Hemorragia nasal en el caballo: ¿de dónde y por qué? (Proceedings)

Los caballos con evidencia de epistaxis pueden ser difíciles de diagnosticar y manejar. El volumen de sangre visible puede variar desde un rastro de secreción serosanguinolenta que sugiere un episodio pasado de sangrado, hasta un flujo de sangre fresca de gran volumen de ambas narinas. La aparición puede ser esporádica e intermitente o súbita, continua y mortal en un corto período de tiempo. La epistaxis puede ser secundaria a una hemorragia procedente de cualquier punto del tracto respiratorio. La epistaxis unilateral tiende a surgir de algún lugar rostral a la extensión caudal del tabique nasal, es decir, de la región del conducto nasal/seno paranasal ipsilateral. La epistaxis nasal bilateral suele provenir de una lesión caudal al final del tabique nasal, pero en ocasiones la lesión se localiza en la fosa nasal caudal de un lado y la sangre recorre ambas fosas nasales. El éxito del tratamiento de la causa de la epistaxis depende de un diagnóstico preciso y oportuno. La endoscopia del tracto respiratorio y la radiografía siguen siendo las modalidades de imagen clave para facilitar la mayoría de los diagnósticos. La biopsia de masas también es necesaria para el diagnóstico definitivo en muchos casos. El conocimiento de las causas de la epistaxis nasal y los antecedentes y signos clínicos clásicos son útiles para formular un diagnóstico diferencial y determinar si un caso representa una urgencia. En este artículo se describen las causas de la hemorragia nasal que pasa del tracto respiratorio superior al inferior. No se discuten las causas iatrogénicas de la hemorragia nasal (por ejemplo, el traumatismo por intubación nasogástrica y el traumatismo quirúrgico).

Origen del tracto respiratorio superior

Hemorragia mucosa idiopática

Raramente, o quizás más comúnmente de lo que se aprecia, una hemorragia nasal de bajo flujo constante o intermitente surgirá de un vaso mucoso con fuga en la pared nasal, paranasal o nasofaríngea. Históricamente, estos caballos presentan epistaxis espontáneas de muy pequeño volumen, a veces relacionadas con el ejercicio. La hemorragia suele detenerse y luego se repite de forma intermitente con días, semanas o meses de diferencia. Se busca atención veterinaria cuando la hemorragia persiste o es más frecuente. El diagnóstico depende completamente de la visualización endoscópica del origen de la hemorragia desde una superficie mucosa. El uso de un endoscopio pediátrico permite un examen minucioso de las superficies conchales nasales, donde el acceso a los recovecos del meati nasal es demasiado estrecho para que pase un endoscopio estándar de 9-10 mm de diámetro sin traumatizar los tejidos. Para encontrar el origen de esta hemorragia debe haber una hemorragia activa. Se ha observado la rotura de un solo vaso, a veces con un flujo poco pulsátil si una pequeña rama arterial está dañada, o una exudación difusa de sangre desde una pequeña superficie de la mucosa. Estos casos se han tratado con éxito cauterizando cualquier vaso/mucosa sangrante accesible con barritas de nitrato de plata o con ablación por láser.

Hematoma etmoidal progresivo (HEP)

