Flujo venoso portal hepatofugal: de lo normal a lo patológico | Radiología e Imagen Médica de Diagnóstico | Repositorio Científico | Acceso Abierto

Flujo venoso portal hepatofugal: de lo normal a lo patológico

A B S T R A C T

Ya sea segmentario o difuso, un flujo sanguíneo hepatofugal es casi siempre patológico. A lo largo de los años, la ecografía Doppler ha mantenido su posición como una de las técnicas de imagen más accesibles y fisiológicas para evaluar la dirección del flujo sanguíneo portal. La detección de un flujo inverso es importante ya que puede cambiar el cuidado y el resultado del paciente.

Palabras clave

Hígado, hepatofuga, hepatopetal, vena porta principal

Introducción

El hígado es uno de los órganos más vascularizados del cuerpo humano. Se estima que entre el 10 y el 15% del volumen total de sangre del cuerpo está contenido en el hígado. Su suministro de vasculatura es dual, con aproximadamente un 30% de sangre arterial y un 70% de sangre venosa. Aunque hay muchas variaciones, el flujo arterial (arteria hepática) suele surgir del tronco celíaco y proporciona sangre oxigenada. El flujo venoso (vena porta) suministra al hígado sangre desoxigenada procedente de las venas mesentéricas superior e inferior, la vena esplénica, la vena gástrica izquierda y la vena cística (figura 1a). La sangre oxigenada y la desoxigenada se mezclan en los sinusoides hepáticos y luego se drenan en las venas hepáticas y la vena cava inferior hacia la circulación sistémica de salida.

El término «hepatopetal» se utiliza para describir un flujo sanguíneo que se dirige hacia el hígado, mientras que el término «hepatofugal» significa que el flujo sanguíneo se aleja del hígado. En la circulación venosa portal normal, el flujo sanguíneo es hepatopetal y se dirige desde el tracto gastrointestinal, el bazo y el páncreas hacia el hígado (Figura 1b). Con pocas excepciones, un flujo hepatofugal en el sistema venoso portal es siempre patológico. La dirección del flujo sanguíneo se demuestra mejor con el uso de la ecografía Doppler, que es una evaluación rápida, no invasiva y fisiológica. Sin embargo, también puede evaluarse mediante técnicas más invasivas como la angiografía. Un flujo sanguíneo portal normal en la ecografía Doppler es laminar (Figura 1c). Las ligeras ondulaciones relacionadas con los movimientos respiratorios y los latidos del corazón son normales y se observan con frecuencia en los pacientes más jóvenes (figura 1d). La velocidad media temporal oscila entre 20 cm/s y 40 cm/s en la vena porta principal (VPM). La detección de un flujo portal hepatofugal es importante, ya que se ha demostrado que se asocia a un peor resultado clínico tras el trasplante de hígado y a una disminución general de la tasa de supervivencia en los pacientes cirróticos.

I Flujo hepatofugal normal

Sólo hay unas pocas situaciones raras en las que se puede observar un flujo portal inverso segmentario y considerarlo normal. La primera se encuentra cuando un paciente trasplantado de hígado ha recibido un injerto grande para su tamaño corporal. En esa situación, cuando el paciente está en posición de decúbito dorsal, se puede observar en la ecografía Doppler una vena porta izquierda hepatofugada. Cuando el paciente se gira sobre su lado izquierdo, la posición del hígado se desplaza hacia el centro y la hemodinámica cambia. La resistencia vascular de la vena porta izquierda disminuye y el flujo sanguíneo anteriormente hepatofugal se convierte en hepatopetal (Figura 2).

La segunda situación en la que se considera normal encontrar un flujo portal segmentario hepatofugal es en los pacientes con una derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT). Además, se ha demostrado que un flujo hepatopetal es altamente predictivo de un shunt disfuncional, especialmente si la ecografía Doppler previa informó de un flujo hepatofugal. El propósito de un DPIT es lograr la descompresión portal evitando el hígado y su alta resistencia vascular patológica. Al haber creado una vía de salida alternativa de baja resistencia, el flujo portal intrahepático se desviará, aunque sea en sentido inverso, para encontrar su camino hacia la vena hepática y la circulación sistémica. En la ecografía Doppler, se debe esperar encontrar una mayor velocidad en la VPM (> 40 cm/s), una velocidad sistólica máxima > 50 cm/s en el TIPS y al menos una vena porta principal hepatofugal dependiendo de la topografía del TIPS (figura 3).

