¿Cuál es el flujo de dializado óptimo en la hemodiafiltración en línea posdilucional? | Nefrología (Edición Española)

La hemodiafiltración online posdilucional (HDF-OL) es una técnica de terapia sustitutiva con algunas ventajas respecto a la hemodiálisis (HD), entre las que destacan: mejor estabilidad hemodinámica, mejor respuesta a los agentes estimulantes de la eritropoyesis y a la hormona del crecimiento en los niños, mayor aclaramiento de fosfatos y β2-microglobulina, menor incidencia de amiloidosis relacionada con la diálisis y reducción de los marcadores/mediadores de inflamación crónica, mejor estado nutricional y mejor preservación de la función renal residual (FRR), mejor respuesta de la encefalopatía hepática y una mayor tasa de supervivencia como se ha demostrado en estudios recientes.1 Esta técnica utiliza líquido de diálisis (ultrapuro) para la reposición y, aunque puede ser rentable,2 el uso de esta técnica está limitado por la necesidad de un gran volumen de dializado.

Los Kt/V o Kt se utilizan en la HD para controlar la dosis de diálisis basándose en niveles mínimos por debajo de los cuales aumenta la mortalidad. Las guías clínicas recomiendan un Kt/V mínimo de 1,2 o un ratio de reducción de urea del 65%, pero diferentes monitores de HD tienen biosensores incorporados no invasivos para medir la dialisancia iónica efectiva, que equivale al aclaramiento de urea (K). Estos sensores calculan la dosis de diálisis sin determinaciones analíticas adicionales ni costes añadidos; además, evita el sesgo asociado a la inclusión del V (volumen de distribución de la urea) y proporciona una medida real de la dosis de diálisis en cada sesión de diálisis administrada en cada sesión. En 1999 Lowrie et al. sugirieron que el Kt era un marcador de la dosis de diálisis y de la mortalidad y recomendaron que el Kt mínimo debería ser de 40-45L para las mujeres y de 45-50 para los hombres.3 En un estudio de 3009 pacientes, un Kt alto se asoció con una mayor supervivencia; se recomendó ajustar el Kt en función de la superficie corporal (BSA), lo cual es una estrategia exigente.4 No está claro si la dosis de diálisis es la misma en la HDF-OL que en otras terapias sustitutivas. Sin embargo, los objetivos de diálisis deberían ser los mismos para los pacientes con HDF-OL y los pacientes en HD, a menos que se disponga de otras pruebas. Además, varios estudios han demostrado que la cantidad de volumen convectivo parece ser fundamental para mejorar la supervivencia. Los volúmenes convectivos fueron 15L/sesión en el European Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study (DOPPS),5 17,4L/sesión en el estudio turco,6 21,9L en el Convective Transport Study (CONTRAST),7 y 23,1L en el Online Haemodiafiltration Survival Study (ESHOL).8 Estos estudios documentaron la necesidad de alcanzar volúmenes convectivos altos para reducir la mortalidad. Por lo tanto, fijamos un volumen objetivo superior a 24L, para cumplir con el estándar de calidad más elevado.