Se trata de una masa de expansión lenta, localmente destructiva, considerada no neoplásica, que surge de la submucosa del laberinto etmoidal o, con menor frecuencia, de la mucosa del seno paranasal. La causa es desconocida. El tejido es un conglomerado de sangre coagulada, colágeno, macrófagos llenos de hemosiderina y células gigantes multinucleadas, contenido por un revestimiento de mucosa respiratoria. La masa que ocupa espacio puede crecer en el conducto nasal, los senos paranasales y la nasofaringe. La historia clásica es una secreción intermitente serosanguinolenta y a veces de sangre fresca de una o ambas fosas nasales, no asociada al ejercicio. La hemorragia excesiva es extremadamente infrecuente y, a menudo, el examen veterinario se retrasa porque la hemorragia se considera muy leve y desaparecerá espontáneamente y no volverá a producirse durante semanas hasta que la masa se desarrolle más y la hemorragia o la secreción serosanguinolenta se vuelvan más regulares. La hemorragia se produce cuando la masa se expande y rompe su revestimiento mucoso. A continuación, el lugar se coagula, se sella y vuelve a ser subclínico hasta que se produce otra ruptura y una hemorragia. La enfermedad bilateral es poco frecuente. Muchos caballos con hemorragias nasales bilaterales tienen un hematoma etmoidal originado en un lado que se ha expandido alrededor de la cara caudal del tabique nasal para entrar también en el conducto nasal contralateral. La edad media de los caballos afectados es de 10 años, con predilección por los árabes y los purasangres, y los géneros se ven afectados por igual. Otros signos clínicos incluyen halitosis, ruidos respiratorios anormales, disnea, tos, sacudidas de cabeza y deformidad facial. Las PEH pequeñas pueden no causar ningún signo clínico, mientras que las masas extensas pueden verse en la fosa nasal. La rinoscopia es fundamental para el diagnóstico, que se complementa con radiografías y TAC si se desea. Endoscópicamente, los HPE aparecen brillantes, de color rojo-verde-amarillo-púrpura, dependiendo de la hemorragia reciente, con una superficie lisa, quizás multilobulada. Colonias blancas de Aspergillus pueden cubrir parcialmente la superficie. El examen cuidadoso de la región del cornete etmoidal confirma el origen típico de las PEH; sin embargo, las masas más grandes oscurecen esta zona impidiendo una visualización precisa. La histopatología proporciona un diagnóstico definitivo. Los pólipos nasales, las masas fúngicas y los tumores pueden parecerse a los HPE por vía endoscópica. Los tratamientos incluyen la ablación transendoscópica con láser, la inyección transendoscópica intralesional de formol al 10% y la extirpación quirúrgica mediante un colgajo de hueso del seno. La resolución satisfactoria a largo plazo de la HPE es limitada: la reaparición es de hasta el 50% y es necesario persistir con revisiones periódicas y tratamientos de seguimiento. Incluso después de que una lesión parezca estar resuelta, se recomienda una vigilancia endoscópica a largo plazo una o dos veces al año, junto con radiografías de los senos paranasales según se indique.

Micosis de la bolsa gutural (GPM)

De todas las causas y fuentes de hemorragia de las vías respiratorias superiores, ésta es la más crítica y la que pone en peligro la vida de forma inmediata. Cualquier confirmación o sospecha de hemorragia proveniente de la bolsa gutural debe dar lugar a la recomendación de derivación urgente a un centro quirúrgico. Los caballos presentan epistaxis que van desde hemorragias intermitentes de bajo volumen hasta hemorragias masivas y catastróficas que provocan un shock hipovolémico y la muerte del caballo antes de que sea posible cualquier asistencia médica. La hemorragia no está asociada al ejercicio ni a ningún acontecimiento traumático aparente. La sangre saldrá por ambas fosas nasales debido a la ubicación de las aberturas de la bolsa gutural a nivel del tabique nasal. Antes de los eventos hemorrágicos, puede haber desarrollo de una secreción nasal mucopurulenta. La hemorragia es consecuencia de que el organismo fúngico causante (más comúnmente Aspergillus spp) invade y compromete las paredes vasculares de los vasos asociados a las bolsas guturales. La lesión suele desarrollarse en la región dorsocaudal de la bolsa gutural, más medial que lateral, por lo que la arteria carótida interna es la principal afectada. Las arterias carótidas externas y maxilares también pueden estar afectadas. La enfermedad suele ser unilateral. Sin embargo, algunas lesiones se expanden hasta el punto de destruir el tabique medio de las bolsas guturales y pasar al lado contralateral. En estos casos, la hemorragia será evidente en ambas aberturas de la bolsa gutural en la endoscopia y se requiere un examen cuidadoso para determinar el lado de la lesión primaria. El diagnóstico se realiza mediante un examen endoscópico. Los nervios craneales y sus ramas también pueden resultar dañados por la infección fúngica y pueden observarse signos endoscópicos de hemiplejía laríngea y disfagia. En algunos casos, la hemorragia será leve y habrá cesado espontáneamente antes del examen y, si los coágulos de sangre se han disipado, puede verse una masa irregular de color amarillo crema en la pared de la bolsa gutural de tamaño variable. Cuando la hemorragia es activa, la falta de visualización es un problema importante y cuando un caballo está inestable y ansioso debido a un shock hemorrágico, el examen endoscópico puede ser muy incómodo. Entrar en las bolsas guturales cuyas entradas están obstruidas con coágulos sanguíneos es, en el mejor de los casos, difícil, y si ambas bolsas están llenas de coágulos sanguíneos, determinar qué lado podría ser la enfermedad primaria podría ser imposible sin una angiografía. Dado que el endoscopio puede desalojar los coágulos sanguíneos y activar de nuevo la hemorragia, se recomienda encarecidamente estar preparado para una cirugía de emergencia antes de realizar una endoscopia de la bolsa gutural. El principal diferencial endoscópico para la hemorragia procedente de la bolsa gutural es la rotura de los músculos rectos capitis/longus capitis (que se tratará más adelante). El tratamiento de la GPM tiene como objetivo detener y prevenir más hemorragias de las arterias comprometidas y proporcionar reanimación a los caballos en shock hemorrágico. Existen varias técnicas quirúrgicas para detener la hemorragia (ligadura de la arteria, catéteres de trombectomía con punta de balón, embolización transarterial con espiral o con tapón) y, cuando se realizan con éxito, la enfermedad fúngica se resuelve invariablemente en unos pocos meses, con la rara necesidad de una terapia antifúngica suplementaria. El pronóstico final tras el tratamiento de la GPM depende del grado de disfunción del nervio craneal.

