Ergebnisse einer offenen Arthrolyse zur Behandlung von Steifheit nach einem totalen Knieersatz

Eine Steifheit nach einem totalen Knieersatz (TKR) tritt bei etwa 1 % der Patienten auf.1 Eine fixierte Flexionsdeformität erhöht die Arbeit des Quadrizeps beim Gehen und die Belastung des Patellofemoralgelenks. Das Knie muss in einem Winkel von 65° gebeugt werden, um auf einer ebenen Fläche zu gehen, in einem Winkel von 85°, um eine fünf Zentimeter hohe Stufe zu überwinden, und in einem Winkel von 95°, um leicht von einem Stuhl aufzustehen.2

Zu den Ursachen für die Steifheit gehören Infektionen, eine schlechte Positionierung oder Überdimensionierung der Komponenten, das Versäumnis, die Weichteile auszugleichen und Osteophyten zu entfernen, das komplexe regionale Schmerzsyndrom und Lockerungen. Die meisten Fälle lassen sich mit strukturierter Physiotherapie beheben. Eine Manipulation unter Narkose kann in der Frühbehandlung resistenter Fälle hilfreich sein.3-6 Sobald das Narbengewebe jedoch ausgereift ist, bleibt die beste Vorgehensweise umstritten. Es gibt immer mehr Befürworter der Revisionsarthroplastik.1,7,8 Unser Ansatz für dieses Problem ist eine umfassende offene Arthrolyse mit selektiver Polyethylenverkleinerung und/oder Patellaersatz, falls erforderlich. Wir stellen hier unsere Ergebnisse zu dieser Technik vor.

Patienten und Methoden

Der Erstautor (MJC) verwendet seit August 1992 bei allen primären TKRs den unzementierten Active-Knieersatz (Australian Surgical Design and Manufacturer, Sydney, Australien). Dabei handelt es sich um ein hydroxylapatitbeschichtetes, das hintere Kreuzband (PCL) erhaltendes Design mit einer zementierten Patellakomponente aus Polyethylen. Die Patienten wurden anhand des Knee Society Score (KSS) bewertet.9 Der Bewegungsumfang wurde gemessen und Komplikationen aufgezeichnet. Es gab 1522 Patienten (2022 TKRs), von denen sich 500 einem gleichzeitigen bilateralen Eingriff unterzogen.

Eine Steifigkeit, die so schwerwiegend war, dass eine offene Arthrolyse erforderlich war, wurde bei 13 Patienten (0,64 %) festgestellt. Es handelte sich um fünf Männer und acht Frauen mit einem Durchschnittsalter von 65 Jahren (50 bis 78) zum Zeitpunkt des Primäreingriffs; sechs von ihnen hatten sich gleichzeitig einer beidseitigen TKR unterzogen, was 0,6 % der Knie in der bilateralen Gruppe entspricht, und hatten eine Steifheit in einem Knie entwickelt. Bei zwei der 13 Patienten war zum Zeitpunkt des Primäreingriffs ein Kniescheibenersatz durchgeführt worden. Es gab keine Fälle von Infektionen (basierend auf mikrobiologischen Kulturen) und keine Fälle von Fehlstellung oder Malrotation der Komponenten. Kein Patient unterzog sich vor der Arthrolyse einer Manipulation in Narkose oder einem anderen chirurgischen Eingriff.

Operationstechnik.

Alle Patienten unterzogen sich einer offenen Weichteil-Arthrolyse. Der Eingriff wird mit einem Tourniquet durchgeführt. Die ursprüngliche Narbe wird wieder eröffnet und die Inzision bis zur Kapsel vertieft. Das Knie wird medial eröffnet und die verdickte Kapsel aus dem Gelenk entfernt. Dieses Kapselnarbengewebe kann bis zu 15 mm dick sein. Verwachsungen unter dem suprapatellaren Pouch werden gelöst. Das Narbengewebe wird aus der medialen Rinne entfernt. Ein laterales Release wird durchgeführt, um den Streckmechanismus zu befreien und Zugang zum Narbengewebe in der lateralen Rinne und unter der Patellasehne zu ermöglichen. Wir sind der Meinung, dass die Gewebeebenen leichter zu definieren sind, wenn man sich der Sehne von der lateralen Seite nähert, da es sich um relativ jungfräuliches Gewebe handelt. Die Patellasehne kann dann gelöst werden. Das Narbengewebe, das die Patellasehne einschnürt, kann zu einer Patella-Infera führen, und die Patellahöhe muss wiederhergestellt werden, um die Heilung zu maximieren. Nach dieser Freisetzung kann die Kniescheibe umgedreht werden, ohne dass eine Quadrizepsschnippelei, ein Umknicken oder eine Osteotomie des Tuberositas tibiae erforderlich ist. Das Knie kann dann gebeugt und der Tibiaeinsatz entfernt werden, um Zugang zu den hinteren Strukturen zu erhalten. Die PCL wird in allen Fällen gelöst. Die Popliteussehne und/oder die hintere Kapsel müssen unter Umständen gelöst werden, um die fixierte Flexionsdeformität zu korrigieren. Eine Verkleinerung des Tibiaeinsatzes kann ebenfalls zu dieser Korrektur beitragen. Drei Einsätze wurden von 11,5 mm auf 10 mm verkleinert (10 mm ist der dünnste Einsatz im Active-Knie-System).

