Manejo de líquidos y electrolitos

Necesidades de líquidos

La composición corporal del lactante de MBPN es de un 85 a un 90% de agua, de la cual un tercio es agua intracelular (AIC) y dos tercios es agua extracelular (AEC). La gestión del líquido en el espacio extracelular es importante tanto para la gestión inmediata del estado de volumen del bebé como para la forma en que la gestión afectará al inicio de la diuresis postnatal y a las posibles morbilidades posteriores relacionadas con un retraso en la diuresis. Durante la transición se produce una redistribución del agua corporal del espacio intersticial al espacio extracelular, así como del líquido pulmonar reabsorbido, lo que provoca una expansión del volumen de agua extracelular y un aumento de su contenido en sodio. El sodio sérico medido en este momento antes del establecimiento de la diuresis postnatal puede ser bajo (130-134 mEq/L), lo que refleja un volumen de líquido extracelular (LEC) expandido. La adición de sodio en esta fase puede impedir la diuresis postnatal y ampliar aún más el LEC y contribuir a la formación de edema en la periferia, así como en el pulmón. Los bebés no pueden excretar una carga de sodio tan bien como un adulto, incluso cuando la excreción fraccional de sodio (FENa) se maximiza. El intento fisiológico de conservar el sodio puede ser un intento de desarrollo, ya que el niño prematuro necesita el sodio para su crecimiento y desarrollo. Una respuesta adaptativa del riñón es provocar una respuesta tubular renal antinaturética, lo que resulta en un intento de conservar el sodio por parte de los riñones. El FENa es mayor en el niño prematuro en comparación con el recién nacido a término y el adulto (FENa = 1%). El FENa puede llegar a ser del 12,4% durante la diuresis postnatal. El FENa elevado comienza a descender a medida que la diuresis postnatal disminuye, seguido de semanas de conservación del sodio renal. Un balance positivo de sodio es un requisito para el crecimiento. No debe añadirse sodio exógeno a los líquidos intravenosos en los primeros días de vida hasta que se haya establecido la diuresis postnatal, lo que ocurre cuando la diuresis disminuye y la gravedad específica es >1,012.

Seis ensayos controlados aleatorios comparan diversas ingestas de líquidos durante los primeros días de vida y los efectos sobre la pérdida de peso postnatal, la incidencia de CAP, la enterocolitis necrotizante (ECN), la DBP, la Hiv y la muerte. Cuatro de estos ensayos fueron revisados por la Biblioteca Cochrane. Tres de estos ensayos se publicaron a principios de la década de 1980 y uno se publicó en 1992. La edad gestacional media de los lactantes en estos ensayos fue de 29, 31 y 34 semanas. La ingesta de líquidos en tres de los ensayos varió de 50 a 70 mL/kg/d frente a un grupo de control cuya ingesta varió de 80 mL/kg/d (2 ensayos) a 150 mL/kg/d (1 ensayo). En los tres ensayos se utilizaron incubadoras humidificadas descritas con una humedad del 50% o máxima. Los resultados de los cuatro ensayos juntos demuestran que la restricción de la ingesta de líquidos aumenta significativamente la pérdida de peso postnatal y reduce significativamente los riesgos de CAP, ECN y muerte. Hubo una tendencia hacia un mayor riesgo de deshidratación y un menor riesgo de DBP, sin embargo estas tendencias no tuvieron significación estadística. Hay dos ensayos publicados recientemente que utilizaron una ingesta de líquidos aún más estricta, de 40 mL/kg/d (restringida) frente a 60 mL/kg/d (control). El primer ensayo evaluó los efectos de las diferentes ingestas de líquidos en la función pulmonar y la distensibilidad. Los lactantes del grupo de líquidos restringidos presentaban una media de distensibilidad más alta el tercer día de vida; sin embargo, no había prácticamente ninguna diferencia el séptimo día de vida. Sin embargo, hubo una correlación negativa entre la ingesta de coloides y la distensibilidad pulmonar (FRC P = 0,003, distensibilidad P = 0,001). El segundo ensayo utilizó las mismas ingestas de líquidos, pero evaluó los efectos de estas ingestas en el equilibrio de líquidos, los electrolitos y los efectos adversos metabólicos. No encontraron diferencias estadísticas en la creatinina sérica y la arginina vasopresina durante la primera semana de vida, ni en la incidencia de ictericia, hipotensión, hipoglucemia, hipernatremia o hiponatremia. Los lactantes del grupo restringido tuvieron una producción media de orina inferior y una osmolalidad media de la orina superior a la del grupo de control. Parece que una ingesta restringida de líquidos aumenta significativamente la pérdida de peso postnatal y reduce significativamente el riesgo de CAP y ECN sin aumentar el riesgo de efectos adversos asociados a la deshidratación.

Durante el periodo de diuresis, la gestión de la pérdida insensible de agua puede ser tan importante como la gestión de las necesidades de líquidos. La pérdida de agua de la epidermis de un lactante de MBPN puede ser elevada debido a la elevada relación entre superficie corporal y masa corporal (hasta 6 veces la de un adulto) y especialmente cuando la piel es gelatinosa. Es importante minimizar la pérdida de agua transepidérmica, especialmente durante la diuresis postnatal, para prevenir o minimizar la incidencia de un espacio extracelular hiperosmolar. La elevada presión osmótica del ECF hiperosmolar puede conducir a una pérdida de líquido en el espacio intracelular y dar lugar a una depleción intravascular, y a la subsiguiente hipotensión, hipernatremia e hipercalemia.

Los esfuerzos para minimizar la pérdida de agua transepidérmica se centran en las barreras de evaporación y en el uso de alta humedad (80 a 100%) en la incubadora. El uso de estas barreras se limita mejor a la primera semana de vida. Las barreras a base de petrolato (emolientes de la piel) como Aquaphor® (Beiersdorf, Inc., Wilton, CT) se han asociado con un mayor riesgo de infección por estafilococos epidermidis, así como con preocupaciones anecdóticas de colonización por hongos. Para evitar la contaminación con bacterias transmitidas por el agua, los aislamientos humidificados deben cambiarse rutinariamente o secarse a fondo y la cámara de humedad debe limpiarse con frecuencia. La eficacia de estas barreras tendrá un efecto directo sobre la cantidad de líquido exógeno que se necesitará para evitar la deshidratación y, sin embargo, prevenir la sobrehidratación y el subsiguiente edema periférico y pulmonar, que puede interferir en la recuperación del síndrome de dificultad respiratoria (SDR).