Ampliar la gonioscopia

En los círculos de optometría parece haber un gran debate sobre la pronunciación de gonioscopia. El que se diga «go-knee-ah-scopy» o «gah-knee-ah-scopy» depende en gran medida de la ubicación geográfica particular o del alma mater de la escuela de optometría. Independientemente del lado de este gran cisma en el que se encuentre, la técnica de examen en sí sigue siendo una de las más esclarecedoras disponibles para los optometristas.

Es esencial para diferenciar el subtipo de glaucoma y determinar las intervenciones de tratamiento médico o quirúrgico adecuadas. Además de su uso en la clasificación del glaucoma, la gonioscopia ayuda a evaluar los quistes y tumores del iris, a examinar la neovascularización del ángulo de la cámara anterior y a buscar cuerpos extraños intraoculares.

Aunque el valor de la gonioscopia es evidente, dos estudios distintos que revisan los registros de los pacientes muestran que menos de la mitad de los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) se sometieron a un único procedimiento de gonioscopia durante su evaluación inicial del glaucoma.1,2 Es posible que a los clínicos les resulte difícil obtener vistas adecuadas debido a una técnica inadecuada, a la escasa cooperación del paciente o a la falta de práctica. Esto podría deberse, en parte, al aumento del uso de nuevas tecnologías como la OCT de cámara anterior, la biomicroscopía por ultrasonidos o la excesiva confianza en la estimación del ángulo de Van Herick. Las nuevas tecnologías nos permiten evaluar a los pacientes de nuevas maneras, e incluso permiten a los médicos optometristas delegar más en los técnicos. Por muy beneficiosas que sean las nuevas técnicas, sólo la gonioscopia nos permite visualizar todo el ángulo de la cámara anterior. La gonioscopia es la única técnica que permite a los clínicos ver el ángulo en color real, a diferencia de las imágenes transversales interpoladas y presentadas en una pantalla.

Para obtener una buena visión, asegúrese de que su paciente tiene la barbilla en el apoyo de la barbilla y la frente apoyada en el apoyo de la frente.	Asegúrese de explicar al paciente que va a contactar con el ojo. No tenga miedo de utilizar una pequeña presión suave para succionar la lente en el ojo. Asegúrese de que la lente que está utilizando es la adecuada para el ángulo que está intentando visualizar.

Debido a que los rayos de luz del ángulo de la cámara anterior sufren una reflexión interna total en la interfaz córnea-aire, es imposible ver el ángulo sin ayuda. Por eso necesitamos una lente de gonioscopia. Los rayos de luz pueden pasar directamente a la lente debido a su mayor índice de refracción, y luego continúan a través de la lente para ser vistos por el clínico. Esta capacidad de ver el ángulo in vivo ayuda a evaluar la pigmentación del ángulo, a reconocer la sangre en el canal de Schlemm y a diferenciar rápidamente entre el cierre aposicional y el cierre sinecal del ángulo.

Este artículo proporciona una revisión de las técnicas y estrategias de gonioscopia adecuadas para tener éxito, incluso con sus pacientes más aprensivos. Así que siéntese, relájese y disfrute de su bebida carbonatada favorita, ya sea un refresco, una cola o una gaseosa. No importa dónde vivas, a qué escuela hayas ido o cómo lo llames, las técnicas y habilidades necesarias para una gonioscopia exitosa son las mismas.

Las lentes

¿Directas o indirectas? ¿Goldmann o Sussman? ¿Tres espejos o cuatro espejos o seis espejos? ¿Con brida o sin brida? Hay muchos tipos de lentes de gonioscopia para ver el ángulo, y el que debe usar depende de lo que esté tratando de ver.

La gonioscopia ayuda a los médicos a ver, de posterior a anterior, el iris, la banda del cuerpo ciliar, el espolón escleral, la malla trabecular pigmentada posterior, la malla trabecular menos pigmentada anterior y la línea de Schwalbe. Haga clic en la imagen para ampliarla.

Las lentes directas suelen ser utilizadas únicamente por los cirujanos de glaucoma. Son lentes convexas gruesas que se utilizan en el quirófano en pacientes sedados y en posición supina. Las lentes directas son muy poco prácticas en el entorno clínico optométrico. En cambio, las lentes de gonioscopia indirecta tienen una superficie de contacto cóncava y utilizan un espejo para reflejar la luz del ángulo al observador. Este método de gonioscopia es práctico y fácil de realizar con un paciente erguido sentado ante una lámpara de hendidura.

