Líquidos de reanimación

A nivel mundial, existe una amplia variación en la práctica clínica con respecto a la selección del líquido de reanimación. La elección viene determinada en gran medida por las preferencias regionales y de los médicos, que se basan en los protocolos institucionales, la disponibilidad, el coste y el marketing comercial.11 Se han elaborado documentos de consenso sobre el uso de fluidos de reanimación dirigidos principalmente a poblaciones específicas de pacientes,12-14 pero dichas recomendaciones se han basado en gran medida en la opinión de expertos o en pruebas clínicas de baja calidad. Las revisiones sistemáticas de ensayos aleatorios y controlados han demostrado sistemáticamente que existen pocas pruebas de que la reanimación con un tipo de fluido en comparación con otro reduzca el riesgo de muerte15 o de que alguna solución sea más eficaz o segura que otra.16

Albúmina

La albúmina humana (4 a 5%) en solución salina se considera la solución coloidal de referencia. Se produce mediante el fraccionamiento de la sangre y se trata térmicamente para evitar la transmisión de virus patógenos. Es una solución cara de producir y distribuir, y su disponibilidad es limitada en los países de ingresos bajos y medios.

En 1998, los revisores de albúmina del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers) publicaron un metaanálisis en el que se comparaban los efectos de la albúmina con los de una serie de soluciones cristaloides en pacientes con hipovolemia, quemaduras o hipoalbuminemia y concluyeron que la administración de albúmina se asociaba a un aumento significativo de la tasa de mortalidad (riesgo relativo, 1,68; intervalo de confianza del 95%, 1,26 a 2,23; p<0,01).17 A pesar de sus limitaciones, incluido el pequeño tamaño de los estudios incluidos, este metaanálisis causó una alarma sustancial, especialmente en los países que utilizaban grandes cantidades de albúmina para la reanimación.

Como resultado, los investigadores de Australia y Nueva Zelanda llevaron a cabo el estudio Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE), un ensayo ciego, aleatorio y controlado, para examinar la seguridad de la albúmina en 6997 adultos en la UCI.18 El estudio evaluó el efecto de la reanimación con albúmina al 4%, en comparación con la solución salina, sobre la tasa de mortalidad a los 28 días. El estudio no mostró diferencias significativas entre la albúmina y la solución salina con respecto a la tasa de mortalidad (riesgo relativo, 0,99; IC del 95%, 0,91 a 1,09; p=0,87) o el desarrollo de un nuevo fallo orgánico.

Análisis adicionales del estudio SAFE proporcionaron nuevos conocimientos sobre la reanimación con líquidos entre los pacientes de la UCI. La reanimación con albúmina se asoció a un aumento significativo de la tasa de mortalidad a los 2 años entre los pacientes con lesión cerebral traumática (riesgo relativo, 1,63; IC del 95%, 1,17 a 2,26; p=0,003).19 Este resultado se ha atribuido al aumento de la presión intracraneal, especialmente durante la primera semana tras la lesión.20 La reanimación con albúmina se asoció a una disminución del riesgo ajustado de muerte a los 28 días en pacientes con sepsis grave (odds ratio, 0,71; IC del 95%, 0,52 a 0,97; p=0,03), lo que sugiere un beneficio potencial, aunque no demostrado, en pacientes con sepsis grave. 21 No se observó ninguna diferencia significativa entre grupos en la tasa de mortalidad a los 28 días entre los pacientes con hipoalbuminemia (nivel de albúmina, ≤25 g por litro) (odds ratio, 0,87; IC del 95%, 0,73 a 1,05).22

En el estudio SAFE, no se observaron diferencias significativas en los puntos finales de la reanimación hemodinámica, como la presión arterial media o la frecuencia cardíaca, entre los grupos de albúmina y de solución salina, aunque el uso de albúmina se asoció con un aumento significativo pero clínicamente pequeño de la presión venosa central. Se observó que la relación entre los volúmenes de albúmina y los volúmenes de suero salino administrados para alcanzar estos puntos finales era de 1:1,4.

En 2011, los investigadores del África subsahariana informaron de los resultados de un ensayo aleatorizado y controlado -el estudio Fluid Expansion as Supportive Therapy (FEAST)23- que comparaba el uso de bolos de albúmina o suero salino con la ausencia de bolos de líquido de reanimación en 3141 niños febriles con deterioro de la perfusión. En este estudio, la reanimación en bolo con albúmina o solución salina dio lugar a tasas similares de muerte a las 48 horas, pero hubo un aumento significativo de la tasa de muerte a las 48 horas asociado a ambos tratamientos, en comparación con la ausencia de tratamiento en bolo (riesgo relativo, 1,45; IC del 95%, 1,13 a 1,86; p=0,003). La principal causa de muerte en estos pacientes fue el colapso cardiovascular más que la sobrecarga de líquidos o las causas neurológicas, lo que sugiere una interacción potencialmente adversa entre la reanimación con bolo de líquidos y las respuestas neurohormonales compensatorias.24 Aunque este ensayo se llevó a cabo en una población pediátrica específica en un entorno en el que las instalaciones de cuidados críticos eran limitadas o inexistentes, los resultados ponen en duda el papel de la reanimación con líquidos en bolo, ya sea con albúmina o con solución salina, en otras poblaciones de pacientes en estado crítico.

