Manejo de los miomas cervicales | Grain of sound

Pasos operativos para la miomectomía laparoscópica en el mioma cervical

Normalmente se introduce un manipulador uterino a través del cuello uterino en el útero antes de la cirugía, lo que a veces no es posible en pacientes con un mioma que sobresale del orificio externo del útero hacia la vagina.

Se siguen los pasos quirúrgicos estándar de la laparoscopia operatoria. El neumoperitoneo puede obtenerse por el método cerrado. El trocar primario de 10 mm puede insertarse en un punto de 2-3 cm por encima del ombligo o en la zona de Palmer en estos casos. Nosotros preferimos tres trócares de 5 mm (uno en la línea media y dos laterales) en la región abdominal inferior.

Un paso que vale la pena considerar en los miomas cervicales enormes es la ligadura bilateral de la arteria uterina antes de la miomectomía o histerectomía. La uterina puede abordarse abriendo el ligamento ancho en el ligamento redondo e identificando y ligando en su origen la arteria ilíaca interna mediante el rastreo retrógrado del ligamento umbilical.

Se puede inyectar laparoscópicamente una media de 20 U/mL diluida en 200 mL de solución salina en presencia de un mioma de la pared uterina posterior y en la capa entre el mioma y la serosa, en un intento de reducir la pérdida de sangre operatoria.

Se confirma el curso del uréter prestando especial atención a las fijaciones del ligamento uterino sacro, para determinar el desplazamiento en la posición relativa de las arterias uterinas o del uréter. A veces, cuando el mioma es grande y los límites son difíciles de confirmar, se abre el ligamento ancho con un abordaje anterior para delinear el mioma.

En caso de un tipo de pared anterior, se realiza una incisión transversal en la bolsa uterovesical y el peritoneo, para realizar una disección roma de la vejiga. Cuando se realiza la tracción y la enucleación con un tornillo de miomectomía laparoscópica, la base de la herida se sujeta con una pinza de agarre bipolar y se consigue una homeostasis completa simultánea junto con la disección para evitar las dificultades posteriores a la enucleación debido a la retracción de los capilares.

En el caso de los miomas posteriores, preferimos una incisión vertical en la línea media para evitar la lesión de los vasos y permanecer a una distancia segura de los uréteres .

En el caso de los miomas posteriores preferimos una incisión vertical en la línea media para evitar lesionar los vasos y permanecer a una distancia segura de los uréteres

Después de enuclear completamente el mioma cervical, se realiza la morcelación. Si la enucleación completa es difícil con miomas grandes y hay un espacio pélvico limitado para la tracción, a veces se morcela el mioma cuando todavía está unido al útero. El enfoque debe variar según el tamaño y la ubicación del mioma.

La parte más difícil de la miomectomía cervical es la sutura de la base de la herida tras la enucleación. La disección completa de los órganos circundantes, como la vejiga y el uréter, cerca de la base de la herida, es difícil. El sangrado dificulta el mantenimiento del campo visual, lo que aumenta la posibilidad de daños durante la sutura. Un procedimiento de abajo a arriba permite realizar la sutura de forma segura al proporcionar un campo visual completo.

Sutura del defecto resultante

El defecto resultante se sutura a intervalos de aproximadamente 1 cm con material de sutura absorbible de 1/0 o 2/0. Para la segunda capa, se pueden realizar suturas continuas de la capa muscular con suturas de 1/0 para la primera capa de la mucosa cervical. Se recomienda cerrar el peritoneo también con suturas, para restaurar la anatomía.