Cáncer de pulmón que se presenta como acrometástasis en el dedo: A Case Report
Abstract
El cáncer de pulmón es la causa más común de enfermedad acrometastásica a los dedos. Aquí describimos un caso de cáncer de pulmón oculto que se presenta como dolor e inflamación incesantes en los dedos por una fractura de falange metastásica. El tratamiento del paciente fue en gran medida paliativo y falleció poco después del descubrimiento del tumor primario. La enfermedad acrometastásica digital rara vez se vuelve sintomática antes de que se diagnostique el cáncer de pulmón primario y, como se observó en este caso, conlleva un pronóstico muy pobre. Los clínicos deben ser conscientes de la fuerte asociación entre las acrometástasis digitales y el carcinoma broncogénico y estar atentos al cribado de los pacientes de alto riesgo con síntomas importunos en los dedos.
1. Introducción
Los huesos del dedo raramente albergan enfermedad metastásica, pero cuando lo hacen, es un hallazgo clínico revelador. La mayoría de las metástasis óseas, incluida la enfermedad acrometastásica no digital, surgen de una amplia gama de tumores primarios (por ejemplo, de próstata, pulmón, riñón, mama, gastrointestinal). En cambio, la etiología de las acrometástasis digitales es casi exclusivamente el carcinoma broncogénico. Afortunadamente, el cáncer de pulmón acrometastásico digital es poco frecuente, y representa aproximadamente uno de cada 500 cánceres de pulmón con metástasis óseas . Tiene un pronóstico sombrío, con una supervivencia media de tres a seis meses después de la presentación.
Aquí describimos un caso de cáncer de pulmón oculto que se presenta como enfermedad metastásica en el dedo.
2. Presentación del caso
Un hombre guameño-americano de 53 años de edad, con siete años de tabaquismo, exposición al amianto de niño y antecedentes familiares de cáncer de pulmón, sufría de una hinchazón, eritematosa y dolorosa en la punta del tercer dedo izquierdo. Primero achacó la inflamación a una astilla incrustada, que desalojó rápidamente con compresas calientes y pinzas. Sin embargo, la hinchazón persistía y el eritema se profundizaba (véase la figura 1). Tras dos meses de dolor incesante en el dedo, desarrolló un dolor en la cadera derecha tras caerse de una escalera. Su médico de cabecera atribuyó el dolor en los dedos y en la cadera a un traumatismo, le recetó etodolac y le ordenó una radiografía de la cadera, que no presentaba ningún signo.
Dos semanas después, el paciente se presentó en el servicio de urgencias con un dolor torácico de inicio repentino, exacerbado al respirar profundamente. Estaba taquipneico, taquicárdico y ligeramente hipóxico. La tomografía computarizada reveló una masa pulmonar en el lóbulo superior derecho y una adenopatía hiliar derecha. En la patología pulmonar se observó un carcinoma adenoescamoso poco diferenciado, caracterizado por la positividad de la mucina, CK7, TTF1, P63 y CK5/6.
El paciente recibió altas dosis de narcóticos intravenosos pero, no obstante, refirió un dolor persistente en los dedos. Se consultó a la ortopedia. Dos vistas radiográficas de la mano izquierda mostraban una lesión lítica muy agresiva que afectaba a la falange distal con márgenes permeables y una ligera reacción perióstica inmadura. Había una importante inflamación o masa de tejidos blandos asociada, así como una fractura patológica asociada mínimamente desplazada a través de la porción media de la falange. Además, había pequeños fragmentos osíficos o calcificados adyacentes, posiblemente fragmentos óseos desplazados o calcificación distrófica de los tejidos blandos (véase la figura 2). En conjunto, los hallazgos radiográficos desaconsejaban una lesión traumática, sino que apoyaban un proceso destructivo e infiltrante, como una metástasis lítica. El paciente rechazó la biopsia, eligió sólo medidas de confort y murió un mes después.
3. Discusión
La acrometástasis se reporta con poca frecuencia, con sólo una de cada 1000 metástasis óseas que viajan a la mano . Los tumores primarios más implicados, por orden de prevalencia, son los de pulmón, riñón, mama y gastrointestinal . Los hombres son más propensos a verse afectados que las mujeres, observándose comúnmente lesiones solitarias en las falanges .
Se cree que las células tumorales migran a los huesos de la mano por vía sanguínea, no linfática . Aunque la amplia propagación hematógena de muchos tumores de órganos viscerales suele estar restringida por los lechos capilares hepáticos y pulmonares, las células malignas del pulmón tienen un acceso sin obstáculos al sistema arterial distal. Esto puede explicar por qué el origen más común de la enfermedad acrometastásica es el carcinoma broncogénico.
Mientras que el cáncer de pulmón acrometastásico es raro, el cáncer de pulmón oculto que se presenta como metástasis en el dedo es aún más excepcional. Aunque no se dispone de buenos datos epidemiológicos para el cáncer de pulmón, un pequeño estudio descubrió que aproximadamente el 10% de las acrometástasis se hicieron sintomáticas antes de que se identificara el tumor primario.
La presentación de las lesiones acrometastásicas digitales varía. El dedo afectado puede parecer infectado, con sensibilidad, eritema, calor e hinchazón. Además, la piel subyacente puede supurar, sangrar o ulcerarse. Las falanges terminales de la mano dominante son las más comúnmente implicadas.
Es importante destacar que las metástasis broncogénicas en el hueso suelen ser de naturaleza lítica. Aunque el caso actual no tenía una lesión acrometastásica probada por biopsia, las consideraciones diferenciales radiográficas eran estrechas y apoyaban una metástasis lítica agresiva a hueso en un paciente con cáncer de pulmón conocido. No obstante, no se pudo excluir otro proceso, como una osteomielitis aguda o una neoplasia primaria, sin una biopsia.
Como se ha visto en este caso, los pacientes pueden informar de una historia de traumatismo en el dedo afectado. Curiosamente, algunos autores sostienen que una historia de traumatismo es causal, no coincidente, al introducir células malignas en el hueso a través del aumento del flujo sanguíneo y la liberación de factores quimiotácticos locales . Estos factores, incluidas las prostaglandinas, promueven la migración celular y la adhesión al hueso, y pueden crear un conducto para la enfermedad metastásica.
Dado el sombrío pronóstico del cáncer de pulmón acrometastásico digital, el tratamiento es en gran medida paliativo. Se ha utilizado la amputación y la quimioterapia, pero la literatura reciente sugiere que la radioterapia localizada puede aliviar con éxito el dolor y devolver la función al dedo afectado . También puede haber un papel específico para las farmacoterapias de remodelación ósea, como los bifosfonatos o el denosumab, que han demostrado su utilidad en el tratamiento de otras metástasis óseas.
Como ilustra este caso, los clínicos deben tener en cuenta la revisión de los pacientes con riesgo de cáncer de pulmón con síntomas digitales persistentes.
Leave a Reply