Centro de Aprendizaje de ADN Una División del CSHL

El término depresión describe un grupo de condiciones caracterizadas por períodos significativos y sostenidos de bajo estado de ánimo, asociados con un síndrome, o grupo, de características y síntomas acompañantes. Aunque los escritores han descrito episodios de depresión desde la antigüedad, sólo recientemente hemos reconocido que los trastornos depresivos se encuentran entre las condiciones médicas más comunes e incapacitantes en todo el mundo. Aproximadamente entre el 5 y el 7 por ciento de la población adulta de los Estados Unidos sufrirá una forma de depresión durante cualquier año, y el riesgo a lo largo de la vida puede superar el 15 por ciento.Las depresiones están fuera de los límites de las fluctuaciones normales del estado de ánimo; no son simplemente períodos extremos de tristeza. El paralelismo más cercano a la depresión en la vida cotidiana es el duelo experimentado tras la muerte de un ser querido. Además del estado de ánimo «azul» o melancólico, un episodio depresivo se define por las alteraciones de al menos otros cuatro procesos psicológicos y fÃsicos, como el apetito, el sueño, la energÃa, la concentración, el interés y la capacidad de experimentar placer.Algunas formas de depresión son tan graves que la persona puede quedar completamente incapacitada, tener alucinaciones (por ejemplo, «oÃr voces») o desarrollar delirios (creencias inamovibles pero absolutamente falsas, como la convicción de que tiene cáncer o que está siendo castigada por Dios por pecados pasados). Las personas con depresiones tan graves parecen claramente enfermas: pueden ser lentas en sus acciones y pensamientos, o estar inquietas, pasearse nerviosamente y hurgarse la piel o las uñas. Por otro lado, las formas más leves de depresión pueden implicar cambios tan sutiles en la apariencia y el comportamiento que los seres queridos de la persona que sufre o su empleador pueden no estar seguros de que algo anda mal. Aun asÃ, estas formas más leves de depresión pueden afectar al rendimiento laboral, a la vida familiar y al bienestar general.Algunas personas deprimidas ni siquiera son conscientes de su bajo estado de ánimo. En cambio, pueden quejarse de «agotamiento» o estrés, de sentirse perpetuamente cansados o de perder inexplicablemente su entusiasmo. Esta «depresión enmascarada» a menudo no se trata, o la persona recibe tratamiento sólo para un síntoma, como el insomnio o vagas quejas de dolor (dolor de espalda, dolor crónico), en lugar de para el trastorno general. El pesimismo es un rasgo distintivo de la depresión; puede hacer que las personas parezcan indecisas, irritables o menos seguras de sus capacidades. La persona deprimida puede parecer preocupada por fracasos pasados, desamores o agravios. El bajo rendimiento y el absentismo afectan negativamente al lugar de trabajo. El rendimiento en las funciones sociales como padre, cónyuge y amigo también se ve afectado. Las tareas no se realizan, los pasatiempos y las actividades sociales que antes se disfrutaban disminuyen, e incluso la atención al aseo personal puede disminuir. Estudios recientes han demostrado que la depresión tiene un efecto sobre la calidad de la vida diaria comparable al de las enfermedades cardÃacas y mayor que el de la mayorÃa de las enfermedades médicas comunes.Los pensamientos de muerte son comunes en la depresión, y la mayorÃa de las personas deprimidas experimentan al menos pensamientos pasivos de suicidio, es decir, piensan en ello sin pasar a la acción. A lo largo de la vida, más del 20 por ciento de las personas deprimidas harán un intento de suicidio, como cortarse las venas o tomar una sobredosis de medicamentos, y alrededor del 6 por ciento finalmente morirá por suicidio. De hecho, aproximadamente tres cuartas partes de las personas que se suicidan tienen un trastorno depresivo.Las depresiones también empeoran el resultado de enfermedades comunes como la diabetes, los accidentes cerebrovasculares (isquémicos, hemorrágicos ) y las enfermedades del corazón. Más allá del mayor riesgo de muerte prematura, la depresión cuesta a la sociedad estadounidense decenas de miles de millones de dólares debido al absentismo laboral y a los prolongados periodos de incapacidad.Las formas de