La dosis de diálisis (o Kt) depende del KoA del dializador, de las condiciones de flujo (sangre , líquido de diálisis y ultrafiltración) y del tiempo de diálisis. Los estudios realizados en la década de 1990 descubrieron que el KoA y el aclaramiento pueden mejorarse aumentando el Qd.9,10 Los resultados de estos estudios llevaron a aumentar el Qd a 700-800mL/min en un intento de mejorar el aclaramiento. Sin embargo, durante los últimos años, el rendimiento de los dializadores se ha mejorado tras la aplicación de cambios en el diseño (cruce de fibras con cierto ángulo, ondulaciones de las fibras, cambios en la densidad de empaquetamiento de las fibras y diferentes distribuidores de flujo a la entrada y salida de los compartimentos del dializador).11-13 Por lo tanto, artículos recientes han demostrado que cuando se utilizan estos nuevos dializadores un aumento del Qd no tiene prácticamente ningún efecto en la eficacia de la HD.14-18 Sin embargo, no se sabe si estas observaciones pueden extrapolarse a la HDF-OL. No hemos encontrado estudios dedicados a evaluar el efecto de diferentes Qd en la HDF-OL, por lo que se desconoce cuál es el Qd óptimo en la HDF-OL evaluado por sus efectos sobre el Kt o el VI. Un Qd elevado conlleva un alto consumo de agua y concentrados de dializado. Un Qd elevado debe utilizarse sólo si se mejora el Kt o el VI. La conservación del agua forma parte del plan general de protección de los recursos naturales, una cuestión que no puede ser ignorada por nuestra sociedad. El agua es un bien cada vez más escaso en muchos lugares del mundo, y aunque las instalaciones de HD deben ser cuidadosas con su consumo, a menudo se desperdician grandes volúmenes de agua.19 Se han propuesto varias alternativas de mejora, entre ellas el reciclaje del agua rechazada, pero evitar el mal uso del agua es sin duda el primer paso básico. Determinar el Qd óptimo en OL-HDF se convierte en un objetivo elemental para un consumo de agua más racional. En este estudio nuestro objetivo es examinar el efecto de Qd en Kt y VI en OL-HDF.

Objetivos

• Evaluar el efecto de Qd (500, 600, y 700mL/min) en Kt y VI en OL-HDF.

• Cuantificar la cantidad de agua que se puede ahorrar.

Material y métodos

Se trata de un estudio prospectivo cruzado realizado en un único centro de diálisis. Los sujetos debían ser mayores de 18 años y estar en HDL durante más de 3 meses.

Los datos demográficos incluyeron: sexo, edad, tiempo en HD y etiología de la enfermedad renal. El objetivo de Kt (Ktobj) se ajustó individualmente por el BSA.

Se inscribieron 37 pacientes (16 mujeres y 21 hombres). Los monitores y dializadores fueron los mismos durante todo el estudio. Un total de 16 pacientes fueron dializados con AK 200® y 21 con Fresenius 5008®. Las membranas utilizadas se distribuyeron de la siguiente manera: 20 FX800® y 17 Polyflux 210H®. Todos los pacientes fueron sometidos a HDF-OL como se muestra a continuación:

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  6 sesiones a Qd de 500mL/min.

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  6 sesiones a Qd de 600mL/min.

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  6 sesiones a Qd de 700mL/min.

El tiempo de diálisis, la anticoagulación y el flujo sanguíneo no se modificaron durante todo el período de estudio. Los volúmenes de ultrafiltración se ajustaron según las necesidades clínicas individuales. Cuando se mide la recirculación con el 5008®, se produce un aumento temporal del Qd a 800mL/min.; la recirculación se midió rutinariamente una vez en la sesión.

Los siguientes parámetros se registraron directamente en la pantalla del monitor: tasa de flujo sanguíneo efectivo (Qbe), Qd, tiempo efectivo en diálisis, Kt final (Ktf) y VI final.

A partir de los datos recogidos se calcularon los siguientes parámetros:

Estadística

Las variables cualitativas se expresan como porcentajes y las cuantitativas como medias (desviación estándar) o medianas (mínimo-máximo). Las variables cuantitativas se compararon mediante pruebas t pareadas y ANOVA mientras. Para comparar las variables cualitativas se utilizaron pruebas de Chi-cuadrado. Un valor de p inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Los análisis se realizaron con el programa informático SPSS versión 15.0.

