Zoom ind på gonioskopi

Der synes at være en stor debat i optometriske kredse om udtalen af gonioskopi. Om man siger “go-knee-ah-scopy” eller “gah-knee-ah-scopy” afhænger i høj grad af ens særlige geografiske placering eller alma mater på optometri-skolen. Uanset hvilken side af dette store skisma du befinder dig på, er selve undersøgelsesteknikken stadig en af de mest opsigtsvækkende for optometrister.

Det er afgørende for at kunne skelne mellem glaukomsubtyper og bestemme de rette medicinske eller kirurgiske behandlingstiltag. Ud over dens anvendelse til klassificering af glaukom hjælper gonioskopi ved evaluering af iriscyster og tumorer, undersøgelse af neovaskularisering af den forreste kammervinkel og ved søgning efter intraokulære fremmedlegemer.

Men selv om værdien af gonioskopi er indlysende, viser to separate undersøgelser, der gennemgår patientjournaler, at mindre end halvdelen af patienter med primær åbenvinklet glaukom (POAG) havde en enkelt gonioskopiprocedure under deres indledende glaukomundersøgelse.1,2 Måske finder klinikere det vanskeligt at opnå passende visninger på grund af forkert teknik, dårligt samarbejde fra patientens side eller manglende øvelse. Dette kan til dels skyldes den øgede brug af nyere teknologier som f.eks. forreste kammer-OCT, ultralydsbiomikroskopi eller en overdreven afhængighed af Van Herick-vinkelvurdering. Nye teknologier giver os mulighed for at vurdere patienterne på nye måder og gør det endda muligt for optometriske læger at uddelegere mere til teknikere. Hvor gavnlige de nye teknikker end er, er det kun gonioskopi, der giver os mulighed for at visualisere hele den forreste kammervinkel. Gonioskopi er den eneste teknik, der gør det muligt for klinikere at se vinklen i ægte farver i modsætning til tværsnitsbilleder, der er interpoleret og præsenteret på en skærm.

For at få et godt syn skal du sørge for, at din patient har hagen på hagepuden og panden op mod pandepuden for at få et godt syn.	Sørg for at forklare patienten, at du vil kontakte øjet. Vær ikke bange for at bruge et lille forsigtigt pres for at suge linsen på øjet. Sørg for, at den linse, du bruger, er den rigtige linse til den vinkel, du forsøger at visualisere.

Da lysstråler fra den forreste kammervinkel undergår en total intern refleksion ved grænsefladen mellem hornhinde og luft, er det umuligt at se vinklen uden hjælpemidler. Det er derfor, vi har brug for en gonioskopilinse. Lysstrålerne kan passere direkte ind i linsen på grund af dens højere brydningsindeks og fortsætter derefter gennem linsen for at blive set af klinikeren. Denne evne til at se vinklen in vivo er en hjælp til at vurdere vinkelpigmentering, genkende blod i Schlemm’s kanal og hurtigt skelne mellem apositionel og synechial vinkellukning.

Denne artikel giver en gennemgang af korrekte gonioskopiteknikker og strategier til at få succes, selv med dine mest ængstelige patienter. Så læn dig tilbage, slap af og nyd din yndlings kulsyreholdige drik, hvad enten det er en sodavand, cola eller sodavand. Uanset hvor du bor, hvilken skole du har gået på, eller hvad du kalder det, er de teknikker og færdigheder, der kræves for en vellykket gonioskopi, de samme.

Linserne

Direkte eller indirekte? Goldmann eller Sussman? Tre-spejl eller fire-spejl eller seks-spejl? Flange eller uden flange? Der findes mange typer gonioskopilinser til at se vinklen, og hvilken en du skal bruge afhænger af, hvad du forsøger at se.

Gonioskopi hjælper lægerne med at se, fra bagtil til fortil, iris, ciliærlegemsbånd, scleralspore, posteriort pigmenteret trabekulært netværk, anteriort mindre pigmenteret trabekulært netværk og Schwalbes linje. Klik på billedet for at forstørre.