depresiónExisten dos formas generales de trastorno depresivo, así como una serie de subformas y afecciones relacionadas. La forma más común, denominada trastorno depresivo mayor, se diagnostica cuando la alteración del estado de ánimo y el perfil sintomático han persistido casi todos los días durante al menos dos semanas. Normalmente, un episodio depresivo se caracteriza por el insomnio y la disminución del apetito. Utilizamos el término de depresión atÃpica cuando una persona duerme demasiado o muestra un aumento del apetito.A veces, el bajo estado de ánimo de una persona parece estar relacionado con algún contratiempo o adversidad reciente. Si la alteración del estado de ánimo o los sÃntomas de esta persona son leves, fluctuantes o de corta duración, podrÃamos llamar al episodio un trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo. Sin embargo, una vez que el estado de ánimo o el comportamiento de la persona han cambiado durante el tiempo suficiente como para cumplir la definición de trastorno depresivo mayor, ése es el diagnóstico, independientemente de lo que haya ocurrido en su vida.Alrededor del 75 por ciento de los trastornos depresivos mayores son recurrentes, lo que significa que la persona sufrirá dos o más episodios en su vida. El número medio de episodios, según los estudios, oscila entre cuatro y ocho. Pueden ser muy espaciados o, en lo que se denomina un patrón estacional, pueden ocurrir en la misma época cada año, casi como un reloj.Al menos el 10 por ciento de las personas con depresión también experimentarán episodios de manía, un estado anormal de euforia y excitación del comportamiento. En este caso, es probable que la persona sufra un trastorno bipolar. Es difícil diferenciar los episodios depresivos asociados al trastorno bipolar del trastorno depresivo mayor, por lo que la clave del diagnóstico es el reconocimiento de los episodios maníacos (o más leves, hipomaníacos) previos. Los episodios depresivos bipolares también tienden a durar más, tienen una mayor probabilidad de presentar rasgos psicóticos y conllevan un mayor riesgo de suicidio.La segunda forma básica de depresión se denomina distimia o trastorno distímico, que representa un trastorno de mayor duración pero sintomáticamente más leve. La distimia, que representa aproximadamente una cuarta parte de los trastornos depresivos, se define por un mínimo de dos años de alteración continuada del estado de ánimo, junto con al menos dos síntomas asociados. A pesar de tener menos síntomas, la distimia causa tanto deterioro de la calidad de vida como el trastorno depresivo mayor. Los estudios a largo plazo sugieren que, sin tratamiento, el episodio medio de distimia puede durar diez o más años. La distimia, que a menudo comienza en la infancia o la adolescencia, puede influir en el desarrollo de la personalidad de una persona y afectar negativamente a su desarrollo profesional e interpersonal durante décadas. Además, las personas con distimia corren un gran riesgo de desarrollar episodios superpuestos de depresión mayor más severa (también llamada depresión doble).Factores y causasLa depresión está comúnmente asociada a un número de otras condiciones psiquiátricas, incluyendo el alcoholismo, la dependencia de la nicotina y otras formas de adicción; varios trastornos de ansiedad y trastornos de la personalidad. Las personas con esquizofrenia a menudo experimentan períodos significativos de bajo estado de ánimo y pensamientos suicidas. La depresión también acompaña con frecuencia a las primeras fases de la enfermedad de Alzheimer. Muchas afecciones médicas (como el hipotiroidismo) y numerosos medicamentos (incluidas las píldoras anticonceptivas) pueden causar síndromes depresivos. Estas complejidades clínicas subrayan la importancia de recibir una cuidadosa evaluación diagnóstica antes de que una persona asuma que el problema es un trastorno depresivo mayor.Nuestra comprensión de las causas de la depresión ha cambiado a lo largo de los siglos. En el nivel más amplio, ahora vemos la depresión como un estado de respuestas cerebrales alteradas a señales internas y externas de estrés. Una vez más, podemos relacionar esta perspectiva con la forma en que vemos el duelo, así como con la condición experimental conocida como indefensión