Las lentes indirectas utilizan un espejo para reflejar los rayos de luz que salen del ángulo hacia el examinador y proporcionan una imagen especular del ángulo opuesto al espejo. Existen numerosos estilos de lentes indirectas, con un número variable de espejos y radios de curvatura de la parte que entra en contacto con la córnea. En general, pueden clasificarse en lentes de gran diámetro, que no comprimen la córnea, y lentes de pequeño diámetro capaces de comprimir la gonioscopia.

Cuando los ángulos buenos se vuelven malos

El examen de los pacientes mediante gonioscopia puede revelar estos posibles problemas.

Hiperpigmentación. Los pacientes con hiperpigmentación deben ser vigilados para detectar el desarrollo del síndrome de dispersión del pigmento o glaucoma, el síndrome de pseudoexfoliación o glaucoma, o la recesión del ángulo, ya que es probable que sea el resultado de un traumatismo que puede liberar pigmento en el ángulo.

Embriotoxón anterior. Se trata de una línea de Schwalbe desplazada anteriormente. En el examen con lámpara de hendidura se ve una línea blanca y delgada generalmente en el limbo temporal. Esta unión entre la malla trabecular y la córnea puede formar una cresta que sigue la curva del limbo. El embriotoxón posterior puede estar presente hasta en un 24% de la población y es un hallazgo benigno aislado, pero puede estar asociado a condiciones con una alta prevalencia de glaucoma.9,10 Ocasionalmente se encontrarán pequeños filamentos del iris, o procesos del iris, que se extenderán hacia adelante y se adherirán al embriotoxón posterior. De nuevo, en los casos leves esto no es preocupante, pero los casos graves de procesos del iris pueden impedir la salida del acuoso.

Línea de Sampaolesi. Cuando se encuentra pigmento anterior o a lo largo de la línea de Schwalbe, se denomina línea de Sampaolesi. Aunque esto puede ser idiopático, la presencia de una línea de Sampaolesi puede estar asociada tanto al síndrome pigmentario y al glaucoma como al síndrome de pseudoexfoliación y al glaucoma. Si está viendo una línea de Sampaolesi, típicamente tendrá hiperpigmentación en todo el ángulo, especialmente en la malla trabecular.

¿Está viendo rojo? Llegará un momento en que verá sangre en el canal de Schlemm. Esto es un signo de presión elevada en el ojo o de aumento de la presión venosa epiescleral, que podría ser incluso de su lente gonio. Otras etiologías del aumento de la presión venosa epiescleral pueden provenir del síndrome de Sturge-Weber, de una fístula del seno cavernoso dural o carotídeo, de una obstrucción de la vena cava superior o de una oftalmopatía tiroidea.11 Por supuesto, otros puntos de vista rojos podrían incluir un hifema de una lesión ocular reciente o la temida neovascularización. Probablemente sea consciente de la posibilidad de neovascularización porque la patología de la retina puede preceder al crecimiento de nuevos vasos dentro del ángulo debido a la isquemia relativa, pero sigue siendo un hallazgo alarmante porque puede conducir a un glaucoma neovascular que ponga en peligro la vista.

La lente de tres espejos de Goldmann es una lente indirecta común de gran diámetro y, probablemente, la primera que encontró como estudiante de optometría. El espejo más pequeño e inclinado se utiliza para la gonioscopia, mientras que los otros dos espejos y la lente central se utilizan para la evaluación de la retina. Esto hace que la lente de tres espejos sea una herramienta polivalente especialmente valiosa. Debido a su mayor diámetro y a su curvatura más pronunciada que la de la córnea humana, requiere una sustancia de acoplamiento para rellenar el hueco entre la lente y la córnea. La lente de Goldmann proporciona una excelente visión del ángulo y suele producir cierta succión en la córnea, lo que ayuda a mantener la lente en el ojo del sujeto. Por su excelente óptica y su facilidad de manejo, esta lente es especialmente útil para los principiantes.3

Las lentes de menor diámetro, como las de cuatro espejos de Sussman o Posner, son poco profundas y tienen una curvatura similar a la de la córnea humana, por lo que no requieren un agente de acoplamiento. Estas lentes son valiosas en la gonioscopia de indentación -también conocida como gonioscopia de compresión-, que es muy útil en la diferenciación de las patologías de cierre del ángulo.4 Muchos especialistas en glaucoma prefieren la lente de Posner, ya que el mango permite un «pivote» cómodo y suave de la lente sobre la córnea.