Direkte linser anvendes typisk kun af glaukomkirurger. Det er tykke konvekse linser, der anvendes på operationsstuen på bedøvede, liggende patienter. Direkte linser er ganske upraktiske i optometriske kliniske omgivelser. I modsætning hertil har indirekte gonioskopilinser en konkav kontaktflade og bruger et spejl til at reflektere lyset fra vinklen til observatøren. Denne gonioskopimetode er praktisk og let at udføre med en oprejst patient, der sidder ved en spaltelampe.

Indirekte linser anvender et spejl til at reflektere lysstråler, der kommer ud af vinklen mod undersøgeren, og giver et spejlbillede af vinklen over for spejlet. Der findes mange forskellige former for indirekte linser med forskelligt antal spejle og forskellige krumningsradier for den del, der kommer i kontakt med hornhinden. De kan generelt klassificeres som linser med stor diameter, som ikke komprimerer cornea, og linser med lille diameter, der er i stand til at komprimere gonioskopi.

Når gode vinkler bliver dårlige

Undersøgning af patienter ved hjælp af gonioskopi kan afsløre disse potentielle problemer.

Hyperpigmentering. Patienter med hyperpigmentering skal overvåges med henblik på udvikling af pigmentspredningssyndrom eller glaukom, pseudoexfoliationssyndrom eller glaukom eller vinkelrecession, da det sandsynligvis er resultatet af et traume, som kan frigøre pigment i vinklen.

Posterior embryotoxon. Der er tale om en anterior forskudt Schwalbe’s linje. Ved spaltelampeundersøgelse vil man se en tynd, hvid linje normalt ved limbus temporalis. Denne overgang mellem det trabekulære netværk og cornea kan danne en højderyg, der følger limbusens kurve. Et posterior embryotoxon kan forekomme hos op til 24 % af befolkningen og er isoleret set et godartet fund, men det kan være forbundet med tilstande med en høj prævalens af glaukom.9,10 Lejlighedsvis vil man finde små irisstrenge eller irisprocesser, der rækker fremad og klæber til det posterior embryotoxon. Igen er dette i milde tilfælde ikke et problem, men alvorlige tilfælde af irisprocesser kan hindre udstrømningen af vandigt vand.

Sampaolesi’s linje. Når der findes pigment anterior til eller langs Schwalbes linje, kaldes det en Sampaolesi-linje. Selv om dette kan være idiopatisk, kan tilstedeværelsen af en Sampaolesi’s linje være forbundet med både pigmentært syndrom og glaukom og pseudoexfoliationssyndrom og glaukom. Hvis man ser en Sampaolesi-linje, vil man typisk have hyperpigmentering i hele vinklen, især i det trabekulære netværk.

Ser du rødt? Der vil komme et tidspunkt, hvor du vil se blod i Schlemm’s kanal. Dette er et tegn på forhøjet tryk i øjet eller øget episkleralt venetryk, som endda kan stamme fra din gonio-linse. Andre ætiologier af forhøjet episkleralt venetryk kan komme fra Sturge-Webers syndrom, en dural eller carotis cavernøs sinus fistel, en obstruktion af den overlegne vena cava eller thyroid oftalmopati.11 Andre røde synspunkter kunne naturligvis omfatte et hyphema fra en nylig øjenskade eller den frygtede neovaskularisering. Du er sandsynligvis klar over muligheden for neovaskularisering, fordi retinal patologi kan gå forud for den nye karvækst i vinklen på grund af relativ iskæmi, men det er stadig et alarmerende fund, fordi det kan føre til synstruende neovaskulært glaukom.