aprendida (un estado de «agotamiento» conductual y neuroquímico observado en animales tras la exposición a un estrés crónico o recurrente e ineludible). Los estudios de importantes sustancias neuroquímicas, como la norepinefrina, la serotonina y la hormona liberadora de corticotrofina, muestran una función cerebral alterada en la depresión, al igual que las alteraciones de la actividad de las ondas cerebrales durante el sueño. Más recientemente, los estudios que utilizan técnicas de imagen cerebral han observado cambios en el flujo sanguíneo y el metabolismo cerebrales.El riesgo de depresión aumenta por factores genéticos. Los hijos de un padre o una madre deprimidos tendrán al menos el doble de riesgo de depresión a lo largo de su vida, aunque se hayan criado en otro hogar. Pero la herencia no siempre es un factor de control, el gemelo idéntico de una persona con depresión sólo tiene un riesgo de por vida del 60 al 70 por ciento. Otros factores son los antecedentes de malos tratos o traumas en los primeros años de vida, el alcoholismo o el abuso de sustancias y (como ya se ha señalado) muchas enfermedades médicas crónicas y algunos medicamentos. Las personas con otros trastornos psiquiátricos, en particular los trastornos de ansiedad, también tienen un mayor riesgo de sufrir episodios de depresión. Las mujeres tienen más riesgo que los hombres de padecer un trastorno depresivo mayor y distimia.La mayoría de las veces, el primer episodio de depresión en la vida se produce tras una pérdida importante, como un rechazo romántico o un fracaso en el trabajo o la escuela. Tener relaciones personales sólidas y de apoyo puede ayudar a amortiguar los efectos de estas adversidades. Por el contrario, tener seres queridos que sean muy críticos puede tener el efecto contrario. Los factores psicológicos, como las actitudes negativas y la tendencia a preocuparse o sentirse demasiado responsable, también pueden amplificar el impacto del estrés. Los factores de riesgo psicológicos y sociales pueden convertirse en factores causales menos importantes en los episodios depresivos más graves, recurrentes o psicóticos, pero la depresión rara vez es una enfermedad estrictamente médica.Muchos de los cambios en el cerebro durante un episodio de depresión se asemejan a los efectos del estrés grave y prolongado. Estos cambios pueden incluir una reducción de la actividad de los sistemas cerebrales en los que intervienen las neuronas de la serotonina, una mala regulación de los sistemas cerebrales en los que intervienen las neuronas de la norepinefrina y un aumento de las cantidades de cortisol y de las hormonas relacionadas con el estrés. Es probable que otras sustancias químicas cerebrales como la dopamina, la acetilcolina y varias neuroquininas también estén implicadas. El equilibrio entre estos sistemas químicos ayuda a controlar procesos biológicos básicos como el sueño, el apetito, la energía y el deseo sexual. La baja actividad de la serotonina en el cerebro se ha asociado a un mayor riesgo de suicidio y a intentos de suicidio más violentos o impulsivos. Se ha demostrado que el estrés sostenido (y, entre varios animales, la pérdida de rango social) reduce los niveles de serotonina en el cerebro. También parece que algunas personas tienen una función reducida de serotonina de forma natural, tal vez como una característica heredada. Los cambios en los patrones eléctricos de las ondas cerebrales durante el sueño se han relacionado con la depresión durante casi 40 años. Estas alteraciones incluyen una reducción del sueño profundo, un aumento de la vigilia y una mayor cantidad de sueño con movimientos oculares rápidos (sueño), especialmente a primera hora de la noche. Otros cambios en la biología del sueño durante la depresión incluyen un aumento relativo de la temperatura corporal, mayores niveles de cortisol durante la noche y una menor liberación de la hormona del crecimiento. El flujo sanguíneo hacia las áreas corticales superiores puede disminuir (especialmente en la corteza prefrontal), mientras que se observa un aumento del flujo sanguíneo y del metabolismo en las estructuras cerebrales centrales que procesan las respuestas emocionales y conductuales más básicas.Hay pruebas de que los traumas en las primeras etapas