Resultados

La mediana de edad de los 37 pacientes incluidos fue de 67,4 años (36-92). La etiología de la ERC fue: diabetes mellitus en 13, enfermedad glomerular en 7, desconocida en 6, origen vascular en 5, enfermedad intersticial en 4 y poliquistosis renal en 2. La diálisis se administró 3 veces a la semana en 36 pacientes y dos veces a la semana en un paciente porque éste tenía una buena función renal residual: aclaramiento medio de urea y creatinina en 24h, superior a 5mL/min. La duración de la diálisis se programó a 240min en 7 pacientes, 255min en 25 pacientes, 270min en 4 pacientes y 300min en un paciente. Se utilizó una fístula para la diálisis en treinta pacientes, mientras que en el resto se utilizó un catéter tunelizado.

Se recogieron datos de un total de 565 sesiones: 192 a 500mL/min, 194 a 600mL/min y 179 a 700mL/min. Se excluyeron las sesiones con una desviación en el tiempo de tratamiento prescrito, Qb o las sesiones sin mediciones de K disponibles debido a problemas técnicos. Todos los pacientes se habían sometido al menos a 3 sesiones con cada Qd.

Eficacia de la diálisis

Los resultados del Kt frente al VI se resumen en la tabla 1. El Kt fue ligeramente superior si el Qd era más elevado. Lo contrario se observó con el VI. El Kt aumentó un 1,7% a partir del Qd 500 frente a 600 o 700mL/min). No se observaron diferencias en el Qbe entre los distintos Qd utilizados, aunque el tiempo efectivo fue un minuto menor con un Qd de 700mL/min.

El Ktobj medio fue de 49 (4,2)L (36-56,7L). La comparación entre el Kt alcanzado y el Kt objetivo se resume en la Tabla 1. El Kt fue mucho más alto que el Ktobj ajustado al BSA para todos los Qd. Sólo un paciente no alcanzó el Ktobj con ninguno de los Qd por problemas de acceso vascular.

Los 24L no se alcanzaron en: 2 pacientes a 500mL/min (VI medio: 23,7L), 2 pacientes a 600mL/min (VI medio: 23,8L), y en 5 pacientes a 700mL/min (VI 23,2L). Sólo un paciente tenía un VI medio «bajo» (20L). Se trataba de un paciente con amputación supracondílea bilateral y catéter venoso central tunelizado que tenía problemas para alcanzar un Qb superior a 350mL/min. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que lograron y no lograron el VI a un Qd=700mL/min (el grupo más numeroso) ni en el Kt ni en el tiempo efectivo, aunque el Qbe tendió a ser menor a 376,5 (39,3) frente a 393 (35,2)mL/min. Todos los pacientes se sometieron a diálisis con un monitor 5008®.

Diferencias entre monitores

Los resultados se estratificaron por monitor en función de los distintos métodos utilizados para controlar el volumen convectivo, como se indica en la tabla 2. La tendencia hacia un Kt más alto con un Qd elevado se observó con ambos monitores. Sin embargo, en el VI, mientras que los VI son similares a cualquier Qd con Fresenius®, fueron ligeramente inferiores con Gambro® si se utilizó un Qd más elevado.

Consumo de dializado

El consumo calculado de ácido y dializado en una sesión de 255min se muestra en la Tabla 3. Así se requiere un 20% y un 40% más de dializado para 600mL/min y 700mL/min, respectivamente, en comparación con 500mL/min.

El consumo excesivo derivado de utilizar 600 o 700 vs. 500mL/min se representa en la Tabla 3, no sólo por paciente sino considerando todo un centro como el nuestro con 75 pacientes. Hay que tener en cuenta que este consumo se refiere al dializado y no al uso global de agua, que casi se duplicaría, ya que para llegar a un litro de dializado ultrapuro se tiran entre 0,5 y 1L de agua durante el pretratamiento.

Hemos calculado parcialmente el coste de un litro de dializado (agua+ácido) para estimar el potencial de ahorro. En consecuencia, el coste local de un litro de dializado es de 0,03 euros con Fresenius y de 0,02 con Gambro. El ahorro potencial de costes al disminuir el Qd por paciente/año se muestra en la tabla 3.

