No es sólo otro sarpullido en la ingle

ANSWER
La respuesta correcta es infección por hongos (opción «a»). Si esta afección hubiera sido fúngica, habría respondido a uno o más de los medicamentos utilizados para tratarla. En este caso, el fracaso del tratamiento exigía considerar otras posibilidades diagnósticas.

El liquen simple crónico (opción «b»), también conocido como neurodermatitis, era una buena posibilidad, ya que es la consecuencia del frotamiento o rascado crónico en respuesta al picor causado, por ejemplo, por un eczema.

La psoriasis (opción «c») suele tener escamas blancas adheridas en su superficie, a menos que se encuentre en una zona intertriginosa (piel sobre piel) donde las escamas se desprenden por la fricción.

El diagnóstico real del paciente, sin embargo, resultó ser la enfermedad de Paget (opción «d»). Véase la Discusión para los detalles pertinentes.

DISCUSIÓN
La biopsia mostró cambios consistentes con un tipo de cáncer de piel llamado enfermedad de Paget extramamaria (EMPD), un adenocarcinoma intradérmico que tiende a desarrollarse en áreas donde se encuentran las glándulas apocrinas (por ejemplo, las áreas anogenital y axilar).

La mayoría de los casos de EMPD representan adenocarcinoma in situ con extensión desde estructuras anexas. Las metástasis intraepidérmicas de adenocarcinomas no cutáneos (por vía local o linfática) representan una minoría significativa de casos (< 25%). Los carcinomas urogenitales y colorrectales son los más frecuentes.

La EPM es más frecuente en mujeres y es rara antes de los 40 años. Además de las zonas intertriginosas habituales, otros lugares en los que puede encontrarse son los párpados y las orejas. Las lesiones suelen picar, pero rara vez duelen; sin embargo, inevitablemente crecen y se hacen más extensas.

Los cambios histológicos de la EMPD son idénticos a los observados en la enfermedad de Paget mamaria, aunque esta última prácticamente siempre afecta a la areola y al pezón. También indica la presencia de un cáncer de mama intraductal subyacente.

El principal punto de enseñanza que se puede extraer de este caso es el concepto de «cáncer que se presenta como una erupción», del que hay varios ejemplos: linfoma cutáneo de células T, linfoma de células B, cáncer de mama metastásico, carcinoma basocelular superficial y carcinoma intraepidérmico de células escamosas (enfermedad de Bowen).

La EPM es especialmente propensa a ser pasada por alto, no sólo porque las erupciones en la ingle son muy comunes, sino también porque la mayoría de los cánceres de piel son «lesionales» (es decir, toman la forma de una pápula o nódulo). Cualquier erupción que no responda al tratamiento ordinario debe remitirse a dermatología o someterse a una biopsia.

Tratamiento
A esta paciente se le recetó imiquimod al 5% en crema, que debe aplicarse tres veces a la semana, y que tiene buenas posibilidades de eliminar la afección (pero sólo después de tres o cuatro meses de aplicación). Si esto falla, el paciente será derivado a una cirugía de Mohs.

Aún así, las recidivas son comunes. Alrededor del 25% de los pacientes con EMPD con neoplasias subyacentes acaban muriendo de su enfermedad. Por estas razones, el paciente fue remitido de nuevo a su proveedor de atención primaria para que le hicieran un estudio de una posible neoplasia subyacente.