Deformität

VORHERIGE INTERTROCHANTERISCHE OSTEOTOMIE

Die intertrochantäre Femurosteotomie kann zu einer erheblichen Deformität im metaphysären Bereich des Femurs führen; es ist logisch zu erwarten, dass die Umstellung auf einen Hüftgelenkersatz schwieriger sein kann und daher mehr perioperative Komplikationen zu erwarten sind und auch die Qualität der Langzeitergebnisse beeinflusst wird. Die Rolle der durch die Schraubenentfernung verursachten Kortikalisdefekte bei der Prothesenlockerung ist ungewiss, scheint aber in einigen Fällen eine Rolle zu spielen.21 Das Vorhandensein von Kortikalislöchern kann die Qualität der Zement-Knochen-Verzahnung verschlechtern, und die kleinen Zementdurchdringungen durch die Schraubenlöcher können als Stressverstärker im Mantel wirken und die Lockerung begünstigen. Auch bei der Implantation von unzementierten Schäften könnte das Vorhandensein von Schraubenlöchern die Möglichkeit einer intraoperativen Femurfraktur erhöhen.

Die Indikationen für die intertrochantäre Osteotomie22 sollten strikt befolgt und das Verfahren durchgeführt werden, wobei darauf zu achten ist, dass die mechanische Achse der Extremität erhalten bleibt und die Anatomie des proximalen Femurs nicht verzerrt wird. Die routinemäßige Entfernung des Materials nach der Heilung der Osteotomie ist einfach und sinnvoll. Wenn die Umstellung auf einen Hüftgelenkersatz erforderlich wird, kann durch eine angemessene präoperative Planung festgestellt werden, ob ein zweizeitiges Verfahren ratsam ist, ob die veränderte Anatomie von der Prothese aufgenommen werden kann oder ob eine Osteotomie zur „Rückgängigmachung“ der vorherigen Osteotomie erforderlich ist. In Fällen einer vorangegangenen varus-intertrochantären Osteotomie befindet sich der Trochanter major oft direkt über dem Femurkanal, und eine trochantäre Osteotomie oder ein Schlitten ist notwendig, um eine Schädigung der Abduktoren während der Operation zu vermeiden und die Hüftgelenkmechanik wiederherzustellen.

Dupont und Charnley23 berichteten erstmals über 121 proximale Femurosteotomien, die in eine Hüfttotalendoprothese umgewandelt und ein Jahr lang nachverfolgt wurden. Die Ergebnisse dieser kurzen Nachbeobachtungszeit waren zufriedenstellend: 87 % der Patienten waren schmerzfrei und hatten einen deutlich verbesserten Bewegungsumfang. Es wurden keine Angaben zu Komplikationen, langfristigen Lockerungen oder Revisionsraten gemacht.

Benke und Mitarbeiter24 untersuchten 105 Femurosteotomien, die in eine zementierte Hüfttotalendoprothese umgewandelt wurden, und beobachteten sie im Durchschnitt 4,7 Jahre lang. Zweiundachtzig Prozent der Patienten hatten wenig oder keine Schmerzen, und 75 % konnten lange Strecken gehen. Die Infektionsrate lag bei 8,6 %, und bei 17,1 % traten technische Probleme auf, darunter gebrochene Schrauben und Femurschaftfrakturen. Langfristige Revisions- oder Röntgenlockerungsraten wurden nicht angegeben.

DeCoster und Kollegen25 berichteten über drei Fälle, in denen eine biplanare Reosteotomie auf der Höhe des Trochanter minor erforderlich war, um die Winkeldeformität einer früheren Southwick-Osteotomie wegen einer verrutschten Femurkapitalepiphyse zu korrigieren. Nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren war bei allen Patienten eine Vereinigung der Osteotomie und ein erfolgreiches klinisches Ergebnis zu verzeichnen. Allen Patienten geht es bei der 10-Jahres-Nachbeobachtung gut.

Ferguson und Mitarbeiter21 berichteten über 305 Hüfttotalendoprothesen bei 290 Patienten, die zuvor eine fehlgeschlagene intertrochantäre Osteotomie hatten; 215 Hüften wurden mindestens 5 Jahre lang nachbeobachtet. Die Femurkomponente wurde immer ohne gleichzeitige Femurosteotomie zementiert, obwohl dies manchmal die Verwendung einer geraden oder speziell gebogenen Komponente erforderte. Es gab eine hohe Inzidenz von technischen Problemen bei der Operation (23 %), Komplikationen (24,9 %) und aseptischen Revisionen (14,9 %). Eine Femurfraktur oder -perforation trat bei 7 von 307 Hüften auf.

