Transmisión frecuente de gonorrea en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres | Grain of sound
Las tasas de infecciones de transmisión sexual están aumentando rápidamente en los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) (1). La gonorrea es especialmente preocupante porque el aumento de las tasas incrementará la probabilidad de resistencia a los medicamentos antimicrobianos (2). En respuesta, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades han recomendado reducir la prevalencia de la gonorrea como estrategia clave para mitigar la resistencia a los antimicrobianos (2). Sin embargo, para reducir la prevalencia es necesario entender por qué la gonorrea es tan común en los HSH. Sugerimos que las prácticas sexuales específicas de los HSH hacen que tengan una alta prevalencia de infección asintomática en sitios anatómicos particulares y que estas infecciones son los principales impulsores de la transmisión (3).
En los heterosexuales, los principales sitios de infección por gonorrea son la uretra en los hombres y el cuello uterino en las mujeres (4). La mayoría de los hombres heterosexuales con infección uretral se vuelven sintomáticos y buscan rápidamente atención sanitaria (después de unos días) (5). Aproximadamente la mitad de las mujeres son asintomáticas, por lo que tardan más en buscar atención sanitaria que los hombres (5,6).
En los HSH, se infectan comúnmente tres lugares: faringe, recto y uretra (7). En una clínica de Seattle, la proporción de HSH con gonorrea faríngea fue del 6,5%, la gonorrea rectal del 9,7% y la gonorrea uretral del 5,5% (7). Casi todas las infecciones uretrales eran sintomáticas (96%), pero la mayoría de las infecciones faríngeas y rectales eran asintomáticas. La mayoría de las infecciones faríngeas o rectales (58%) no se asociaron a la infección uretral (7).
Un factor adicional que favorece la persistencia de los focos de infección por gonorrea en los HSH es su menor tasa de notificación a la pareja en comparación con los heterosexuales (8). Este comportamiento crea un escenario en el que los hombres con gonorrea faríngea o rectal a menudo no reciben tratamiento, incluso si transmiten la infección a la uretra de una pareja sexual. Esta mayor duración de la infecciosidad se traduce en una mayor tasa de reproducción de la gonorrea en los HSH en comparación con los heterosexuales, independientemente del número de parejas sexuales. La determinación de los factores clave de la tasa de reproducción de la gonorrea en los HSH implica la caracterización de la transmisión entre lugares anatómicos, lo que requiere la cuantificación de las prácticas sexuales específicas de los HSH. Los estudios que evalúan los actos sexuales más recientes entre los HSH muestran que la mayoría se ha besado (75%), ha practicado la masturbación mutua (64%) o ha tenido sexo oral (77%) (9); el sexo oro-anal (25%) y el sexo pene-anal (35%) son menos frecuentes (9). Por el contrario, en los heterosexuales, el sexo pene-vaginal se produce en el 95% de los actos sexuales más recientes; por lo tanto, la mayoría de los actos sexuales entre heterosexuales en los que se produce la transmisión de la gonorrea darán lugar a infecciones sintomáticas que les impulsarán a buscar tratamiento (9,10).
Una conducta que puede ser importante para la transmisión de la gonorrea y que no ha sido bien estudiada es el beso (11). No se ha preguntado sobre los besos en ninguna encuesta sexual nacional y sólo ocasionalmente en los estudios clínicos sobre infecciones de transmisión sexual (9). No pudimos encontrar ningún estudio publicado sobre las parejas que se besan en las que no hay relaciones sexuales (denominadas parejas que sólo se besan), ni en heterosexuales ni en HSH, además de los datos que presentamos recientemente (3). Encuestamos a 1.151 HSH que acudieron a nuestra clínica en 2016 y encontramos una media de 3,7 parejas de solo beso y una media de 4,5 parejas de beso y sexo en los 3 meses anteriores (3) (Apéndice técnico Figura 1). Las parejas que solo se besan fueron mucho más comunes entre los HSH más jóvenes, que tienen un riesgo sustancialmente mayor de contraer gonorrea que los HSH de más edad (3,12). La razón de esta preponderancia de la gonorrea en los HSH jóvenes se desconoce actualmente, pero es coherente y podría explicarse por el hecho de que los besos son una importante vía de transmisión.
Determinamos lo que consideramos que son las vías de transmisión aceptadas para la gonorrea por sitio anatómico en los HSH (Figura, panel A), aunque hay que reconocer que ningún estudio ha informado de la transmisión de gonorrea por sitio específico entre las parejas de los HSH. Los principales libros de texto y los estudios publicados indican que el pene es clave para la transmisión de la gonorrea entre hombres (figura, panel A) (4). Los estudios sugieren que la infección uretral se adquiere en gran medida a través del sexo anal sin protección, y quizás un tercio de los casos se adquiere al recibir sexo oral (Tabla del Apéndice Técnico).