Goldmann-linsen med tre spejle er en almindelig indirekte linse med stor diameter og sandsynligvis den første, som du stødte på som optometrielev. Det mindste og stejleste spejl bruges til gonioskopi, mens de to andre spejle og den centrale linse bruges til evaluering af nethinden. Dette gør tre-spejl-linsen til et særligt værdifuldt redskab med mange anvendelsesmuligheder. På grund af dens større diameter og stejlere krumning end den menneskelige hornhinde kræver den et koblingsstof til at udfylde mellemrummet mellem linsen og hornhinden. Goldmann-linsen giver et fremragende overblik over vinklen og frembringer normalt et vist sug på hornhinden, hvilket hjælper med at fastholde linsen på forsøgspersonens øje. På grund af dens fremragende optik og lette håndtering er denne linse særlig nyttig for begyndere.3

Linser med mindre diameter, såsom Sussman- eller Posner-linser med fire spejle, er lavvandede og har en krumning, der svarer til den menneskelige hornhinde, så de kræver ikke et koblingsmiddel. Disse linser er værdifulde til indtryksgonioskopi – også kendt som kompressionsgonioskopi – som er meget nyttig til differentiering af vinkellukningspatologier.4 Mange glaukomspecialister foretrækker Posner-linsen, da håndtaget giver mulighed for et bekvemt og smidigt “pivot” af linsen på cornea.

Ved fortolkningen af synet skal du bemærke, hvor åben vinklen er, den mest posteriore struktur, du kan se (i dette tilfælde er det ciliærlegemsbåndet), og hvor meget pigment der er i det trabekulære netværk. Klik på billedet for at forstørre.

Både typer linser har en plads i den primære plejeindstilling for dine glaukom-patienter, og vi vil foreslå, at du har en af hver type i din værktøjskasse.

Få dit gonioskopi-syn

Hvor vi begynder en trinvis tilgang til vellykket gonioskopi, vil vi gerne understrege, at det, du ser i spaltlampen, ikke er et statisk billede. Undersøgerne skal være opmærksomme på, at de har at gøre med levende, reagerende og deformerbart væv. Normale pupilreaktioner (og deres efterfølgende virkninger på irisens konformation) og okulært væv og væskedynamik er fuldstændig i spil under proceduren. Rumbelysning, lys fra en spaltelampe, der trænger ind i pupillen, for stort tryk på undersøgelseslinsen eller, i tilfælde af en linse, der kræver koblingsopløsning, sugning på cornea ledsaget af tryk væk fra cornea, kan alle ændre vinklens udseende.

Indikationer for perifer iridotomi

Den klassiske indikation for laserperifer iridotomi (LPI) er et primært akut akut vinkellukningsanfald, hvor tegnene kan være tydelige. Mindre alvorlige tilfælde kan præsentere sig på kontoret med symptomer på intermitterende vinkellukning såsom smerte, rødme og sløret syn efter pupiludvidelse eller når de befinder sig i et svagt oplyst rum. Mange okkluderbare øjne, og dermed risikoøjne, præsenterer sig imidlertid asymptomatisk, men med tegn, der kan observeres ved gonioskopi, og som, hvis de ses, kan forhindre et angelslutningsanfald i det hele taget. Det er her, at gonioskopi er særlig nyttig. Vi mener, at LPI er nyttig for øjne, hvor TM ikke er synlig i mindst to kvadranter, især når der er tegn – som f.eks. pletvis pigmentering, der indikerer sandsynlig tidligere intermittent lukning – til stede. Andre faktorer såsom alder over 60 år, kvindelig køn, hyperopi og en familiehistorie kan også understøtte beslutningen om profylaktisk behandling.

Stræk 1: Forklar proceduren til patienten. Patienterne udtrykker uvægerligt en vis grad af ængstelse, når de får noget i nærheden af deres øjne. Patienterne er meget mere tilbøjelige til at samarbejde, hvis de forstår, hvilke procedurer der udføres og hvorfor. Lad patienten vide, at linsen vil berøre øjet, men at den ikke vil forårsage noget væsentligt ubehag. Til dem af jer, der måske har svært ved at finde ud af, hvordan I skal diskutere denne procedure med jeres patienter, har vi lavet en video, der viser vores teknik samt vores typiske samtale med patienterne.

