Índice clínico de neutropenia febril estable (CISNE)

Entrevista facilitada por los doctores Carmona-Bayonas y Jiménez Fonseca.

¿Por qué desarrollaron el CISNE? ¿Hubo alguna experiencia clínica o encuentro con un paciente en particular que les inspiró a crear esta herramienta para los clínicos?

CISNE significa «cisne» en español, y de hecho, la metáfora de la teoría del cisne negro de Nassim Nicholas Taleb es aplicable a este escenario clínico, ya que las complicaciones en pacientes con neutropenia febril aparentemente estable tienen un alto impacto. Estas complicaciones son difíciles de predecir mediante la inspección clínica rutinaria debido a la frecuente ausencia de síntomas y/o signos. Cuando ya se han producido, alguien puede pensar en retrospectiva que podrían haberse evitado con una clasificación adecuada. Es, por tanto, un argumento filosófico inspirador.

La idea de la puntuación CISNE surgió en el servicio de urgencias de un hospital de gran volumen. Nuestra hipótesis era que no todos los casos con neutropenia febril tenían el mismo grado de incertidumbre pronóstica. Los pacientes moribundos, o con infecciones muy graves, no requerían realmente una herramienta de estratificación que aportara información adicional sobre un cuadro clínico que ya era lo suficientemente expresivo como para guiar el ingreso.

Sin embargo, como resultado de la inmunosupresión, el cuerpo humano es temporalmente incapaz de generar reacciones inflamatorias. Como consecuencia, en las primeras fases de las infecciones neutropénicas, algunos pacientes pueden mostrar un estado de salud engañoso. El objetivo de la puntuación CISNE es proporcionar un mayor grado de certeza sobre si la estabilidad aparente es real o no, lo que puede evitar las altas hospitalarias prematuras en pacientes de riesgo y puede ayudar al médico en la toma de decisiones, algo que otros modelos no realizan.

¿Qué perlas, escollos y/o consejos tiene para los usuarios del CISNE? ¿Conoce casos en los que se haya aplicado, interpretado o utilizado de forma inadecuada?

El mal uso del CISNE debería dar lugar a errores en la toma de decisiones, y hemos detectado algunos ejemplos de este tipo. En primer lugar, los pacientes no deben ser evaluados únicamente con una puntuación numérica; es esencial tener en cuenta los principios generales de los síndromes febriles en pacientes inmunodeprimidos. Hay que tener en cuenta el cuadro general, no sólo un número. Parece obvio, pero cuando se revisa la literatura, hay una fuerte tendencia a creer que las decisiones se toman sólo por los números. En este sentido, CISNE es seguro porque se basa en criterios de bajo riesgo preestablecidos en la literatura (por ejemplo, la guía clínica de ASCO sobre neutropenia febril, Flowers 2013). A diferencia de otras puntuaciones, el CISNE refuerza la seguridad de estas valoraciones, aportando información adicional, pero no las contradice, ya que ha sido desarrollado específicamente para pacientes considerados aparentemente estables por otros métodos que incluyen los signos vitales y la exploración física.

El segundo problema que hemos observado es que algunos investigadores tienen la tentación de aplicar también el CISNE al grupo de pacientes inestables, pero el modelo no fue diseñado para ellos. De hecho, no tiene sentido utilizar CISNE para evaluar el pronóstico de los pacientes inmunodeprimidos que ya sabemos que tienen un alto riesgo antes de aplicar el modelo. Eso no tiene nada que ver con la filosofía del CISNE y, obviamente, el modelo no dará los resultados correctos tras una pregunta mal formulada.

Por último, el objetivo del CISNE es retrasar el alta prematura de los pacientes con riesgo potencial hasta que la estabilidad aparente se haya confirmado como real. En cambio, algunos autores intentan utilizarlo para seleccionar directamente a los sujetos de bajo riesgo para reducir el nivel de tratamiento de soporte, lo que no es el objetivo de la calculadora.

¿Qué recomendaciones tiene para los médicos una vez que han aplicado el CISNE? ¿Hay algún ajuste o actualización que haría a la puntuación en base a nuevos datos o cambios en la práctica?

En primer lugar, tenga en cuenta que la neutropenia febril implica dos problemas distintos. Debes hacerte una idea del riesgo de complicaciones graves inesperadas, pero por otro lado también debes considerar la probabilidad de cepas de patógenos resistentes o inusuales. Se trata de dos factores absolutamente diferentes, pero que deben integrarse al mismo tiempo en el proceso de toma de decisiones, ya que se corre el riesgo de convertir a un individuo de bajo riesgo en un paciente de alto riesgo como consecuencia de no clasificar ninguno de ellos.

En segundo lugar, recomiendo que el punto de partida sean los principios generales de valoración del síndrome febril del paciente inmunodeprimido en urgencias. Para mí, la mejor guía es la guía de práctica clínica de la ASCO (Flowers 2013), que tiene una tabla concisa con todos los criterios clínicos para considerar sistemáticamente si un paciente es de alto o bajo riesgo.