Eine schlechtere Überlebensrate der zementierten Hüfttotalendoprothese wurde nach vorheriger Femurosteotomie berichtet. Boos und Kollegen26 berichteten über einen Vergleich von 74 Hüfttotalendoprothesen nach Femurosteotomie mit einer diagnoseangepassten Kontrollgruppe von 74 Primäreingriffen, die im gleichen Zeitraum durchgeführt wurden.3 Bei einer Nachbeobachtungszeit von 5 bis 10 Jahren wurde kein signifikanter Unterschied in der Rate perioperativer Komplikationen (jeweils 11 %) oder in der septischen (8 % vs. 3 %) und aseptischen (jeweils 4 %) Revision festgestellt. Eine bessere Überlebensrate wurde in der Gruppe ohne vorherige Osteotomie beobachtet (90 % vs. 82 %). Die einzigen signifikanten Unterschiede waren eine höhere Rate an Trochanter-Osteotomien (88% vs. 14%) und eine längere Operationszeit in der Osteotomiegruppe. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass eine Hüfttotalendoprothese nach vorheriger Osteotomie technisch anspruchsvoller ist, aber nicht unbedingt mit einer höheren Komplikationsrate einhergeht.

Shinar und Harris27 untersuchten 22 primäre zementierte Hüfttotalendoprothesen, die von einem einzigen Chirurgen nach fehlgeschlagenen proximalen Femurosteotomien durchgeführt wurden, und verfolgten diese im Durchschnitt 15,8 Jahre lang. Acht Rekonstruktionen erforderten maßgeschneiderte Miniatur- oder Kalkarersatzkomponenten. Zwei von 19 Femurkomponenten (10,5 %) wurden wegen aseptischer Lockerung revidiert, und zwei weitere Femurkomponenten waren locker. Die intertrochantäre Osteotomie hatte im Allgemeinen keinen Einfluss auf die erwarteten hervorragenden Ergebnisse der Femurkomponente bei Verwendung moderner Zementierungstechniken. Eine schwere Deformität nach einer subtrochantären Osteotomie wirkte sich jedoch nachteilig auf das Ergebnis aus.

Unzementierte Implantate können bei Patienten mit Femurdeformität ebenfalls einem Lockerungsrisiko unterliegen, vor allem weil die Deformität den anfänglichen Sitz und die Fixierung der Prothese im Knochen beeinträchtigen kann. Es gibt nur wenige Daten zur Bewertung der Auswirkungen der Femurdeformität auf die Zuverlässigkeit und Haltbarkeit der unzementierten Femurfixierung. Breusch und Mitarbeiter28 berichteten über 48 Hüften bei 45 Patienten, bei denen nach einer fehlgeschlagenen intertrochantären Osteotomie der Hüfte nach durchschnittlich 12 Jahren eine Konversionshüftprothese mit unzementierten Schäften eingesetzt wurde. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 11 Jahre. Bei drei Patienten (drei Hüften) wurde eine Revision des Femurschaftes vorgenommen – bei einem wegen einer Infektion und bei zwei wegen aseptischer Lockerung des Schaftes. Die Überlebensrate des Schaftes lag nach 10 Jahren bei 94 %, und die Überlebensrate bei einer Femurrevision wegen aseptischer Lockerung als Endpunkt betrug 96 %. Der mediane Harris Hip Score lag bei der Nachuntersuchung bei 80 Punkten. Röntgendurchlässige Linien in den Gruen-Zonen 1 und 7 waren in 14 % bzw. 18 % der Hüften vorhanden. Es gab keine röntgenologischen Hinweise auf femorale Osteolyse, Stress-Shielding oder Lockerung.

In Fällen von diastrophischer Dysplasie, Osteogenesis imperfecta,29 oder fibröser Dysplasie mit einer signifikanten femoralen Deformität kann eine Osteotomie auf einer oder mehreren Ebenen erforderlich sein, um den Femurkanal neu auszurichten und das Einsetzen einer Femurprothese zu ermöglichen. Peltonen und Mitarbeiter30 beschrieben drei Fälle von diastrophischer Dysplasie, bei denen eine Verkürzungsosteotomie des Femurs in einer Ebene in Kombination mit einem Transfer des Trochanter major und Tenotomien zu guten Ergebnissen führte. Bei einem unserer Patienten mit fibröser Dysplasie, der sich zuvor einer proximalen Femurosteotomie unterzogen hatte, war eine Osteotomie in zwei Ebenen am proximalen und distalen Femur erforderlich, um die verzerrte Anatomie des Femurkanals wiederherzustellen.4

In Fällen einer winkelförmigen Femurdeformität (Paget-Krankheit), die nicht mit einer langstieligen Femurkomponente umgangen werden kann, kann eine Korrekturosteotomie angebracht sein. In der Regel wird der Scheitelpunkt der Deformität als Osteotomiestelle empfohlen, und am häufigsten wird eine biplanare Osteotomie verwendet.2,4