de la vida pueden tener efectos persistentes y de gran alcance en los sistemas de respuesta al estrés del cerebro. Además, las alteraciones en los patrones de las ondas cerebrales del sueño y la secreción de hormonas del estrés tienden a ser más marcadas a medida que las personas tienen múltiples episodios de depresión. Las depresiones graves, recurrentes y psicóticas pueden provocar una reducción del volumen del tejido cerebral en algunas regiones.Tratamiento de la depresiónLos episodios de depresión mayor pueden durar desde unas pocas semanas hasta años. Sin tratamiento, la mayoría de las depresiones no complicadas remiten espontáneamente en un año. Por lo tanto, para la mayoría de las personas, los beneficios de un tratamiento eficaz son la reducción del tiempo de enfermedad y la disminución del sufrimiento. Debido a la alta probabilidad de episodios recurrentes posteriores y a la imprevisibilidad del comportamiento suicida, asà como al aparente daño acumulativo de la depresión en el funcionamiento social y cerebral, los beneficios a largo plazo de un tratamiento rápido y riguroso son amplios. Sin embargo, uno de los retos de la depresión es que disminuye la voluntad de la persona para cambiar las cosas a mejor, y a menudo los miembros de la familia y los amigos deben empujar a la persona deprimida a buscar ayuda.El tratamiento de elección para la depresión depende de varios factores. Cuando una persona no tiene antecedentes de manía ni síntomas psicóticos, las opciones iniciales suelen incluir asesoramiento o psicoterapia y diversas formas de medicamentos antidepresivos. Las formas bipolares y psicóticas de depresión no deben tratarse sólo con psicoterapia. Las depresiones bipolares suelen requerir un tratamiento con un estabilizador del estado de ánimo (es decir, litio o valproato), ya sea solo o en combinación con una terapia antidepresiva. Las depresiones psicóticas suelen justificar el tratamiento con una combinación de medicamentos antidepresivos y antipsicóticos. La terapia electroconvulsiva (TEC), a veces denominada tratamiento de choque, suele reservarse para las depresiones más graves que no han respondido a la terapia farmacológica.Todas las formas modernas de psicoterapia para la depresión tienen como objetivo ayudar a la persona a aclarar y resolver los problemas estresantes, si es posible; aprender formas de afrontar los síntomas depresivos de forma más eficaz; y aumentar la participación en actividades saludables y no depresivas. Las modalidades de terapia difieren en la forma en que hacen hincapié en los aspectos interpersonales, cognitivos o conductuales de la depresión, pero todas tienen por objeto ayudar a las personas a sentirse mejor después de algunos meses de sesiones regulares. Mientras que la terapia cognitiva puede hacer hincapié en la disminución de los pensamientos disfuncionales o el procesamiento distorsionado de la información, la terapia interpersonal puede tratar de mejorar la adaptación social abordando las disputas interpersonales o las tradiciones de los roles sociales. La terapia suele ofrecerse en forma de sesiones individuales semanales, pero también existen formularios para parejas y grupos. La mayoría de los estudios sobre pacientes ambulatorios con trastorno depresivo mayor han descubierto que las nuevas psicoterapias son tan eficaces como los medicamentos antidepresivos estándar, aunque los efectos de la psicoterapia son a veces más lentos. Si la psicoterapia no ha dado lugar a una mejora significativa en un plazo de tres a cuatro meses, deben considerarse otros tratamientos.Los medicamentos antidepresivos son el tratamiento preferido para las depresiones más graves o cuando la psicoterapia no ha sido útil. Los antidepresivos los recetan tanto los psiquiatras como los médicos de atención primaria. Hay muchos tipos diferentes de medicamentos antidepresivos, que varían en cuanto a sus efectos, su seguridad en caso de sobredosis y su coste. Estos medicamentos parecen ayudar a restaurar o reequilibrar la forma en que los sistemas cerebrales que implican a las células de serotonina o norepinefrina transmiten sus señales. Ese efecto puede, a su vez, provocar cambios en los genes implicados en la regulación de las respuestas al estrés y otras funciones