Die Kniescheibenführung wird beurteilt und die Kniescheibe wieder aufgesetzt, wenn eine Beschädigung der Gelenkfläche zu befürchten ist. Dies war bei fünf Patienten der Fall. Die Knie werden drainiert und in Flexion geschlossen. Am Tag der Operation wird mit der kontinuierlichen passiven Bewegung begonnen und die Rehabilitation unter der Leitung eines Physiotherapeuten eingeleitet.

Die statistische Analyse der Daten wurde mit SPSS-Software (SPSS, Version 10.0, Chicago, Illinois) durchgeführt. Der Bewegungsumfang vor und nach der Arthrolyse sowie der KSS wurden mit einem gepaarten t-Test analysiert. Die Ergebnisse wurden als statistisch signifikant angesehen, wenn p < 0,05.

Ergebnisse

Es gab keinen Unterschied zwischen den präoperativen demographischen Daten der Arthrolyse-Untergruppe und der Gesamtserie (Tabelle I). Die mittlere Zeit zwischen TKR und Arthrolyse betrug 14 Monate (6 bis 21). Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 7,2 Jahre (2 bis 10) nach der primären TKR.

Ein Patient benötigte zwei Jahre nach der ersten Entlassung eine erneute Arthrolyse. Ein Knie infizierte sich sechs Jahre nach der Implantation aufgrund einer Septikämie nach einem Spinnenbiss. Nach sieben Jahren gab es einen Todesfall.

Vor der Arthrolyse betrug der mittlere Bewegungsumfang 55° (20° bis 75°) mit einer mittleren fixierten Flexionsdeformität von 12,3° (0° bis 25°) (Tabelle II). Sechs Monate nach der Arthrolyse stieg der Bewegungsumfang auf einen Mittelwert von 91° (58° bis 110°), was einer Verbesserung von 36° entspricht (p < 0,005). Bei der letzten Nachuntersuchung (im Mittel 7,2 Jahre) blieb der mittlere Bewegungsumfang bei 96° (75° bis 115°) erhalten, und nur ein Patient hatte eine fixierte Flexionsdeformität von 5°.

Der mittlere Gesamt-KSS hatte sich vor der offenen Arthrolyse von einem Wert von 103 auf 147 (mittlerer klinischer Score 78, mittlerer funktioneller Score 69) signifikant verbessert (p < 0,005; Tabelle III). Der mittlere KSS-Wert bei der Nachuntersuchung nach der Arthrolyse betrug 155 (mittlerer klinischer Score 83, mittlerer funktioneller Score 72). Trotz der durch die Steifheit des Knies bedingten Einschränkungen kam es also bei den Patienten, die eine offene Arthrolyse benötigten, zu einer signifikanten Verbesserung des Gesamt-KSS nach TKR (p < 0,005; Tabelle III). Bei der letzten Nachuntersuchung gab es keine signifikante Veränderung in den Knee Society Scores (p = 0,291). Trotz der signifikanten Verbesserung des Bewegungsumfangs waren wir daher nicht in der Lage, eine signifikante Verbesserung des KSS durch die Arthrolyse nachzuweisen.

Diskussion

Die Inzidenz von Steifheit nach TKR scheint in veröffentlichten Serien mit etwa 1 % gering zu sein.1 Es gibt immer noch eine Debatte über die Definition, Ursache und Behandlung dieser Patienten. Die Steifheit wurde in verschiedenen Arbeiten als Flexion von < 85°,10 ein Bewegungsbogen von < 70°,11 eine Flexionskontraktur von > 15° oder < 75° Flexion oder ein Bewegungsbogen von < 45° definiert.8 Alle Patienten in unserer Kohorte fielen unter die von Kim et al.1 zitierte Definition der Steifigkeit mit einem Bewegungsbogen von < 75°.

