Estreñimiento funcional

El estreñimiento funcional representa más del 90% del estreñimiento infantil y no está asociado a ninguna condición patológica. La retención de las heces es secundaria a la retención voluntaria, lo que da lugar a movimientos intestinales dolorosos y a intentos de evitar la defecación en el futuro, estableciéndose así un ciclo que conduce al empeoramiento del estreñimiento. Si se retiene una cantidad suficiente de heces en el recto, el paciente experimentará ensuciamiento por rebosamiento o encopresis. Además del estreñimiento funcional, hay otras causas menos probables que deben tenerse en cuenta, como las afecciones médicas y los medicamentos. En el niño con estreñimiento, las condiciones médicas específicas pueden ser evaluadas de forma sistemática, con la validación de las preocupaciones de la familia.

A.

Una historia completa es importante para investigar la causa del estreñimiento. Debe obtenerse el momento de la primera defecación después del nacimiento y la descripción del patrón típico de defecación y la duración del proceso. Determinar si existen asociaciones claras entre el cambio del patrón de deposiciones y el entrenamiento para ir al baño u otros acontecimientos estresantes. El profesional debe aclarar qué entiende la familia por «estreñimiento», la duración de los síntomas, la frecuencia de las deposiciones, la consistencia y el tamaño de las heces, la presencia de sangre en las heces o mezclada con ellas, en la taza del váter o en el papel higiénico, y si el niño experimenta dolor al defecar. Los comportamientos de retención de las heces, como retorcerse, cruzar las piernas u otras posturas, reducen la preocupación por una enfermedad orgánica. Puede ser útil una historia dietética que evalúe la ingesta de líquidos, la ingesta de fibra y la nutrición general. Debe recopilarse una lista completa de medicación (medicamentos, vitaminas y hierbas) como posibles causas del estreñimiento. Una historia psicosocial evalúa la estructura familiar, las interacciones con otros niños, el rendimiento escolar y cualquier posibilidad de abuso. Además, debe evaluarse la ansiedad relacionada con el uso del baño en la escuela y fuera de casa. La retención aguda aumenta la sospecha de un estreptococo perianal o de un traumatismo.

Deben revisarse los antecedentes familiares de la enfermedad de Hirschsprung, otros trastornos gastrointestinales, así como los problemas neurológicos, endocrinos, metabólicos, de fibrosis quística y de desarrollo. La preocupación por las causas orgánicas aumenta con el informe de fiebre, distensión abdominal, anorexia, náuseas y escaso aumento de peso.

B.

Un examen físico completo es útil para determinar la gravedad del estreñimiento. Se debe examinar al paciente para detectar cualquier evidencia de enfermedad neurológica, endocrina, metabólica, vascular del colágeno o gastrointestinal. Debe examinarse la espalda para detectar la presencia de un hoyuelo sacro o un mechón de pelo. Un examen neurológico que incluya el tono general y los reflejos tendinosos profundos puede sugerir una causa neurológica. Debe prestarse mucha atención a los hallazgos físicos que sugieran un abuso físico o sexual. Debe evaluarse el abdomen en busca de distensión y masas, lo que proporciona información sobre la gravedad del estreñimiento. Varias anomalías anatómicas se asocian con el estreñimiento, como la estenosis anal, la colocación anterior del ano y las malformaciones anorrectales. Por lo tanto, los exámenes rectal y perineal son fundamentales para la exploración física del estreñimiento. Evaluar la colocación del ano, la presencia de guiños anales, la evidencia de fisuras, hemorroides, absceso perianal, inflamación o eritema; evaluar el tono anal y el tamaño del recto; y documentar la presencia de heces o impactación fecal (bola firme de heces en una bóveda rectal ampliada) en la bóveda rectal. Las heces explosivas al retirar el dedo en un lactante sugieren un proceso obstructivo como la enfermedad de Hirschsprung o la estenosis anal.

C.

Una radiografía abdominal puede ser útil cuando el examen rectal sigue de cerca la evacuación de un intestino grueso, o si por razones psicosociales se aplaza el examen rectal. La radiografía no tiene ningún papel en la evaluación inicial cuando la exploración física muestra claramente evidencia de estreñimiento.

D.

El diagnóstico diferencial es amplio; sin embargo, la mayoría de los casos de estreñimiento son funcionales y requieren una evaluación mínima. El diagnóstico diferencial debe tenerse en cuenta durante la anamnesis y la exploración física (véase la tabla 1).