Al interpretar la vista, observe lo abierto que está el ángulo, la estructura más posterior que puede ver (en este caso es la banda del cuerpo ciliar) y cuánto pigmento hay en la malla trabecular. Haga clic en la imagen para ampliarla.

Ambos tipos de lentes tienen cabida en el entorno de atención primaria para sus pacientes con glaucoma, y le sugerimos que tenga uno de cada uno en su caja de herramientas.

Cómo obtener la vista de la gonioscopia

Antes de comenzar un enfoque gradual para una gonioscopia satisfactoria, queremos destacar que lo que se ve en la lámpara de hendidura no es una imagen estática. Los examinadores deben ser conscientes de que están tratando con tejidos vivos, sensibles y deformables. Las respuestas normales de la pupila (y sus efectos subsiguientes en la conformación del iris) y el tejido ocular y la dinámica de los fluidos están completamente en juego durante el procedimiento. La iluminación de la sala, la luz de la lámpara de hendidura que entra en la pupila, la presión excesiva ejercida sobre la lente de examen o, en el caso de una lente que requiera solución de acoplamiento, la succión en la córnea acompañada de una presión alejada de la córnea, todo ello puede cambiar el aspecto del ángulo.

Indicaciones para la iridotomía periférica

La indicación clásica para la iridotomía periférica con láser (LPI) es un ataque agudo primario de cierre del ángulo, en cuyo caso los signos pueden ser evidentes. Los casos menos graves pueden presentarse en la consulta con síntomas de cierre de ángulo intermitente, como dolor, enrojecimiento y visión borrosa tras la dilatación de la pupila o cuando se encuentran en una habitación poco iluminada. Sin embargo, muchos ojos ocluibles, y por tanto de riesgo, se presentan asintomáticos, pero con signos observables en la gonioscopia, que, si se ven, pueden evitar un ataque de cierre de ángulo en primer lugar. Aquí es donde la gonioscopia es especialmente útil. Creemos que el LPI es útil para los ojos en los que la TM no es visible en al menos dos cuadrantes, en particular cuando hay signos -como la pigmentación en parches, que significa un probable cierre intermitente previo-. Otros factores, como la edad superior a 60 años, el sexo femenino, la hipermetropía y los antecedentes familiares, también pueden reforzar la decisión de aplicar un tratamiento profiláctico.

Paso 1: explicar el procedimiento al paciente. Los pacientes expresan invariablemente cierto grado de aprensión cuando se les acerca algo a los ojos. Es mucho más probable que los pacientes cooperen si entienden qué procedimientos se están realizando y por qué. Hágale saber al paciente que la lente tocará el ojo, pero que no le causará molestias significativas. Para aquellos de ustedes que pueden tener dificultades para discutir este procedimiento con sus pacientes, hemos proporcionado un video que demuestra nuestra técnica, así como nuestra conversación típica con los pacientes.

Paso 2: Instilar una o dos gotas de anestesia oftálmica tópica, como la proparacaína al 0,5%, en ambos ojos. Incluso si usted planea hacer el procedimiento sólo en un ojo, ayuda a disminuir la tasa de parpadeo, que puede ayudar en la facilidad del procedimiento.

Paso 3: Cuando utilice la lente de tres espejos de Goldmann, llene la lente hasta la mitad con una solución de acoplamiento, como metilcelulosa al 2,5% o carboximetilcelulosa al 1%. Cada tipo de medio tiene sus ventajas. La metilcelulosa proporciona una imagen mucho más nítida y de alta definición en comparación con la carboximetilcelulosa. Sin embargo, la metilcelulosa es mucho más tóxica para la córnea y debe ser irrigada del ojo del paciente. La lente de Sussman no requiere solución de acoplamiento.

Si es difícil distinguir entre la banda del cuerpo ciliar y la malla trabecular pigmentada, o en un ángulo particularmente difícil de identificar todas las estructuras, puede utilizar la técnica de la cuña corneal para ayudar a encontrar sus puntos de referencia. Cuando utilice la cuña, haga que su haz sea lo más brillante y estrecho posible. El lugar donde los dos haces se unen para formar la cuña será siempre la línea de Schwalbe. El puntero expone la cuña en esta imagen. Haga clic en la imagen para ampliarla.