Discusión

El principal hallazgo de nuestro estudio es la ligera mejora del Kt al aumentar el Qd en la HDF-OL, con un efecto prácticamente nulo en el VI. Aunque esta diferencia es estadísticamente significativa, la relevancia clínica de estas diferencias es cuestionable, más aún si se tiene en cuenta esa cantidad de consumo de agua que es necesaria para conseguir este modesto resultado.

Casi no hay información disponible sobre el uso de un Qd específico en la HDF-OL. En la mayoría de las instalaciones se utiliza un Qd de 700mL/min para aumentar la eficacia del transporte difusivo, pero no existe ninguna justificación para su uso. De hecho, sólo una publicación ha abordado el efecto del Qd en la HDF-OL, comparando la HD con la HDF-OL mediante el uso de AutoFlow (AF), un sistema incorporado en los monitores 5008® donde el Qd se ajusta al Qb. Los autores concluyen que la HDF-OL puede obtener un mayor Kt/V utilizando menos dializado que en HD.20 Pero no hemos encontrado informes que comparen el efecto de los distintos Qd sobre la eficacia o el VI en la HDF-OL, lo que hace que nuestro estudio sea original, y práctico. Al igual que en HD, nuestros resultados demuestran que el aumento del Qd tiene un efecto mínimo sobre la eficacia de la HD, lo que es aún más relevante si se tiene en cuenta que no se basa en el Kt/V calculado a partir de los niveles de urea pre y post diálisis o del V introducido en el monitor. Nuestra medida de la adecuación de la diálisis se basa en el Kt ajustado al BSA, que es una evaluación rigurosa.21 El objetivo se alcanzó en todos los pacientes excepto en uno. En este paciente, que tenía un problema de acceso vascular, el aumento del Qd no parece ser una estrategia útil para mejorar la adecuación de la diálisis. Este resultado muestra que las indicaciones clásicas de elevar el Qd en la HDF-OL para aumentar la eficacia deben ser desestimadas, más aún teniendo en cuenta que la disminución de la mortalidad resultante de esta técnica está asociada a la cantidad de volumen convectivo administrado. Se podría argumentar que el tiempo efectivo era menor con un Qb=700mL/min, y el Kt alcanzado sería mayor. Como se sabe que la prolongación del tiempo se asocia a una mayor supervivencia independientemente de la dosis de diálisis,22 el efecto de la pérdida de tiempo potencialmente debida a los controles internos de la máquina frente a la mejora del Kt debe equilibrarse, ya que ambas diferencias no son significativas y posiblemente sean irrelevantes, y por eso creemos que utilizar un Qd superior a 500mL/min no es una estrategia eficaz.

En cuanto al VI, el Qd no tiene casi ningún efecto, como cabía esperar. Las técnicas automatizadas OL-HDF buscan actualmente un transporte convectivo de alto rendimiento, pero cada monitor tiene diferentes sistemas de control y resultados disímiles. De hecho, el VI está «regulado» en base a métodos que los nefrólogos a menudo desconocen. En cualquier caso, el Qd elevado no tiene claramente ningún efecto ni utilidad para cambiar el VI en la HDF-OL. Tras la evaluación de los objetivos predeterminados, se observó que sólo un paciente estaba lejos de alcanzar el objetivo de 24L (logrando 20L) debido al problema de un Qb deficiente al someterse a diálisis mediante un catéter tunelizado. Curiosamente, este paciente tenía una amputación supracondílea bilateral. Actualmente no se puede prescribir un VI ajustado a la BSA como en el Kt. Es necesario determinar cuál es el objetivo de VI para cada paciente y desarrollar una HDF-OL totalmente individualizada. En el caso de los pacientes que estuvieron cerca pero no alcanzaron el objetivo, esto no dependió del Qd utilizado. Se trata de pacientes cuyo VI era muy cercano a 24L, por lo que posiblemente se podría alcanzar el objetivo independientemente del Qd aumentando el Qb o el tiempo, o si se utilizaran otros métodos para mejorar el rendimiento. Por último, muchos trabajos incluyen el VI y el volumen de ultrafiltración en el volumen convectivo. Nosotros no hemos utilizado el volumen de ultrafiltración, que habría ayudado a alcanzar el objetivo de 24L.