Las observaciones de estos estudios clave desafían los conceptos basados en la fisiología sobre la eficacia de la albúmina y su papel como solución de reanimación. En la enfermedad aguda, parece que los efectos hemodinámicos y los efectos sobre los resultados centrados en el paciente de la albúmina son en gran medida equivalentes a los de la solución salina. Queda por determinar si poblaciones específicas de pacientes, en particular los que padecen sepsis grave, pueden beneficiarse de la reanimación con albúmina.

Coloides semisintéticos

La disponibilidad limitada y el coste relativo de la albúmina humana han impulsado el desarrollo y el uso creciente de soluciones coloides semisintéticas durante los últimos 40 años. A nivel mundial, las soluciones de HES son los coloides semisintéticos más utilizados, sobre todo en Europa.11 Otros coloides semisintéticos son la gelatina succinilada, los preparados de gelatina-poligelina ligados a la urea y las soluciones de dextrano. El uso de soluciones de dextrano ha sido sustituido en gran medida por el uso de otras soluciones semisintéticas.

Las soluciones de HES se producen por sustitución hidroxietil de la amilopectina obtenida del sorgo, el maíz o las patatas. Un alto grado de sustitución en las moléculas de glucosa protege contra la hidrólisis por amilasas inespecíficas en la sangre, prolongando así la expansión intravascular, pero esta acción aumenta el potencial de acumulación de HES en los tejidos reticuloendoteliales, como la piel (lo que provoca prurito), el hígado y el riñón.

El uso de HES, en particular las preparaciones de alto peso molecular, se asocia con alteraciones en la coagulación -específicamente, cambios en las mediciones viscoelásticas y en la fibrinólisis- aunque las consecuencias clínicas de estos efectos en poblaciones específicas de pacientes, como los sometidos a cirugía o los pacientes con traumatismos, son indeterminadas.25 Los informes de estudios han cuestionado la seguridad de las soluciones de HES concentradas (10%) con un peso molecular de más de 200 kD y una relación de sustitución molar de más de 0,5 en pacientes con sepsis grave, citando un aumento de las tasas de muerte, lesión renal aguda y uso de terapia de sustitución renal.26,27

Las soluciones de HES utilizadas actualmente tienen concentraciones reducidas (6%) con un peso molecular de 130 kD y relaciones de sustitución molar de 0,38 a 0,45. Están disponibles en varios tipos de soluciones portadoras de cristaloides. Las soluciones de HES se utilizan ampliamente en pacientes sometidos a anestesia para cirugía mayor, en particular como componente de las estrategias de fluidos perioperatorios dirigidos a objetivos28 , como fluido de reanimación de primera línea en teatros militares29 y en pacientes en la UCI11. Debido a la posibilidad de que dichas soluciones se acumulen en los tejidos, la dosis diaria máxima recomendada de HES es de 33 a 50 ml por kilogramo de peso corporal al día.

En un ensayo ciego, aleatorizado y controlado en el que participaron 800 pacientes con sepsis grave en la UCI,30 investigadores escandinavos informaron de que el uso de HES al 6% (130/0.42), en comparación con el acetato de Ringer, se asoció con un aumento significativo de la tasa de mortalidad a los 90 días (riesgo relativo, 1,17; IC del 95%, 1,01 a 1,30; P=0,03) y un aumento relativo significativo del 35% en la tasa de terapia de sustitución renal. Estos resultados son coherentes con ensayos anteriores de HES al 10% (200/0,5) en poblaciones de pacientes similares.27

En un estudio ciego, aleatorizado y controlado, denominado Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial (CHEST), en el que participaron 7000 adultos en la UCI, el uso de HES al 6% (130/0,4), en comparación con la solución salina, no se asoció con una diferencia significativa en la tasa de mortalidad a los 90 días (riesgo relativo, 1,06; IC del 95%, 0,96 a 1,18; P=0,26). Sin embargo, el uso de HES se asoció con un aumento relativo significativo del 21% en la tasa de terapia de reemplazo renal. 31

Tanto el ensayo escandinavo como el CHEST no mostraron diferencias significativas en los puntos finales de reanimación hemodinámica a corto plazo, aparte de los aumentos transitorios de la presión venosa central y las menores necesidades de vasopresores con HES en el CHEST. La relación observada entre los HES y el cristaloide en estos ensayos fue de aproximadamente 1:1,3, lo que coincide con la relación entre la albúmina y el suero salino notificada en el estudio SAFE18 y en otros ensayos ciegos, aleatorizados y controlados recientes de HES.32,33

En el CHEST, los HES se asociaron con aumentos de la diuresis en pacientes con bajo riesgo de lesión renal aguda, pero con aumentos paralelos de los niveles de creatinina sérica en pacientes con mayor riesgo de lesión renal aguda. Además, el uso de HES se asoció a un mayor uso de productos sanguíneos y a una mayor tasa de acontecimientos adversos, especialmente prurito. 31

Se desconoce si estos resultados son generalizables al uso de otras soluciones coloides semisintéticas, como los preparados de gelatina o poligelina. Un estudio observacional reciente ha planteado la preocupación por el riesgo de lesión renal aguda asociada al uso de soluciones de gelatina.34 Sin embargo, estas soluciones no se han estudiado en ensayos aleatorios y controlados de alta calidad hasta la fecha. A la luz de las pruebas actuales sobre la falta de beneficio clínico, la nefrotoxicidad potencial y el aumento del coste, es difícil justificar el uso de coloides semisintéticos para la reanimación con líquidos en pacientes críticos.