E.

La enfermedad de Hirschsprung es la causa más común de obstrucción intestinal baja en los neonatos y rara vez es la causa del estreñimiento en los niños pequeños y en edad escolar. En estos niños, el estreñimiento se debe a la ausencia de células ganglionares en los plexos mientérico y submucoso del colon distal, lo que provoca una contracción sostenida del colon afectado. El segmento comienza en el esfínter anal interno y se extiende de forma continua. La enfermedad se limita a la zona rectosigmoidea en el 75% de los casos. La incidencia es de 1 de cada 5000 nacidos vivos, y la anomalía asociada más común es la trisomía 21. Los primeros indicios para el diagnóstico incluyen el retraso en la expulsión del meconio, ya que menos del 10% de los neonatos con enfermedad de Hirschsprung expulsan meconio en las primeras 24 horas, en comparación con el 90% de los neonatos normales. Otros síntomas pueden ser vómitos biliosos, distensión abdominal y rechazo de la alimentación. La enterocolitis es la complicación más preocupante, con una tasa de mortalidad del 20%; normalmente se presenta con fiebre repentina, distensión abdominal y deposiciones sanguinolentas explosivas. El diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung suele hacerse mediante enema de bario, biopsia rectal o manometría anorrectal.

F.

El estreñimiento funcional es la causa más común de estreñimiento en niños en los que no hay otros trastornos identificados. La aparición se asocia a menudo con el entrenamiento para ir al baño o tras la evacuación de un intestino de gran calibre que provoca dolor. Los niños pueden retener las heces cuando están ocupados jugando o deciden no utilizar los baños fuera de sus zonas de confort. Las heces retenidas en el recto por el esfínter externo (voluntario) a menudo se vuelven secas, duras y dolorosas de expulsar. La experiencia negativa suele iniciar un ciclo desafiante de retención de heces cada vez más secas y de mayor calibre y más dolor con la urgencia de defecar. A medida que el recto se estira para acomodar el mayor volumen de heces, la disminución de la sensación rectal disminuye temporalmente las ganas de defecar. Este ciclo puede romperse mediante la desimpactación, un régimen intestinal para apoyar las deposiciones suaves y de pequeño calibre, y un refuerzo positivo.

G.

El manejo consiste en tres pasos principales: desimpactación, mantenimiento y, finalmente, deshabituación de los medicamentos. La desimpactación es necesaria antes de iniciar una terapia de mantenimiento y puede llevarse a cabo con medicamentos orales o rectales (ver Tabla 2). El método rectal es más rápido pero más invasivo. No se recomiendan los enemas de jabón, agua del grifo y magnesio debido a los riesgos de toxicidad. El tratamiento de mantenimiento se inicia tras una desimpactación exitosa y se lleva a cabo con intervenciones dietéticas, laxantes y modificación de la conducta con el objetivo principal de prevenir la recurrencia del estreñimiento. El uso de laxantes ayuda a alcanzar antes la remisión. El tratamiento diario con laxantes (dosificación de la medicación en función del efecto) ayuda a los pacientes a alcanzar el objetivo de una o dos deposiciones suaves al día. Puede ser necesario un laxante estimulante para evitar la recurrencia de la impactación fecal, siendo preferibles los tratamientos de corta duración a los de larga duración (>4 semanas). La modificación de la conducta con refuerzo positivo es tan importante como la medicación para el éxito del tratamiento del estreñimiento. El tiempo programado para ir al baño de 10 a 15 minutos después de las comidas aprovecha el reflejo gastrocólico y puede reducir la suciedad. Un calendario o una tabla de pegatinas proporcionan un refuerzo positivo y registran el éxito de las deposiciones en el inodoro. Las intervenciones dietéticas también son importantes, y el aumento de los líquidos y la fibra desempeñan un papel en la terapia de mantenimiento del estreñimiento.

H.

Los niños deben ser remitidos a un gastroenterólogo pediátrico cuando la terapia médica básica ha fracasado, si la preocupación por la causa orgánica permanece después de la evaluación y el tratamiento iniciales o si el manejo es complejo. La consulta incluirá la reevaluación de los factores causales orgánicos, las pruebas especializadas que se indiquen, el cambio de la frecuencia o la dosis de la medicación, o un cambio en la selección del régimen de tratamiento con un seguimiento estrecho.