vitales.Los medicamentos antidepresivos no levantan el ánimo de las personas de forma drástica o rápida. Por el contrario, suelen actuar de forma más lenta, normalmente a lo largo de cuatro a ocho semanas, aunque a menudo se observa cierta mejoría sintomática en un plazo de siete a diez días. Cuando un antidepresivo es eficaz, la persona debe tomarlo normalmente durante al menos seis o nueve meses para protegerse de una recaída. A menudo se recomienda que las personas que han sufrido episodios repetidos de depresión sigan tomando antidepresivos indefinidamente. Las principales clases de antidepresivos son tan diferentes entre sí que el fracaso de un tipo no significa que otro no sea eficaz. Los medicamentos se dividen en varios grupos: * Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil), citalopram (Celexa) y escitalopram (Lexapro). Son los antidepresivos más recetados en la actualidad. Como su nombre indica, los ISRS tienen un efecto mucho mayor sobre la serotonina que sobre la norepinefrina y otras sustancias químicas del cerebro. * Antidepresivos más nuevos: venlafaxina XR (Effexor), bupropión (Wellbutrin), nefazodona (Serzone) y mirtazapina (Remeron). Con la excepción de Effexor, estos medicamentos no tienen efectos fuertes sobre la recaptación de serotonina. * Antidepresivos tricíclicos (ATC): amitriptilina, imipramina, doxepina y nortriptilina, entre otros. En comparación con los medicamentos más nuevos, los ATC suelen tener más efectos secundarios y son más peligrosos en sobredosis. No obstante, pueden seguir siendo eficaces si otros medicamentos han fracasado. * Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): fenelzina (Nardil), tranilcipromina (Parnate). Los IMAO tienen los mismos inconvenientes comparativos y el mismo potencial que los ATC. Requieren seguir una dieta baja en el aminoácido tiramina (ciertos quesos contienen este aminoácido) para evitar reacciones repentinas de hipertensión.Los medicamentos antidepresivos y la psicoterapia suelen utilizarse conjuntamente. En el caso de las personas con formas de depresión más graves, crónicas o recurrentes, esta combinación puede mejorar las posibilidades de que el problema responda o remita por completo.Las tasas de respuesta a determinadas formas de psicoterapia o medicamentos antidepresivos suelen ser de un promedio de entre el 50% y el 60% en un plazo de 6 a 12 semanas. Aproximadamente ocho de cada diez personas que inician un tratamiento para la depresión responderán al primer, segundo, tercer o cuarto tratamiento si se aplican en secuencia. Para aquellos que siguen sin mejorar después de múltiples cursos de psicoterapia o medicación, todavía es posible obtener tasas de respuesta del 50 al 60 por ciento con la terapia electroconvulsiva.Las alternativas de tratamiento más recientes incluyen la hierba de San Juan, la acupuntura y la «fototerapia» con luces blancas brillantes. Hay pruebas bastante buenas de que la forma invernal de la depresión estacional responde a la fototerapia tan bien como a los tratamientos convencionales, pero el tratamiento puede llevar mucho tiempo: hasta dos horas al día frente a una caja de luz de 10.000 lux. La hierba de San Juan es un remedio sin receta relativamente barato (unos 15 dólares al mes) y normalmente bien tolerado que es bastante popular en Alemania. Sin embargo, a pesar de algunas pruebas de eficacia, no se ha demostrado su valor en comparación con los tratamientos más nuevos. Tomarlo sin la supervisión de un médico plantea algunas preocupaciones, como el peligro de interacción con otros medicamentos. Por ejemplo, la hierba de San Juan acelera el metabolismo de ciertos medicamentos, incluidas las pÃldoras anticonceptivas y algunos de los antivirales utilizados para tratar el sida, lo que puede disminuir su eficacia. El interés por el potencial de la acupuntura para la depresión ha surgido recientemente en Occidente. Con todo lo que se sabe ahora sobre la depresión, más de la mitad de las personas que la padecen experimentan un alivio tras el tratamiento médico. La investigación que se está llevando a cabo tiene como objetivo producir tanto mejores tratamientos como mejores formas de combinar a las personas con determinados tratamientos para obtener respuestas más rápidas y duraderas.