Figura 1: Anatomía normal y hallazgos ecográficos Doppler. a) figura de una vista anterior de la irrigación vascular arterial y venosa del hígado, b) figura de la circulación venosa portal hepatopetal normal, c) imagen ecográfica Doppler de una vena portal principal hepatopetal normal y d) imagen ecográfica Doppler de ligeras ondulaciones ligadas a los movimientos respiratorios y a los latidos del corazón en un paciente joven. Nótese la lesión hiperecoica del lóbulo derecho (hemangioma).

II Flujo hepatofugal patológico

Como ya hemos mencionado, salvo excepciones, un flujo retrógrado en el sistema venoso portal es siempre patológico. Describiremos las diferentes causas de un flujo hepatofugal dividiéndolas en dos grupos. El primer grupo describirá la inversión focal o segmentaria mientras que el segundo grupo discutirá la inversión difusa del flujo portal.

III Inversión portal segmentaria

El flujo sanguíneo hepatofugal intrahepático puede encontrarse tanto en el lóbulo hepático derecho como en el izquierdo. El cambio focal en la dirección del flujo sanguíneo es un indicador de un proceso loco-regional que afecta a la resistencia vascular del hígado.

IV Derivación arterio-portal

Las derivaciones arterio-portales (APS) consisten en una conexión anormal entre una arteria de alimentación de alta presión y una vena de drenaje de baja presión. Estas derivaciones pueden ser tumorales, por ejemplo en un hepatocarcinoma (figura 4a) o en una metástasis hepática en la que se producen por invasión tumoral o compresión tumoral de la vena hepática, o no tumorales, por ejemplo tras un traumatismo o una biopsia hepática en un paciente trasplantado.

V Trasplante de hígado – trombosis de la vena hepática

La trombosis de la vena hepática es poco frecuente y sólo representa aproximadamente el 5% de las complicaciones vasculares en pacientes con trasplante de hígado. Aunque es poco frecuente, las obstrucciones venosas pueden surgir en el período postoperatorio o como una complicación tardía relacionada con el tejido cicatricial. Esta entidad debe tenerse en cuenta al realizar la ecografía Doppler, ya que podría, si no se trata, provocar el fracaso del injerto (figura 4b).

VI Síndrome de Budd Chiari

En el síndrome de Budd Chiari, la obstrucción del flujo de salida también está relacionada con la trombosis de las venas hepáticas o de la porción terminal de la vena cava inferior . Estas obstrucciones son el resultado de un trombo cruórico o de una extensión endovascular tumoral. Los hallazgos ecográficos dependen del número de venas implicadas y de la rapidez de aparición. Cuando la obstrucción se encuentra en una única localización, la ecografía Doppler muestra una inversión segmentaria de la vena porta, mientras que cuando la obstrucción es difusa, la ecografía muestra signos de hipertensión portal con una inversión difusa del flujo portal (Figura 4c). Además de un flujo sanguíneo hepatofugal, la ecografía Doppler puede demostrar la ausencia de flujo sanguíneo en las venas hepáticas, los shunts veno-venosos hepáticos y la hipertrofia del lóbulo caudado y su vena de drenaje (el único segmento hepático que drena directamente en la vena cava inferior).

VII Inversión portal difusa

El flujo sanguíneo hepatofugal difuso es en un indicador de hipertensión portal. La causa más frecuente es la cirrosis hepática, pero otras etiologías como la insuficiencia cardíaca congestiva y la insuficiencia hepática aguda pueden ser responsables de los mismos hallazgos ecográficos.

Figura 5: Inversión portal difusa. a) Imagen ecográfica Doppler del flujo sanguíneo hepatofugal difuso en la cirrosis hepática terminal, b) figura de un hígado cirrótico, c) imagen ecográfica Doppler de la insuficiencia cardíaca congestiva leve y b) imagen ecográfica Doppler de la insuficiencia cardíaca congestiva terminal.

