Colecistitis enfisematosa: Hallazgos de imagen en nueve pacientes | Grain of sound

Discusión

La CE fue descrita por primera vez en una autopsia en 1901 por Stolz, quien caracterizó la CE por la presencia de aire dentro del GB y/o del árbol biliar en ausencia de una comunicación anormal entre el sistema biliar y el tracto gastrointestinal. La AE es una enfermedad potencialmente mortal, que en la mayoría de los casos requiere una intervención quirúrgica temprana. Por lo tanto, la detección precoz de esta afección es imperativa.

La afección se clasifica según la distribución del aire dentro de la VB y/o el sistema biliar, de la siguiente manera: estadio 1: aire en la luz de la VB, estadio 2: aire en la pared de la VB y estadio 3: aire en el tejido pericolecístico. La extensión del aire a lo largo de los radicales intrahepáticosbiliares indica una infección grave. La atmósfera anaeróbica del tejido desvitalizado, resultante de la insuficiencia vascular de la pared de la VB en pacientes arteriopáticos, y la bilis alcalina debida al proceso inflamatorio, favorecen el crecimiento de organismos anaeróbicos. Los organismos anaerobios se observan hasta en el 87% de los cultivos de muestras de bilis. Clostridium welchii y Escherichia coli son los dos organismos causantes más comunes.

Se observa una mayor incidencia de endarteritis en la GB, en la CE en comparación con la colecistitis aguda. Se sabe que la alta presión en el sistema GB/biliar y la consiguiente compresión de los vasos sanguíneos en la pared de la GB, la obstrucción de la arteria cística en la embolización de la arteria hepática, la embolia ateromatosa de la arteria cística después de una aortografía abdominal y la hipoperfusión de la GB durante la reanimación cardiopulmonar dan lugar a CE.

La distensión excesiva de la pared de la VB puede dar lugar a una fuga de gas a través de la mucosa intacta, con propagación a las capas perimusculares para acumularse bajo la serosa. Incluso puede haber propagación a la cavidad peritoneal. La CE es una causa poco frecuente de gas peritoneal libre.

En comparación con la colecistitis aguda, la CE se asocia a una mayor incidencia de complicaciones como la gangrena y la perforación. A pesar de la elevada mortalidad asociada a la gangrena y a la perforación de la VB, los pacientes con CE no muestran signos clínicos alarmantes de sepsis, y los síntomas de presentación suelen ser inespecíficos e inicialmente indistinguibles de los de la colecistitis aguda no complicada. Los individuos con neuropatía diabética pueden no experimentar el típico dolor en el cuadrante superior derecho.

Se ha descrito una alta tasa de mortalidad de hasta el 25% en el contexto de la CE. La dependencia de la RX para detectar aire dentro del sistema GB/biliar ya no es necesaria, ya que ahora se recomienda la USG preliminar como parte de la evaluación diagnóstica de todos los pacientes con riesgo de colecistitis aguda. Se cree que los hallazgos de la USG en la CE dependen de la cantidad y la ubicación de las bolsas de aire. En los casos con una pequeña cantidad de aire, la USG demuestra focos ecogénicos con artefacto de reverberación. Una banda ancha de sombra acústica dentro de la fosa GB representa una gran cantidad de gas. Sin embargo, se sabe que la USG es menos sensible y específica en la detección de aire dentro de los tejidos blandos en comparación con la radiografía simple y la TC, y la pared de la GB puede ser indistinguible en el 77% de los pacientes. Pueden producirse resultados falsos negativos en la USG si el aire pericolecístico circundante oculta la VB y simula las asas intestinales. Sin embargo, esto puede evitarse explorando a través de los espacios intercostales. El modo M de la USG puede detectar mejor el movimiento sutil de las bolsas de aire al comprimirlas con la sonda. La adenomiomatosis de la VB puede a veces simular una CE con un artefacto de reverberación. Sin embargo, estos pacientes son asintomáticos y una revisión del historial de la paciente puede ser útil. La USG muestra focos intramurales ecogénicos que producen artefactos de reverberación en forma de cola de cometa, un signo bastante específico de la adenomiomatosis. Esto se debe a la firma acústica única de los cristales de colesterol dentro de las lúmenes de los Rokitansky-Aschoffsinuses. Sin embargo, en situaciones dudosas, sería prudente realizar una tomografía computarizada para buscar aire dentro del GB. La resonancia magnética es definitiva para diagnosticar la adenomiomatosis y muestra múltiples divertículos que surgen de la pared de la VB.

Adenomiomatosis de la vesícula biliar: Imagen axial de USG (A) muestra un foco ecogénico dentro de la pared de la vesícula biliar que produce un artefacto de reverberación en forma de ‘V’ de cola de cometa (flecha). La imagen de CPRM (B) en el mismo paciente muestra múltiples divertículos que surgen de la pared de la vesícula biliar (flecha) que representan los senos de Rokitansky-Aschoff

De todas las técnicas de imagen, la TC es la más sensible y específica para la identificación de aire dentro del sistema GB/biliar. La TC fue útil en la localización del aire en los nueve pacientes de nuestra serie: localizó el aire en la luz de la VB en tres casos, en la pared de la VB en cuatro casos y a lo largo de las biliares en dos casos. Además, se identificaron abscesos hepáticos en dos pacientes. La TC puede demostrar otras patologías que pueden simular una CE, como la fístula colecistoentérica, la lipomatosis de la VB y la perforación duodenal. Las reformas coronales pueden ayudar a diferenciar el aire de la VB del aire del colon.