mayoría opina que mantener el hueso en la bolsa subcutánea garantizará la viabilidad del hueso, lo que dará lugar a una mejor fusión y una menor tasa de infección. Sin embargo, esto aumenta la morbilidad del procedimiento al prolongar el tiempo de la operación y la pérdida de sangre, que es un factor muy importante en el pronóstico, especialmente durante la craniectomía descompresiva. Además, la incomodidad del paciente y las complicaciones de la herida, como la infección, el hematoma y el seroma, son factores importantes que desaconsejan mantener el hueso en la bolsa subcutánea. Lal et al. en su estudio concluyeron que la literatura actual sugiere que el almacenamiento de los colgajos óseos en congeladores es el método más común, lo que coincide en cierta medida con nuestro estudio.

El diagnóstico inicial de los pacientes incluía ATR, HFF, golpe con una piedra, golpe con una pelota de cricket, hinchazón intraoperatoria, accidente cerebrovascular, agresión física, lesión por proyectil y lesión por bala. La causa más común de la extirpación del colgajo óseo fue la ATR (49,15%, n = 116), seguida de la HFG (27,12%, n = 64) y el accidente cerebrovascular (7,63%, n = 18). Lal et al. informaron en su estudio de que la principal patología primaria eran las lesiones cerebrales traumáticas, tanto las contundentes como las penetrantes, lo que coincide en cierta medida con nuestro estudio. Hamandi et al. en su estudio informaron de que la causa de la extirpación del colgajo óseo era del 57,15% (n = 8) debido a lesiones por bala y proyectiles (lesiones penetrantes), del 35,70% (n = 5) debido a la depresión tras una caída de altura y accidentes de tráfico, del 7.15% (n = 1), y defecto craneal por encefalocele congénito, lo que concuerda un poco con nuestro estudio.

En cuanto a la lateralidad del defecto, el defecto craneal más frecuente fue el unilateral (94,92%, n = 224), seguido del bilateral (4,24%, n = 10), y del bifrontal (0,84%, n = 2). Varios estudios sobre la craneoplastia han demostrado que el defecto unilateral es el más común. Basheer et al. en su estudio de 114 pacientes informaron de que el 90,35% (n = 103) eran unilaterales, el 5,26% (n = 6) eran bilaterales, y el 4,39% (n = 5) eran bifrontales, lo que coincide en cierta medida con nuestro estudio. Walcott et al. en su estudio de 239 pacientes informaron de que el 90,63 (n = 219) eran unilaterales, el 2,92% (n = 70) eran bilaterales, y el 5,44% (n = 13) eran bifrontales, lo que coincide en cierta medida con nuestro estudio.

Con respecto al tiempo de la intervención quirúrgica, la mayoría de los pacientes fueron operados en un plazo de 61-120 minutos (69,49%, n = 164), seguidos por un 23,73% (n = 56) en un plazo de 121-180 minutos, con un tiempo operativo medio de 119,51 minutos. El tiempo operativo medio de la craneoplastia autóloga y artificial fue de 118,34 ± 34,58 minutos y 125,25 ± 27,07 minutos, respectivamente, con un valor P de 0,235, que se considera no significativo. Al-Shalchy realizó un estudio en el que el 90% (n = 18) de los pacientes fueron operados en un plazo de 1 a 3 horas, lo que coincide en cierta medida con nuestro estudio. Basheer et al. informaron en su estudio de que la duración media de la operación fue de 143 ± 28 minutos, que es ligeramente superior a la de nuestro estudio.

Las complicaciones se observaron en el 15,25% (n = 36) de los pacientes y la infección/dehiscencia de la herida fue el 6,78% (n = 16) la complicación más frecuente. El hematoma postoperatorio también fue una complicación importante tras la craneoplastia. Las demás complicaciones incluyeron convulsiones 2,54% (n = 6), reabsorción ósea 1,69% (n = 4) y placa ósea hundida 0,85% (n = 2). Diecinueve de los 36 pacientes que tuvieron complicaciones tuvieron que ser reintervenidos. Las complicaciones fueron más frecuentes en los hombres 16,06% (31 de 193 hombres) que en las mujeres 11,63% (2 de 43 mujeres). Walcott et al. informaron en su estudio de que la infección de la herida, el 12,13% (n = 29), era la complicación más común tras la craneoplastia. Tuvieron una tasa neta de complicaciones del 23,85% (n = 57), lo que coincide en cierta medida con nuestro estudio.