Cristaloides

El cloruro sódico (solución salina) es la solución cristaloide más utilizada a nivel mundial, especialmente en Estados Unidos. La solución salina normal (0,9%) contiene sodio y cloruro en concentraciones iguales, lo que la hace isotónica en comparación con el líquido extracelular. El término «solución salina normal» procede de los estudios sobre la lisis de los glóbulos rojos realizados por el fisiólogo holandés Hartog Hamburger en 1882 y 1883, que sugirieron que el 0,9% era la concentración de sal en la sangre humana, en lugar de la concentración real del 0,6%.35

La fuerte diferencia iónica de la solución salina al 0,9% es nula, con el resultado de que la administración de grandes volúmenes de solución salina provoca una acidosis metabólica hiperclorémica.36 Se han atribuido a este fenómeno efectos adversos como la disfunción inmunitaria37 y renal38 , aunque las consecuencias clínicas de estos efectos no están claras.39

La preocupación por la sobrecarga de sodio y agua asociada a la reanimación salina ha dado lugar al concepto de reanimación cristaloide de «pequeño volumen» con el uso de soluciones salinas hipertónicas (3%, 5% y 7,5%). Sin embargo, el uso temprano de solución salina hipertónica para la reanimación, especialmente en pacientes con lesiones cerebrales traumáticas, no ha mejorado los resultados ni a corto ni a largo plazo.40

Los cristaloides con una composición química que se aproxima al líquido extracelular se han denominado soluciones «equilibradas» o «fisiológicas» y son derivados de las soluciones originales de Hartmann y Ringer. Sin embargo, ninguna de las soluciones patentadas es verdaderamente equilibrada o fisiológica41 (Tabla 1).

Las soluciones salinas equilibradas son relativamente hipotónicas porque tienen una concentración de sodio inferior a la del líquido extracelular. Debido a la inestabilidad de las soluciones que contienen bicarbonato en recipientes de plástico, se han utilizado aniones alternativos, como el lactato, el acetato, el gluconato y el malato. La administración excesiva de soluciones salinas equilibradas puede provocar hiperlactatemia, alcalosis metabólica e hipotonicidad (con el lactato sódico compuesto) y cardiotoxicidad (con el acetato). La adición de calcio en algunas soluciones puede generar microtrombos con transfusiones de glóbulos rojos que contienen citrato.

Dada la preocupación por el exceso de sodio y cloruro asociado a la solución salina normal, las soluciones salinas equilibradas se recomiendan cada vez más como fluidos de reanimación de primera línea en pacientes sometidos a cirugía,13 pacientes con traumatismos,14 y pacientes con cetoacidosis diabética.42 La reanimación con soluciones salinas equilibradas es un elemento clave en el tratamiento inicial de los pacientes con quemaduras, aunque cada vez hay más preocupación por los efectos adversos de la sobrecarga de líquidos, y se ha defendido una estrategia de «hipovolemia permisiva» en estos pacientes. 43

Un estudio observacional de cohortes emparejadas comparó la tasa de complicaciones mayores en 213 pacientes que recibieron sólo solución salina al 0,9% y 714 pacientes que recibieron sólo una solución salina equilibrada sin calcio (PlasmaLyte) para reponer las pérdidas de líquidos el día de la cirugía.44 El uso de la solución salina equilibrada se asoció a una disminución significativa de la tasa de complicaciones importantes (odds ratio, 0,79; IC del 95%, 0,66 a 0,97; P<0,05), incluida una menor incidencia de infección postoperatoria, terapia de sustitución renal, transfusión de sangre e investigaciones asociadas a la acidosis.

En un estudio observacional secuencial de un solo centro en la UCI,45 el uso de una estrategia de restricción de fluidos con cloruro (utilizando soluciones equilibradas lactadas y sin calcio) para reemplazar los fluidos intravenosos ricos en cloruro (solución salina al 0,9%, gelatina succinilada o albúmina al 4%) se asoció con una disminución significativa de la incidencia de lesión renal aguda y de la tasa de terapia de reemplazo renal. Dado el uso generalizado de la solución salina (>200 millones de litros al año sólo en los Estados Unidos), estos datos sugieren que se justifica la realización de un ensayo aleatorio y controlado que examine la seguridad y la eficacia de la solución salina, en comparación con una solución salina equilibrada.