Stræk 2: Indsprøjt et eller to dråber aktuelt øjenbedøvelsesmiddel, f.eks. 0,5 % proparakain, i begge øjne. Selv hvis du kun planlægger at udføre proceduren på det ene øje, hjælper det med at sænke blinkhastigheden, hvilket kan bidrage til at lette proceduren.

Stræk 3: Når du bruger Goldmann-linsen med tre spejle, skal du fylde linsen halvt op med en koblingsopløsning, f.eks. 2,5 % methylcellulose eller 1 % carboxymethylcellulose. Der er fordele ved hver type medie. Methylcellulose giver et meget skarpere, højopløst billede sammenlignet med carboxymethylcellulose. Methylcellulose er dog meget mere giftig for hornhinden og skal derfor skylles ud af patientens øje. Sussman-linsen kræver ikke koblingsopløsning.

Hvis det er svært at skelne mellem ciliærlegemsbåndet og det pigmenterede trabekelmaskeværk, eller i en særlig genstridig vinkel, hvor alle strukturer er svære at identificere, kan du bruge cornealkileteknikken til at hjælpe med at finde dine landemærker. Når du bruger kilen, skal du gøre din stråle så lys og smal som muligt. Det sted, hvor de to stråler mødes for at danne kilen, vil altid være Schwalbes linje. På dette billede afslører pegepinden kilen. Klik på billedet for at forstørre.

Stræk 4: Placer patienten komfortabelt i spaltlampen og sørg for, at de er i passende højde med markeringen af lateralkantus på lampen. Dette vil gøre det nemt at bevæge sig mellem spejlene uden at skulle justere patienten igen, efter at linsen er sat på øjet. Ideelt set skal patientens ryg være lige, og han/hun skal ikke anstrenge sig for at holde panden mod nakkestøtten. Råd din patient til at holde panden mod stroppen, hagen i hagesmækken og begge øjne åbne – men hold altid tænderne samlet.

Strin 5: Dæmp det omgivende lys, så rummet er næsten mørkt. Sørg for, at spaltstrålen er i klik. Et godt udgangspunkt for dine indstillinger for spaltelampen er at bruge en forstørrelse på 10x og en smal og kort lysstråle, der ikke kommer ind i pupillen og kunstigt åbner den iridocorneale vinkel.

Stræk 6: Anbring linsen. For Goldmann-tre-spejlet er der et par forskellige måder at gøre dette på. For mindre erfarne klinikere er en tohåndstilgang på sin plads. Bed patienten om at kigge op. Træk forsigtigt patientens nederste øjenlåg nedad med din venstre tommelfinger, mens du med din pegefinger holder det øverste øjenlåg fast mod panden. Med højre hånd placerer du gonioskopilinsen let skråt for ikke at spilde koblingsopløsningen i den nedre fornix, hvorefter du hurtigt vipper linsen på hornhinden. Få patienten til at se lige fremad, slip det øverste øjenlåg og byt hænder. Alternativt – og noget mere effektivt, om end vanskeligt for begyndere – kan du bruge din venstre hånd alene til at holde gonioskopilinsen, mens din tredje finger trækker det nedre øjenlåg nedad og din anden finger fastgør det øvre øjenlåg, mens patienten ser opad. Vip linsen ind i den nederste cul-de-sac og drej derefter på cornea. Bed patienten om at se lige fremad og slippe øjenlågene. For at balancere hånden skal fingrene hvile mod pandepuden og håndfladen mod patientens kind for at skabe balance.

Strin 7: Fjernelse af linsen kræver normalt, at patienten klemmer øjnene sammen. Nogle gange er det nødvendigt med et let tryk fra undersøgerens pegefinger mod globen for at bryde suget.5,6 Som med alle ting gør øvelse mester.