Modelos de transmisión tradicionales y propuestos para la gonorrea en hombres que tienen sexo con hombres (HSH). A) Rutas de transmisión generalmente aceptadas (flechas) para la gonorrea entre lugares en HSH desde un paciente índice infectado a una pareja sexual no infectada. B) Rutas de transmisión adicionales propuestas (flechas oscuras) comparadas con las rutas de transmisión aceptadas (flechas claras). HSH, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.
Se han realizado relativamente pocas investigaciones sobre la transmisión de la gonorrea que no implique al pene. Algunos estudios de observación apoyan la posible transmisión de la gonorrea entre la faringe y el recto, aunque esto no se describe sistemáticamente como una vía de transmisión en los principales libros de texto (4). Los estudios han demostrado que el sexo oro-anal receptivo se ha asociado a la infección rectal, y el sexo oro-anal se ha asociado a la gonorrea faríngea (Tabla del Apéndice Técnico).
Proponemos nuevos modelos de transmisión de la gonorrea: la transmisión de garganta a garganta a través de los besos y la transmisión de garganta a ano (y viceversa) a través del sexo oro-anal (Figura, panel B). Proponemos que la transmisión al pene se produce pero contribuye poco a la tasa de reproducción porque está presente allí poco tiempo en relación con los otros sitios anatómicos.
Desgraciadamente, hay pocos estudios sobre la transmisión de la gonorrea entre las gargantas de las parejas sexuales para apoyar o refutar nuestra sugerencia. Sin embargo, encontramos informes de casos de transmisión a través de los besos desde hace >40 años, y los besos son una vía de transmisión bien reconocida para otras especies de Neisseria (11,13). En un estudio de casos y controles emparejados de jóvenes de 15 a 19 años, los besos íntimos con múltiples parejas se asociaron con una razón de momios de 3,7 para la enfermedad meningocócica (13). Uno de los pocos estudios de cohortes en HSH en los que se preguntaba por los besos demostró que estaban significativamente asociados a la gonorrea faríngea (Tabla del Apéndice Técnico), pero son pocos los estudios que han examinado el comportamiento de los besos.
La detección frecuente de gonorrea en la saliva de los hombres con infección faríngea sugiere que la saliva probablemente desempeña un papel en la transmisión de la gonorrea (14). La saliva es fundamental en el sexo oral, en el sexo oro-anal e incluso en el sexo pene-anal; la saliva se utiliza comúnmente como lubricante (14).
Los modelos de transmisión de la gonorrea en los HSH deben ser coherentes con la prevalencia y la incidencia actuales en lugares específicos. Estimamos la prevalencia e incidencia de la gonorrea faríngea y anal de 3.034 HSH que asistían a una clínica de Seattle sobre la base de los datos de duración específicos del lugar (Apéndice técnico, figura 2) (7,15). La incidencia de la gonorrea uretral fue de ≈5,5/100 personas-año, y estimamos que la prevalencia entre los HSH es baja (0,24%) porque las infecciones suelen ser de corta duración debido a su naturaleza tratable y sintomática. Es difícil ver cómo, incluso con cambios frecuentes de parejas sexuales, la incidencia estimada de infección faríngea (26/100 personas-año) podría surgir de la infección uretral, dada su baja prevalencia.
Hay varias implicaciones si nuestro modelo de transmisión es correcto. En primer lugar, un enfoque preventivo mediante el uso de preservativos no funcionará porque, a diferencia de los heterosexuales, el pene no es responsable de la mayor parte de la transmisión de la gonorrea entre los HSH. En segundo lugar, el cribado que se preconiza anualmente para los HSH tendría que ser mucho más frecuente para reducir la tasa de reproducción de la enfermedad. Los HSH que toman profilaxis previa a la exposición para el VIH se someten a cribado cada 3 meses; esta frecuencia de cribado podría ser suficiente para reducir la prevalencia de la gonorrea. En tercer lugar, nuestro modelo sugiere que es necesario reducir la duración y la transmisibilidad de la faringitis para controlar la gonorrea, y pedimos que se sugieran intervenciones que puedan lograrlo. Un enfoque que estamos investigando es un enjuague bucal antibacteriano (ensayo clínico nº ACTRN12616000247471), siguiendo algunos de nuestros datos anteriores.
Por último, es posible que el rápido aumento de las tasas de sífilis en los HSH pueda compartir similitudes con la transmisión de la gonorrea. La sífilis también es poco frecuente en los heterosexuales y es más probable que sea asintomática en los HSH con infección anal. Cuando se prueben los efectos de las intervenciones sobre la transmisión de la gonorrea, los investigadores podrían considerar la inclusión de la sífilis como resultado.
Evidencia que sugiere que los besos contribuyen a la transmisión de la gonorrea entre los hombres que tienen sexo con hombres.
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