Paso 4: Sitúe al paciente cómodamente en la lámpara de hendidura y asegúrese de que está a un nivel adecuado con la marca del canto lateral en la lámpara. Esto permitirá un fácil movimiento entre los espejos sin tener que reajustar al paciente después de colocar la lente en el ojo. Lo ideal es que la espalda del paciente esté recta y que no se esfuerce por mantener la frente contra el reposacabezas. Aconseje a su paciente que mantenga la frente contra la correa, la barbilla en la mentonera y ambos ojos abiertos, pero siempre con los dientes juntos.

Paso 5: Atenúe las luces ambientales de forma que la habitación esté casi a oscuras. Asegúrese de que el haz de luz de la hendidura está en clic. Un buen punto de partida para la configuración de su lámpara de hendidura es utilizar un aumento de 10x y un haz de luz estrecho y corto que no entre en la pupila y abra artificialmente el ángulo iridocorneal.

Paso 6: Aplicar la lente. Para el Goldmann de tres espejos, hay un par de maneras diferentes de hacer esto. Para los clínicos menos experimentados, un enfoque de dos manos está en orden. Dígale al paciente que mire hacia arriba. Tire suavemente hacia abajo del párpado inferior del paciente con el pulgar izquierdo mientras sujeta el párpado superior contra la ceja con el dedo índice. Con la mano derecha, coloque la lente de gonioscopia ligeramente inclinada para evitar que se derrame la solución de acoplamiento en el fórnix inferior y, a continuación, incline rápidamente la lente sobre la córnea. Haga que el paciente mire al frente, suelte el párpado superior e intercambie las manos. Como alternativa -y algo más eficaz, aunque difícil para los principiantes-, utilice sólo la mano izquierda para sujetar la lente de gonioscopia mientras el tercer dedo tira del párpado inferior hacia abajo y el segundo dedo sujeta el párpado superior mientras el paciente mira hacia arriba. Incline la lente hacia el fondo del párpado inferior y luego pivotee sobre la córnea. Pida al paciente que mire al frente y suelte los párpados. Para equilibrar la mano, apoye los dedos contra el apoyo de la frente y el talón de la mano contra la mejilla del paciente.

Paso 7: La extracción de la lente suele requerir que el paciente apriete los ojos cerrados. A veces se requiere una suave presión del dedo índice del examinador contra el globo terráqueo para romper la succión.5,6 Como con todas las cosas, la práctica hace la perfección.

Con el espejo Sussman de cuatro caras, el procedimiento es menos complicado. Para examinar el ojo derecho del paciente, sujete la lente de Sussman con el pulgar y el índice. Indique al paciente que mire hacia abajo. Sujete el párpado superior con el segundo dedo. A continuación, indique al paciente que mire al frente. Utilice su tercer dedo para presionar suavemente el párpado inferior del paciente. A continuación, coloque la lente suavemente contra la córnea. Dependiendo de la cooperación del paciente, puede soltar los párpados en este punto. Para equilibrar la mano, apoye los dedos contra la frente del paciente y el talón de la mano contra la mejilla del paciente.

La gonioscopia puede ser difícil para los clínicos con brazos cortos. Puede ser útil utilizar el estuche del goniolens o una caja de pañuelos sobre la que apoyar el codo. Además, también se pueden utilizar apoyos para el codo disponibles en el mercado.

Interpretación de la vista de la gonioscopia

La clave para interpretar y registrar correctamente la vista es realizar siempre el procedimiento de la misma manera para obtener resultados coherentes. Recomendamos comenzar siempre la gonioscopia observando el ángulo inferior. Este es normalmente el ángulo más amplio y el más fácil de identificar las estructuras debido a la mayor pigmentación. Recuerde que, con la gonioscopia indirecta, su espejo está a 180° del ángulo que está viendo.

En este ángulo, el iris, la banda del cuerpo ciliar, el espolón escleral, la malla trabecular pigmentada posterior, la malla trabecular no pigmentada anterior y la línea de Schwalbe son visibles. La visualización de estas estructuras puede proporcionar una información muy valiosa en el glaucoma de ángulo abierto, el glaucoma de ángulo estrecho y otras patologías del segmento anterior. Haga clic en la imagen para ampliarla.