Med Sussmans fire-spejl er proceduren mindre kompliceret. For at undersøge patientens højre øje skal du holde Sussman-glasset med tommelfinger og pegefinger. Anvis patienten til at kigge nedad. Pin det øverste øjenlåg med din anden finger. Anvis derefter patienten til at se lige fremad. Brug din tredje finger til forsigtigt at trykke patientens nedre øjenlåg ned. Placer derefter linsen forsigtigt mod hornhinden. Afhængigt af patientens samarbejde kan du frigøre øjenlågene på dette tidspunkt. For at balancere hånden hviler du fingrene mod patientens pande og håndfladen mod patientens kind for at holde hånden i balance.

Gonioskopi kan være vanskeligt for klinikere med korte arme. Det kan være en hjælp at bruge goniolens-kassen eller en vævskasse, som albuen kan hvile på. Desuden kan der også anvendes kommercielt tilgængelige albuestøtter.

Interpretation af dit gonioskopiudsigt

Nøglen til korrekt fortolkning og registrering af dit billede er altid at udføre proceduren på samme måde, så du får ensartede resultater. Vi anbefaler, at du altid starter din gonioskopi med at se den inferior vinkel. Dette er typisk den bredeste vinkel og den letteste til at identificere strukturer på grund af den øgede pigmentering. Husk, at ved indirekte gonioskopi er dit spejl 180° væk fra den vinkel, du ser.

Ved denne vinkel er iris, ciliærlegeme, scleralspore, posteriort pigmenteret trabekelmaskeværk, anteriort ikke-pigmenteret trabekelmaskeværk og Schwalbes linje alle synlige. Visualisering af disse strukturer kan give uvurderlige oplysninger om åbenvinkelglaukom, snævervinkelglaukom og andre patologier i det forreste segment. Klik på billedet for at forstørre.

For at se den nederste vinkel skal du starte med spejlet klokken 12. Ved at dreje med uret kan du nemmere huske placeringen af eventuelle unormale fund. Begynd med lav forstørrelse og øg om nødvendigt for at opnå flere detaljer. Nogle gange, især hos let pigmenterede patienter, er detaljerne svære at få øje på. I disse tilfælde anvender vi en særlig teknik kaldet en “corneal wedge”. Cornealkilen er en meget lysstærk, knivskarp spaltestråle, hvor lyskilden er flyttet ca. 10 til 20 grader ud af akse. Hornhindekilen vil afsløre Schwalbes linje som det punkt, hvor to fremtrædende hornhinde-reflekser mødes.

Strukturer

Den forreste grænse af trabeculum, hvor den møder den bageste afslutning af Descemet’s membran, skaber en uregelmæssig, uigennemsigtig linje kaldet Schwalbe’s linje. Denne linje kan være vanskelig at se hos unge mennesker, som typisk har mindre pigmentering i vinklen. Corneal wedge-teknikken er nyttig til at identificere en diskret Schwalbe-linje.

Trabeculum ligger posteriort til Schwalbe-linjen og slutter ved den sclerale spore. Det har to dele, en anterior, ikke-funktionel del og et posterior, funktionelt aspekt. Efterhånden som en person ældes, bliver den bageste del i stigende grad pigmenteret på grund af trabekulær udstrømning og de tilhørende pigmentrester. Pigmentering er usædvanlig før puberteten, og en pletvis pigmentfordeling bør vække mistanke om intermitterende iriskontakt. Dybt inde i det trabekulære netværk ligger Schlemm’s kanal, som bør fremstå som en mørk linje. Blod i kanalen indikerer et højere end normalt episkleralt venetryk.

Ciliarkroppen fremstår som den mest bagvedliggende vinkelstruktur, og pigmenteringen varierer fra intet pigment (pink) til mørkebrun til skifergrå.6-8

Tips til vanskelige vinkler

I nogle tilfælde er vinkelstrukturerne vanskelige at se, enten fordi der kun er lidt eller ingen pigmentering, eller fordi synet af vinklen er skjult af en fremadbøjet iris, som det ses ved iris bombe.