Otras infecciones fúngicas de las vías respiratorias superiores

Las infecciones fúngicas de las vías respiratorias superiores pueden establecerse en las fosas nasales o en la nasofaringe. Los caballos en ambientes húmedos son más propensos a contraer estas infecciones. Los organismos más importantes son Rhinosporidium seeberi, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans y Coccidioides immitis. Generalmente se observa una secreción nasal crónica, maloliente, unilateral o bilateral, de naturaleza mucopurulenta sanguinolenta. Las sacudidas de cabeza, la respiración estertorosa, los estornudos, la epistaxis y la disfagia pueden ser signos comunes. La linfadenopatía submandibular suele estar presente. La enfermedad puede estar presente en las narinas. El examen endoscópico revela placas o granulomas ulcerados, rojos e irregulares con destrucción tisular localizada. Las lesiones nodulares pedunculadas o sésiles son una característica de la rinosporidosis. El diagnóstico depende de la citología, la histopatología y el cultivo de los organismos. La interpretación de la patogenicidad de un organismo debe hacerse sabiendo que las esporas e hifas fúngicas se encuentran habitualmente en el tracto respiratorio de los caballos normales. Los tratamientos incluyen la eliminación quirúrgica o la escisión de las lesiones accesibles y los agentes antifúngicos tópicos y sistémicos.

Neoplasia del tracto respiratorio superior

El carcinoma de células escamosas es la neoplasia más común de las vías respiratorias superiores, seguido del adenocarcinoma y los carcinomas indiferenciados. El diagnóstico definitivo requiere la biopsia de la masa y la citología e histopatología. Los signos clínicos incluyen el desarrollo lento e insidioso de una secreción nasal mucopurulenta, sanguinolenta o serosanguínea, unilateral o bilateral dependiendo de la localización del tumor. En algunas ocasiones puede observarse sangre franca que suele ser de pequeño volumen y que disminuye a una secreción serosanguinolenta en uno o dos días. El hemangiosarcoma de los senos paranasales provoca una secreción sanguinolenta oscura persistente. Otros signos clínicos son el empeoramiento de la respiración estertorosa, la reducción o ausencia del flujo de aire del conducto nasal afectado, el aliento maloliente, la deformidad facial, el aumento del tamaño de los ganglios linfáticos submandibulares y la epífora. Los caballos de edad avanzada tienen más riesgo de padecer tumores de las vías respiratorias superiores. Con frecuencia, en el momento del diagnóstico, la enfermedad está avanzada y las opciones de tratamiento son limitadas con un mal pronóstico. La escisión quirúrgica radical no suele ser factible en la cavidad nasal o los senos paranasales. La radioterapia ha sido útil en casos aislados.

Fracturas del cráneo, traumatismo del músculo recto-capital/largo-capital

Las fracturas traumáticas del hueso temporal petroso que se extienden hasta la placa cribiforme pueden provocar epistaxis nasal. Es probable que estos caballos presenten también hemorragias auditivas. La disfunción neurológica asociada suele ser inmediatamente evidente, incluyendo enfermedad vestibular, parálisis del nervio facial, recumbencia y coma. El traumatismo de los músculos recto y largo de la cabeza suele producirse cuando un caballo se cae de espaldas y se golpea con la pata en el suelo. La repentina extensión de la cabeza que se produce cuando el caballo golpea el suelo provoca la avulsión de las inserciones de los músculos capitis y la consiguiente fractura de los huesos basioccipital y/o basofenoides. Los músculos desgarrados pueden sangrar profusamente en las bolsas guturales y la epistaxis nasal puede ser dramática con esta lesión. Los signos de conmoción cerebral y los daños en los nervios vestibulares y faciales pueden ser evidentes. Los hallazgos endoscópicos de las bolsas guturales y la historia clásica de caída hacia atrás ayudan a determinar el diagnóstico de traumatismo del músculo capitis. El tratamiento es una atención médica de apoyo. Las fracturas de los huesos faciales que recubren los senos paranasales y la cavidad nasal suelen provocar algún grado de hemorragia nasal.