VIII Cirrosis e hipertensión portal

El flujo portal no adelantado en los pacientes cirróticos es un signo de hipertensión portal avanzada y de deterioro avanzado de la función hepática . Estos pacientes tienen una tasa de supervivencia significativamente menor que los que tienen un flujo portal hacia delante . El mecanismo puede explicarse con la alteración del parénquima, el desarrollo de fibrosis, el aumento de la resistencia vascular hepática y el desarrollo tanto de la obstrucción de la vena hepática pequeña como de los shunts arterio-portales difusos (Figura 5a, 5b) . En las primeras fases de la cirrosis, la velocidad sistólica máxima cae por debajo de 20 cm/s en la VPM. Con el tiempo, y en correlación con la progresión de la enfermedad y la puntuación Child-Plug, la velocidad desciende aún más (

IX Insuficiencia cardíaca congestiva con regurgitación tricuspídea

El mecanismo en los pacientes con insuficiencia cardíaca es diferente. En efecto, en los pacientes cirróticos, el aumento de la resistencia vascular se encuentra dentro del hígado. En los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, el aumento de la resistencia vascular se sitúa en el tracto de salida del hígado: las venas hepáticas y la vena cava inferior. En la ecografía Doppler, el flujo sanguíneo portal muestra ondulaciones que provienen de la transmisión de los latidos del corazón (Figura 5c, 5d).

X Insuficiencia hepática aguda

La insuficiencia hepática fulminante se caracteriza por una lesión hepática aguda en ausencia de una enfermedad hepática crónica subyacente. Son muchas las causas que pueden provocar un fallo hepático agudo y el diagnóstico no siempre es evidente. En la ecografía Doppler en tiempo real, se puede encontrar un VPM hepatofugal, una disminución de la ecogenicidad del hígado y un parénquima heterogéneo.

XI Hepatitis aguda inducida por fármacos

La hepatitis aguda inducida por fármacos está causada por una cantidad tóxica de un determinado fármaco, toxina o suplemento (vitamina, hierbas). El diagnóstico se establece esencialmente a partir de la historia clínica, los antecedentes de uso de fármacos y las pruebas de laboratorio, pero los médicos pueden querer excluir la obstrucción biliar y prescribir una ecografía.

XII Trasplante de hígado – rechazo celular agudo

El rechazo celular agudo es poco frecuente pero sigue siendo una causa importante de aumento de la mortalidad en los pacientes con trasplante de hígado . El mecanismo es complejo, con una importante infiltración inflamatoria a lo largo del tracto portal, así como colangitis y endotelitis (venulitis). Aunque el patrón de oro sigue siendo la biopsia hepática, la ecografía Doppler es útil para el diagnóstico diferencial (complicaciones vasculares y biliares). En caso de rechazo celular agudo, el espacio periportal es hiperecoico con una VPM de velocidad disminuida o VPM hepatofugal. También se puede observar una hepatomegalia, una atenuación de las vías biliares intrahepáticas y una atenuación de las ramas intrahepáticas de la arteria hepática.

XIII Síndrome de obstrucción sinusoidal hepática

El síndrome de obstrucción sinusoidal se caracteriza por una oclusión no trombótica de las vénulas hepáticas terminales y de los sinusoides hepáticos. El estrechamiento luminal, causado por la lesión e inflamación de las células del endotelio, es responsable de un aumento de la resistencia vascular y, por tanto, de la hipertensión portal. Las primeras manifestaciones en la ecografía Doppler son una disminución de la velocidad de la vena porta principal, hepatomegalia, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, un rápido aumento del tamaño del bazo y ascitis. Con el tiempo, y en correlación con la gravedad de la enfermedad, la ecografía Doppler puede mostrar inversión del flujo portal.

Conclusión

En línea con los estudios recientes y la mejor comprensión de la compleja vasculatura del hígado, la ecografía Doppler sigue siendo una de las técnicas de imagen más accesibles y fisiológicas para evaluar el sistema portal venoso. Con pocas excepciones, un flujo sanguíneo hepatofugal, ya sea segmentario o difuso, es siempre patológico y su detección es importante, ya que desempeña un papel importante en la atención y el resultado de los pacientes.

Conflictos de intereses

Todos los autores están de acuerdo con la publicación y no informan de ningún conflicto de intereses.