La mayoría de los pacientes, el 47,46% (n = 11), fueron operados entre 13 y 24 semanas después del procedimiento primario. Las complicaciones fueron más frecuentes en los pacientes (18,29%, n = 15) que se sometieron a una craneoplastia después de 6 meses del procedimiento primario inicial. Las razones del retraso de la craneoplastia incluyen a los pacientes considerados médica o neurológicamente inestables hasta el momento de la intervención o la no resolución del edema cerebral o el carácter centralizado de la atención neuroquirúrgica en nuestro lugar, donde hay dificultades logísticas para operar a los pacientes de forma temprana. El valor P con respecto al tiempo transcurrido entre la craneotomía y la craneoplastia y las complicaciones subsiguientes fue de 0,520, que no es significativo. Se observó una tasa de reintervención del 10,98% en los pacientes sometidos a craneoplastia a más de 24 semanas del procedimiento primario, con un valor P de 0,316, que se considera no significativo. El momento óptimo de la craneoplastia tras la craniectomía es objeto de un intenso debate. Se han realizado estudios que apoyan o refutan su influencia en la infección posterior a la craneoplastia. Comúnmente, se recomienda realizar la craneoplastia 3 meses después de la craniectomía; si el paciente tiene antecedentes de infección intracraneal o lesión craneoencefálica abierta, el procedimiento puede retrasarse al menos 6 meses después de la primera cirugía. Sin embargo, algunos autores han avanzado la idea de la craneoplastia temprana después de la craniectomía descompresiva para aliviar las complicaciones de la craniectomía. La craneoplastia temprana realizada antes de la formación masiva de cicatrices reduce el tiempo operatorio al facilitar la disección de los tejidos blandos. Liang et al. informaron de que la craneoplastia temprana era segura y ayudaba a mejorar la función neurológica y el pronóstico del paciente. Además, la craneoplastia temprana tiene una ventaja en la disección para la craneoplastia. Joon et al. en su estudio concluyeron que la craneoplastia temprana proporciona un aseguramiento satisfactorio del plano de disección durante los procedimientos operativos en comparación con la craneoplastia tardía, sin causar complicaciones adicionales, incluyendo infección, higroma subdural y daño del parénquima cerebral en casos seleccionados.

Se observaron complicaciones en el 14,79% (n = 29) de los pacientes que se habían sometido a una craneoplastia autóloga en comparación con el 17,5% (n = 7) de los pacientes que se habían sometido a una craneoplastia artificial. Se observó una tasa neta de complicaciones del 14,79% en el grupo autólogo frente al 17,5% en el grupo artificial, con un valor P de 0,665, que se considera no significativo. Basheer et al. en su estudio informaron de que la tasa de complicaciones era ligeramente superior en el grupo artificial.

El método más común de almacenamiento de hueso fue el congelador 80,51% (n = 190). Las complicaciones, así como la tasa de reoperación, se observaron con mayor frecuencia en el almacenamiento óseo subcutáneo. Basheer et al. informaron de una tasa de complicaciones del 21,4% (n = 8), con una tasa de reoperación del 14,3% (n = 12) observada en el almacenamiento óseo subcutáneo y una tasa de complicaciones del 22,22% (n = 4) con una tasa de reoperación del 11.La tasa de reoperación fue más frecuente en los pacientes que se habían sometido a una craneoplastia bilateral, un 20% (n = 2), en comparación con los pacientes que se habían sometido a una craneoplastia unilateral, un 7,59% (n = 17). La tasa de reoperación también fue mayor en los pacientes que se habían sometido a una craneoplastia autóloga. Basheer et al. informaron de una tasa de reoperación del 13,5% (n = 14) observada en pacientes que se habían sometido a una craneoplastia unilateral, en comparación con el 16,7% (n = 1) en pacientes que se habían sometido a una craneoplastia bilateral. Se observó una tasa de reoperación del 13,3% (n = 14) en el grupo autólogo en comparación con el 16,7% observado en el grupo artificial.