No hemos comparado el Kt o el VI resultante del uso de diferentes monitores, ya que éste no era el objetivo de nuestro estudio y no estaba diseñado para ello. Creemos que las diferencias enumeradas en la Tabla 2 en términos de Kt son coherentes con los resultados comunicados por Maduell et al., que mostraron que la diálisis iónica calculada por los monitores Fresenius era mayor en comparación con el monitor AK200®.23 Sin embargo, el mayor VI obtenido por el método Ultracontrol® es coherente con nuestros resultados publicados anteriormente.24

El agua potable para uso humano no es adecuada para la producción de dializado, sino que debe ser purificada. Para la HDF-OL, el agua y el dializado tienen que ser ultrapuros independientemente de la cantidad requerida. Tratar a un paciente durante varias horas 3 veces a la semana requiere grandes cantidades de agua, además del consumo de energía y la generación de productos médicos de desecho no deseados. El balance medioambiental medio por sesión de HD se estima en 400-500L de agua, 10kW/h de electricidad, y hasta 3kg de productos clínicos desechables.25 Como resultado, en términos de fabricación de dializado, el dializado ultrapuro resulta en problemas económicos y ecológicos. Hemos abordado el impacto de las grandes cantidades de dialisato; pero hay que prestar especial atención al hecho de que para producir 1L de dialisato se pierde otro litro en el proceso de tratamiento; es decir, se necesitan 2L de agua para generar 1L de DF por ósmosis inversa, con lo que el consumo es doble. El agua es esencial para la vida y su gestión es totalmente necesaria como parte del buen uso de los recursos naturales; se debe concienciar al personal de los centros de diálisis sobre las cuestiones medioambientales. En una sesión de 255min, disminuir el Qd de 700 a 500mL/min y ahorrar 51L de dializado en cada paciente puede parecer irrelevante sin embargo se requieren más de 500.000L de dializado durante un año en un centro de diálisis con 75 pacientes o, como se ha explicado anteriormente, esto equivale a 1.000.000L de agua potable. Además, al mantener el Qd se ahorra una cantidad importante de ácido con la consiguiente ventaja económica y ecológica. En el presente estudio hemos analizado el coste, de 1L de dializado incluyendo agua y ácido, ignorando el bicarbonato y asumiendo que se utiliza un cartucho por sesión con independencia del Qd utilizado Aunque el coste de un litro parece poco importante a primera vista, destacamos la relevancia de n: consumo anual. Además, en nuestros cálculos no se ha incluido el agua utilizada para la preparación o desinfestación (por lo que el ahorro podría incrementarse con un uso óptimo), ni otros gastos de mantenimiento de la planta de tratamiento de agua, que pueden verse parcialmente afectados por el mayor consumo de agua.

La principal limitación de nuestro estudio es que el tamaño de la muestra es pequeño, pero el número de sesiones de diálisis es suficiente y el diseño cruzado permite comparar a cada paciente consigo mismo, lo que aumenta la potencia de los resultados. Nuestro estudio se ha realizado en un único centro de diálisis, pero nuestros resultados pueden extrapolarse a todos los centros que trabajen en condiciones similares.

Conclusiones

Nuestros datos muestran que aumentar el Qd por encima de 500mL/min en la HDF-OL proporciona una ventaja limitada. Mejorar la eficacia de la diálisis ahorrando agua es necesario para nuestro medio ambiente y para satisfacer la demanda humana actual y futura de agua, consiguiendo así una diálisis mucho más eficaz. Deberían realizarse más estudios para determinar si es factible o no utilizar Qds más bajos.

Conflictos de intereses

Los doctores Pérez García, de Sequera y M. Albalate han participado en reuniones con Fresenius y Gambro.