Fístula aortocava espontánea: informe de un caso y revisión de la literatura | Grain of sound

Discusión

Existen múltiples lugares de rotura de aneurismas de aorta abdominal en los que el retroperitoneo y la cavidad peritoneal son dos lugares comunes, aunque también puede producirse la rotura en la vena cava inferior, el duodeno, la vena ilíaca y la vena renal izquierda. La FCA es una patología rara, que sólo se encuentra en el 3-6% de todos los aneurismas de aorta abdominal rotos. Una fístula aortocava suele surgir de un agrandamiento de la aorta aterosclerótica, en el que la inflamación de la región periaórtica provoca adherencias con la vena cava inferior adyacente y la consiguiente necrosis por presión de la pared inferior de la vena cava. Otras causas son el traumatismo abdominal penetrante, el traumatismo iatrogénico en la cirugía de disco lumbar y los trastornos del tejido conectivo.

Debido al elevado gradiente de presión, se produce un desplazamiento súbito de la sangre entre el circuito arterial de alta resistencia y el circuito venoso de baja resistencia y alta capacidad. Esto provoca una disminución significativa de la resistencia arterial periférica y un aumento de la resistencia y la presión venosa. El miocardio se hipertrofia y luego se dilata debido al aumento del gasto cardíaco y, si no se trata, conduce a una insuficiencia cardíaca hiperdinámica irreversible.

La reducción de la perfusión arterial distal a la fístula y la hipertensión venosa renal provocan una disminución de la presión de perfusión arterial renal que, a su vez, activa el sistema renina-angiotensina. Esto conduce a una secreción elevada de aldosterona que da lugar a una expansión del plasma en un intento de aumentar la perfusión. Debido a la naturaleza inespecífica y variable de los síntomas clínicos, el diagnóstico preoperatorio definitivo de la FCA es a veces difícil. La presentación clínica suele ser aguda, pero también se han descrito quejas crónicas. Los signos y síntomas típicos, como el dolor lumbar, la masa abdominal palpable y pulsátil, el soplo y el thrill abdominal, la disnea y la insuficiencia cardiaca de alto rendimiento, están presentes en menos del 50% de los casos. Asimismo, los menos comunes incluyen oliguria y consecuencias de la hipertensión venosa regional (edema de piernas, hematuria y hemorragia rectal). La tríada formada por el dolor lumbar, un aneurisma aórtico abdominal palpable y un soplo abdominal de tipo maquinal es diagnóstica. El diagnóstico y el tratamiento son sencillos en los casos de roturas crónicas, pero pueden ser difíciles en los casos de roturas agudas.

El diagnóstico en los pacientes estables puede confirmarse de diferentes maneras. Pueden detectarse saturaciones de oxígeno elevadas en la sangre venosa central. La ecografía Doppler mostrará el aneurisma aórtico e incluso puede mostrar la fístula. La angiografía se considera el estándar de oro para el diagnóstico por imagen, pero no es apropiada en caso de insuficiencia renal o shock. La tomografía computarizada, la resonancia magnética y los estudios radioisotópicos se han utilizado para hacer el diagnóstico. La tomografía computarizada y/o la aortografía pueden revelar un flujo temprano de contraste en la vena cava inferior procedente del aneurisma aórtico abdominal adyacente, lo que sugiere la existencia de una fístula aortocava.

El pronóstico de la fístula aortocava depende en gran medida del diagnóstico precoz, especialmente antes de la operación. Aunque se ha informado de una supervivencia de hasta dos meses sin cirugía, en general se acepta que la supervivencia mejoraría con una cirugía rápida. El diagnóstico precoz y la intervención quirúrgica antes de que se produzca el shock pueden aumentar las posibilidades de supervivencia del 25% al 50%. El diagnóstico antes de la cirugía es favorable porque permite preparar al cirujano para las técnicas quirúrgicas adecuadas, considerando la posibilidad de embolia pulmonar por desprendimiento de restos en la vena cava inferior y permite la inserción de un catéter en la arteria pulmonar para monitorizar los parámetros hemodinámicos intraoperatorios y prevenir la sobrecarga de líquidos que empeora la insuficiencia cardíaca.

La monitorización cuidadosa de la hemodinámica perioperatoria, el control de la hemorragia de la fístula y la prevención de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar son las claves del éxito del tratamiento. La localización de la fístula puede determinarse palpando el estremecimiento característico en la vena cava inferior. La apertura del saco del aneurisma y la evacuación del trombo o el ateroma pueden revelar la fístula. El abordaje quirúrgico más habitual es el transperitoneal. Sin embargo, una aproximación extraperitoneal a través de una incisión en el 11º espacio intercostal del flanco izquierdo es otra opción sugerida en los tipos crónicos. La reparación quirúrgica de una fístula aortocava mediante endoaneurisma es ahora la técnica preferida para la reparación de la fístula seguida de la sustitución del injerto protésico del aneurisma. El control proximal del aneurisma aórtico debe realizarse antes del control distal para evitar un aumento repentino del flujo de la fístula. Para evitar la embolización paradójica del trombo intraluminal, es obligatoria una mínima manipulación o movilización de la aorta. La hemorragia venosa se controla mediante presión directa (digital o con un bastoncillo) o con catéteres con punta de balón (Foley o Fogarty) insertados a través de la fístula en la vena cava inferior proximal y distal. En los últimos años, el enfoque endovascular proporciona un método menos invasivo para la reparación de una fístula aortocava, especialmente en pacientes de edad avanzada con varias comorbilidades.

En conclusión, aunque la fístula aortocava es una complicación poco frecuente del aneurisma de aorta abdominal, pero su naturaleza mortal, requiere un diagnóstico temprano y un tratamiento rápido. El diagnóstico preoperatorio, que es la clave del éxito del tratamiento, no es posible a menos que tengamos en cuenta la posibilidad de esta complicación en cada aneurisma de aorta abdominal.