En tercer lugar, el CISNE puede ser utilizado como una ayuda clínica, pero no como una herramienta única de toma de decisiones. También hay que tener en cuenta que la calculadora del CISNE no se diseñó para seleccionar a los pacientes para su manejo ambulatorio, sino para retrasar el alta temprana de los pacientes dudosos hasta que la estabilidad aparente se confirme como real.

¿Cómo utiliza el CISNE en su propia práctica clínica? ¿Puede dar un ejemplo de un escenario en el que lo utilice?

En mi práctica rutinaria, utilizo la puntuación CISNE cuando, a través de otros criterios, he llegado a la conclusión de que el paciente puede ser candidato a algún tipo de reducción del tratamiento de soporte. En ese caso, utilizo el criterio de alto riesgo del CISNE como herramienta de cribado, para retrasar esa decisión de alta precoz hasta que haya comprobado la negatividad de los hemocultivos, y me haya asegurado a través de la observación hospitalaria durante un periodo de tiempo razonable que la estabilidad aparente no es ficticia. Por el contrario, nunca lo utilizaría como criterio exclusivo para la toma de decisiones, o en pacientes que, por razones adicionales, no serían candidatos a la reducción del soporte.

¿Cuál es su opinión sobre el uso del CISNE sobre el Índice de Riesgo MASCC para la neutropenia febril?

Mi opinión personal es que la gente evalúa el modelo MASCC y lo deja escrito en la historia clínica, pero casi nunca se toman decisiones basadas en su predicción. La puntuación MASCC ha sido validada en múltiples ocasiones, y es recomendada por la mayoría de las sociedades científicas internacionales. Sin embargo, es prácticamente inútil a la hora de proporcionar información adicional sobre estos pacientes porque no fue diseñada para ser útil. Entre sus reconocidas limitaciones, el predictor más pesado es la hipotensión, que coincide exactamente con el punto final más frecuente (también la hipotensión), lo que hace inútil el resultado de la predicción (la variable se predice extrañamente a sí misma). Si se eliminan los sujetos hipotensos, la sensibilidad baja a cerca del 30%.

Por si fuera poco, otros dos predictores (tumor sólido y episodio ambulatorio) no son útiles para los oncólogos médicos que evalúan a los sujetos en urgencias, ya que las variables están siempre presentes. La muestra del MASCC no era realmente representativa de los pacientes con tumores sólidos porque incluía una proporción muy alta de pacientes con trasplante de médula ósea o leucemia aguda en tratamiento de inducción. Tampoco sirve para seleccionar candidatos para el manejo ambulatorio porque muchos de ellos presentaban desde el principio condiciones clínicas muy graves, por lo que nunca habrían sido candidatos a la estrategia terapéutica que finalmente pretende el modelo.

La variable «carga de la enfermedad» es subjetiva; entre un paciente de 59 y 60 años no creemos que haya ninguna diferencia real, etc. Con estas premisas, ni siquiera tiene sentido considerar los valores predictivos de este modelo. En cambio, el CISNE trata de aportar una información útil que en realidad no se puede obtener de otra manera en la actualidad, e incluye variables que pueden tener sentido, como la hiperglucemia de esfuerzo, un biomarcador de malos resultados clínicos conocido desde la época de Claude Bernard.

Los porcentajes de riesgo de complicaciones citados en el estudio FINITE son ligeramente diferentes a los de la calculadora oficial del CISNE. ¿De dónde proceden esos datos?

El método seguido en la construcción de la calculadora oficial del CISNE se explica en un artículo del British Journal of Cancer publicado con posterioridad a la publicación en el Journal of Clinical Oncology, con datos del estudio FINITE original.

Básicamente, las pequeñas diferencias se deben a que para construir el nomograma se actualizaron y reentrenaron los coeficientes de los modelos, teniendo en cuenta toda la serie FINITE (n = 1.133). Posteriormente, los resultados fueron validados por el Dr. Ignacio Matos en un registro externo del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Este modelo proporciona una probabilidad continua de riesgo. Sin embargo, las predicciones son básicamente las mismas. Una probabilidad de complicaciones graves superior al 12-13% en la calculadora oficial es equivalente al criterio simplificado de alto riesgo en MDCalc, y la toma de decisiones debería ser equivalente.

¿Hay alguna otra investigación en curso que le entusiasme especialmente?

En la ESMO 2017, nos enteramos de que un grupo británico está intentando evaluar un algoritmo basado en criterios de elegibilidad pragmáticos, que se basa en la puntuación CISNE únicamente como ayuda clínica para la decisión. Estamos de acuerdo con este criterio, y creemos que como cualquier otra herramienta, el grado de certeza dependerá de que otros grupos independientes aporten progresivamente su experiencia al respecto. En cualquier caso, todas las experiencias son interesantes si se puede aprender de ellas, y serán bienvenidas.