I tilfælde af en svagt pigmenteret vinkel hjælper det at starte med den nederste vinkel, da den vil være den bredeste og mest pigmenterede. Når du har identificeret strukturerne her, vil du være bekendt med den pågældende patients anatomi og være fortrolig med at identificere strukturerne i de andre kvadranter. Desuden er corneal wedge-teknikken nyttig i disse situationer. Bemærk, at denne teknik kun kan udføres med succes i den øverste og nederste kvadrant, da den kræver, at lyskilden er uden for akse.

Når vinklen er tildækket af en stejl midperifer iris, vil en hældning af linsen i retning af den vinkel, du ønsker at se, eller at patienten ser lidt i retning af observationsspejlet, gøre det muligt for lysstrålerne at passere over den hindrende iris og ind i vinklen, hvilket giver et syn.

For at skelne mellem synechial og appositionel vinkellukning skal du bruge goniolens med lille diameter til at lægge et let tryk mod patientens cornea. Der skal være et tilstrækkeligt tryk til at forårsage rynkning af cornea. Dette tryk skal presse forreste kammervæske mod iris/linsemembranen og udvide en appositionel vinkellukning. I tilfælde af en synechial lukning eller en plateau iris udvides vinklen ikke med tryk. Denne kompressionsgonioskopiteknik er nyttig ved overvejelse af, om en patient vil have gavn af en laserperifer iridotomi (LPI). Hvis der ikke er nogen væsentlig forbedring/åbning af vinklen ved kompression, vil en LPI sandsynligvis ikke hjælpe hos en patient med snæver vinkel.

Med en aldrende befolkning vil forekomsten af glaukom sandsynligvis stige. Som primære øjenlæger ønsker vi at sikre, at vi anvender alle de tilgængelige værktøjer for at yde den bedst mulige kvalitet i behandlingen.

Gonioskopi er en let at udføre – og uvurderlig – procedure. Lad ikke vinklen få det bedste ud af dig.

1. Fremont, AM. Behandlingsmønstre for åbenvinklet glaukom i forvaltet pleje. Archives of Ophthalmology. 2003 June;121(6):777-83.

2. Hertzog, LH, Albrecht KG, LaBree L, Lee PP. Glaukombehandling og overensstemmelse med foretrukne praksismønstre. Undersøgelse af den private, samfundsbaserede øjenlæge. Ophthalmology. 1996 July;103(7):1009-13.

3. Casser L, Murray F, Woodcome HT. Gonioskopi: Tre-spejl-linse. In: Atlas of Primary Eyecare Procedures. 2nd Ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange;1997:74-87.

4. Casser L, Murray F, Woodcome HT. Gonioskopi: Fire-spejl-linse. In: Atlas of Primary Eyecare Procedures. 2nd Ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange;1997:88-92.

5. Faschinger C, Hommer A. How to Perform Gonioskopi. In: Gonioskopi. 1st ed. Springer;2012:5-10.

6. Kanski JJ, Bowling B. Glaucoma. In: Klinisk oftalmologi: En systematisk tilgang. 7th ed. Elsevier-Saunders;2011:316-23.

7. Faschinger C, Hommer A. Anatomiske strukturer i kammervinklen. In: Gonioscopy. 1st ed. Springer;2012:11-23.

8. Remington LA. Anterior chamber angle. In: Clinical anatomy of the visual system. 2nd ed. Elsevier;2005:103-8.

9. Ozeki H, Shirai S, Majima A, et al. Klinisk evaluering af posterior embryotoxon i én institution. Japanese J Ophthalmol. 1997;41(6)422-25.

10. Rennie CA, Chowdhury S, Khan J, et al. Forekomsten og de tilknyttede karakteristika af posterior embryotoxon i den almindelige øjenklinik. Eye (London). 2005 April;19(4)396-9.

11. Greenfield DS. Glaukom i forbindelse med forhøjet episkleralt venetryk. Journal of Glaucoma. 2000;9(2)190-94.