Para ver el ángulo inferior, comience con el espejo a las 12 horas. La rotación en el sentido de las agujas del reloj le ayudará a recordar la ubicación de cualquier hallazgo anormal. Comience con un aumento bajo y aumente según sea necesario para obtener más detalles. A veces, sobre todo en pacientes poco pigmentados, los detalles son difíciles de determinar. En estos casos, empleamos una técnica especial llamada «cuña corneal». La cuña corneal es un haz de luz muy brillante y muy fino, con la fuente de luz desplazada aproximadamente de 10 a 20 grados fuera del eje. La cuña corneal revelará la línea de Schwalbe como el punto en el que se unen dos reflejos corneales prominentes.

Estructuras

El límite anterior del trabéculo, donde se encuentra con la terminación posterior de la membrana de Descemet, crea una línea irregular y opaca llamada línea de Schwalbe. Esta línea puede ser difícil de ver en personas jóvenes que suelen tener menos pigmentación en el ángulo. La técnica de la cuña corneal es útil para identificar una línea de Schwalbe poco visible.

El trabéculo se encuentra después de la línea de Schwalbe y termina en el espolón escleral. Tiene dos partes, una anterior, no funcional, y una posterior, funcional. A medida que una persona envejece, la parte posterior se vuelve cada vez más pigmentada debido al flujo trabecular y a los restos de pigmento asociados. La pigmentación es inusual antes de la pubertad, y una distribución de pigmento en forma de parches debe hacer sospechar un contacto intermitente con el iris. En la profundidad de la malla trabecular se encuentra el canal de Schlemm, que debe aparecer como una línea oscura. La sangre en el canal indica una presión venosa epiescleral superior a la normal.

El cuerpo ciliar se presenta como la estructura más posterior del ángulo, y la pigmentación varía desde la ausencia de pigmento (rosa) hasta el marrón oscuro o el gris pizarra.6-8

Consejos para ángulos difíciles

A veces, las estructuras del ángulo son difíciles de ver, ya sea por la escasa o nula pigmentación, o porque la visión del ángulo está oscurecida por un iris inclinado hacia delante, como se ve en el bombeo del iris.

En el caso de un ángulo ligeramente pigmentado, ayuda empezar por el ángulo inferior, ya que será el más ancho y el más pigmentado. Una vez que haya identificado las estructuras aquí, estará familiarizado con la anatomía del paciente en particular y se sentirá cómodo identificando las estructuras en los otros cuadrantes. Además, la técnica de la cuña corneal resulta muy útil en estas situaciones. Tenga en cuenta que esta técnica sólo puede realizarse con éxito en los cuadrantes superior e inferior, ya que requiere que la fuente de luz esté fuera del eje.

Cuando el ángulo está obstruido por un iris medioperiférico pronunciado, inclinar la lente en la dirección del ángulo que se desea ver o hacer que el paciente mire ligeramente en la dirección del espejo de observación permitirá que los rayos de luz pasen por encima del iris que obstruye y entren en el ángulo, permitiendo una visión.

Para distinguir entre el cierre del ángulo sinequial y el aposicional, utilice el goniolens de pequeño diámetro para aplicar una suave presión contra la córnea del paciente. La presión debe ser suficiente para provocar una arruga en la córnea. Esta presión debería empujar el humor acuoso de la cámara anterior contra el diafragma del iris/lente y ampliar el cierre del ángulo aposicional. En el caso de un cierre sinecal o de un iris en meseta, el ángulo no se ensanchará con la presión. Esta técnica de gonioscopia de compresión es útil para considerar si un paciente se beneficiaría de una iridotomía periférica con láser (LPI). Si no hay una mejora/abertura significativa del ángulo con la compresión, entonces una LPI probablemente no ayudaría en un paciente con ángulo estrecho.

Con el envejecimiento de la población, es probable que aumente la incidencia del glaucoma. Como proveedores de atención oftalmológica primaria, queremos asegurarnos de emplear todas las herramientas disponibles para proporcionar la mayor calidad de atención posible.

La gonioscopia es un procedimiento fácil de realizar y muy valioso. No deje que el ángulo le supere.

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3. Casser L, Murray F, Woodcome HT. Gonioscopia: Lente de tres espejos. En: Atlas of Primary Eyecare Procedures. 2nd Ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange;1997:74-87.

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