Cuerpos extraños

Con frecuencia, los cuerpos extraños (pequeñas ramitas, zarzas, astillas de madera de una valla) pueden quedar atrapados en las vías respiratorias superiores o inferiores y el traumatismo tisular sufrido durante el alojamiento provoca epistaxis. Posteriormente, si el cuerpo extraño no se expulsa al toser o estornudar, la necrosis tisular local y la inflamación dan lugar a una nueva secreción serosanguinolenta-mucopurulenta y, posiblemente, a indicios de sangre fresca. Otros signos clínicos incluyen tos o estornudos crónicos, sacudidas de cabeza, aliento maloliente y ruido respiratorio anormal. El diagnóstico se realiza mediante un examen endoscópico y el tratamiento consiste en la extracción del cuerpo extraño. Algunos cuerpos extraños pueden migrar a un bronquio y es necesario realizar un examen cuidadoso con un endoscopio de 3 m, preferiblemente de menos de 10 mm de diámetro, para seguir la evidencia de la descarga hasta su localización. Para agarrar y extraer con seguridad los cuerpos extraños de la vía aérea inferior, puede ser necesaria una traqueotomía temporal para acercar los instrumentos a la localización.

Las lesiones traqueales

La tráquea es una localización muy rara para el origen primario de la epistaxis. Los traumatismos externos que provocan laceraciones traqueales pueden causar hemorragias transitorias en la nariz. Las afecciones neoplásicas son raras, pero la invasión de los tejidos y la irritación por la tos crónica pueden causar una secreción mucopurulenta sanguinolenta. Un cuerpo extraño alojado en la tráquea también puede causar evidencia de sangrado.

Origen del tracto respiratorio inferior

Hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio (EIPH)

Se ha detectado que la mayoría de las razas de caballos tienen sangre en las vías respiratorias inferiores tras un ejercicio extenuante. Los campos pulmonares caudodorsales son la fuente común de hemorragia. Menos del 10% muestran sangre franca en las fosas nasales. Cuando se han descartado otras causas de epistaxis nasal y se produce una hemorragia tras el ejercicio, la HIPE debe ocupar un lugar destacado en la lista de diagnósticos diferenciales, incluso si la hemorragia no es consistente tras el ejercicio o una endoscopia no consigue ver sangre evidente en la tráquea. Los diagnósticos auxiliares, como las radiografías, los lavados transtraqueales y los lavados broncoalveolares, pueden ser necesarios para apoyar el diagnóstico.

Neumonía, absceso pulmonar o neoplasia

La neumonía bacteriana se produce tras infecciones víricas y acontecimientos estresantes (competiciones y carreras, largos paseos en remolque con prevención física del descenso de la cabeza, anestesia general, hacinamiento y nutrición inadecuada, y exposición constante a las inclemencias del tiempo). La neumonía por aspiración puede producirse como consecuencia de una cirugía laríngea (laringoplastia o aritenoidectomía) y de una obstrucción esofágica (asfixia). Los primeros signos clínicos son el aumento de los ruidos en las vías respiratorias, la fiebre y la depresión. A continuación se produce dificultad respiratoria, taquipnea, secreción nasal, tos, inapetencia, pérdida de peso e intolerancia al ejercicio. La secreción nasal suele ser mucopurulenta, pero en algunos casos puede ser sanguinolenta o francamente sanguinolenta, sobre todo después de un episodio de tos. La endoscopia ayudará a confirmar que el origen de la secreción y la sangre es la vía aérea inferior. Los abscesos pulmonares pueden desarrollarse de forma secundaria a una neumonía focal o como parte de un complejo de pleuroneumonía. La sangre que se acumula en las vías respiratorias y los alvéolos después de una HIPE proporciona un entorno favorable para la proliferación bacteriana y el desarrollo de abscesos. A medida que los abscesos se desarrollan y expanden, la erosión de los vasos puede provocar epistaxis. Los tumores pulmonares primarios son raros en los caballos y es más probable que la hemorragia sea secundaria a una enfermedad metastásica (adenocarcinoma, hemangiosarcoma y linfoma) que erosiona la vasculatura pulmonar. Los signos clínicos son similares a los de la neumonía y el pronóstico es malo tras el diagnóstico de una neoplasia pulmonar.

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