Der mittlere Beugebereich in unserer Serie von 2022 Knien betrug 116°. Die Arthrolysegruppe hatte eine mittlere fixierte Flexionsdeformität von 12,3° und einen mittleren Flexionsbereich von 55°. In anderen Berichten über offene Arthrolysen wurden kleinere Gruppen mit steiferen Knien beschrieben (mittlere Bewegungsbögen von 36° bis 38°).1,7,12 Nur drei unserer Patienten hatten einen Beugebereich von < 30°.

Technische Probleme bei der Dimensionierung und Positionierung der Komponenten können zu Steifheit nach TKA führen.13 Es gibt jedoch eine Gruppe, die trotz einer korrekt dimensionierten und implantierten Prothese eine schwere Steifheit entwickelt. Diese Steifigkeit kann auf eine übermäßige Narbenbildung im Knie oder auf Arthrofibrose zurückgeführt werden.12 Es wurde vermutet, dass einige Patienten eine Veranlagung zur Narbenbildung haben, die mit einer heterotopen Verkalkung um das Knie herum zusammenhängen könnte.14 Interessanterweise gab es in unserer Serie sechs Patienten mit gleichzeitigen bilateralen TKRs, die auf einer Seite steif waren, auf der anderen jedoch nicht. Ries und Badalamente12 haben eine erhöhte Dichte an fibro-kartilaginärer Metaplasie innerhalb des Narbengewebes der steifen Knie nachgewiesen. Dies kann durch mechanische Kompression verursacht werden, und die postoperative Rehabilitation wurde als möglicher Auslöser angegeben.15 Es ist nicht klar, warum nur wenige Patienten diese übermäßige Reaktion zeigen.

Die Prävalenz des komplexen regionalen Schmerzsyndroms kann einen Monat nach einer TKR bis zu 21 % betragen,16 mit einer Zunahme der Schmerzen und Schwellungen in der Gliedmaße, und dies wird sich direkt auf die Rehabilitation des Patienten auswirken. Das chronisch steife Knie kann das Endstadium eines unerkannten komplexen regionalen Schmerzsyndroms darstellen, was jedoch weitere Untersuchungen erfordert.

Manipulation unter Narkose, arthroskopische Entlastung, offene Arthrolyse mit Polyethylen-Austausch und Revisions-TKR sind allesamt Behandlungsoptionen für Patienten mit einem steifen Kniegelenkersatz. Die Manipulation spielt bei der Behandlung der frühen Steifheit eine Rolle, und im Allgemeinen wird eine Verbesserung des Bewegungsumfangs erwartet.5,6 Allerdings unterscheiden sich die Patienten, die von einer frühen Manipulation profitieren, möglicherweise von denen, die eine ausgereifte Arthrofibrose entwickeln. Die arthroskopische Freisetzung spielt auch in frühen Fällen eine Rolle, insbesondere bei Patienten mit einem Kniescheibengeräusch.17 Wir sind der Meinung, dass die umfangreiche Resektion, die erforderlich ist, um reifes Narbengewebe aus dem Kniegelenk zu lösen, nicht arthroskopisch durchgeführt werden kann. Dies ist besonders wichtig bei der Korrektur einer Flexionskontraktur, wenn ein posteriores Release und eine Kapsulektomie erforderlich sind.

Es wurde über schlechte Ergebnisse nach einer offenen Arthrolyse berichtet7 , und der Austausch des Tibiaeinsatzes wurde als praktikable Strategie für die Behandlung von Patienten mit einer steifen TKR in Frage gestellt.18,19 Es gibt eine interessante Entwicklung hin zur Revisions-TKR als Behandlung der Wahl für diese Patienten. Die veröffentlichten Ergebnisse von Revisionseingriffen zeigen zwar eine Verbesserung des Bewegungsumfangs und der Schmerzwerte, doch sind diese Verbesserungen bescheiden.1,14 Unsere Erfahrungen mit diesen Patienten sind anders. Soweit wir wissen, ist dies die größte Serie von Berichten über offene Arthrolysen mit dem längsten Follow-up. Bei keinem der Patienten in unserer Serie war eine Revisionsoperation mit den damit verbundenen Komplikationen erforderlich.

Wir sind der Meinung, dass eine sorgfältige offene Arthrolyse unter Berücksichtigung eines selektiven Patellar-Resurfacing und/oder einer Verkleinerung des Tibia-Inserts eine valide Behandlungsstrategie für dieses schwierige und schlecht verstandene Problem darstellt. Sie führt zu einer signifikanten und nachhaltigen Verbesserung des Bewegungsumfangs. Wir sind der Meinung, dass die offene Arthrolyse eine wirksame und reproduzierbare Technik bei der Behandlung der steifen TKR ist und gute Langzeitergebnisse aufweist.

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