Spørgsmål og svar vedrørende reformerne af sygesikringsmarkedet

Holdelse af alternative mekanismer

Q1: I betragtning af kravet om garanteret tilgængelighed i 2014, hvad betyder det så for stater med alternative mekanismer?

Generelt ydes de fleste statslige højrisikopuljer ikke gennem forsikringer og er ikke gruppesygesikringsdækning. En sådan statslig højrisikopuljedækning er ikke omfattet af afsnit XXVII i PHS Act. Nogle stater kræver imidlertid som deres statslige alternative mekanisme, at udstedere (eller visse udstedere i sidste instans) skal garantere tilgængeligheden af et produkt eller et bestemt ydelsesdesign. Hvis den statslige alternative mekanisme er forsikringsdækning på det individuelle marked, er den omfattet af afsnit XXVII i PHS Act, i det omfang den ikke er omfattet af grandfathered.

I 2014 vil personer, der er indskrevet i statslige højrisikopuljer, have de samme rettigheder som andre til garanteret tilgængelighed af alle individuelle markedsprodukter, der tilbydes inden for og uden for Health Insurance Marketplace eller Exchange, og staterne må ikke forhindre personer i at flytte til andre produkter eller til en Exchange i en stat. Bemærk, at statslige højrisikopuljer kan fortsætte efter 2014.

PHS Act § 2702, som kræver garanteret tilgængelighed af alle produkter på individuelle markeder og små gruppemarkeder, har gjort § 2741 overflødig for så vidt angår ikke-beskyttede planer. Følgelig vil staterne fra 2014 ikke længere være forpligtet til at opretholde deres alternative mekanismer med henblik på at garantere dækning til HIPAA-berettigede personer. CMS vil heller ikke længere gennemgå statens alternative mekanisme med henblik på overholdelse af PHS Act § 2741.

Staterne vil have skønsbeføjelse til at afgøre, hvor længe efter januar 2014 deres statslige alternative mekanismer kan fortsætte med at eksistere, eller, hvis det var en “føderal fallback”-stat, der ikke havde en alternativ mekanisme, om sygesikringsudstedere på det individuelle marked fortsat skal tilbyde visse produkter til HIPAA-berettigede personer.

Geografiske vurderingsområder

Q2: Vil vurderingen af markedet for små grupper være baseret på arbejdstagernes eller arbejdsgiverens adresse? Vil denne fremgangsmåde kun gælde for planer, der udbydes gennem FF-SHOP, eller vil den også gælde for markedet for små grupper uden for Exchanges?

Vi agter at foreslå i fremtidig regeludarbejdelse, at den geografiske ratingfaktor og præmier vil være baseret på arbejdsgiverens primære forretningssted. Dette ville gælde både inden for og uden for SHOP. I forbindelse med FF-SHOP har vi til hensigt at foreslå, at en arbejdsgiver generelt kun kan have én SHOP-konto pr. stat. Denne begrænsning vil dog ikke gælde for arbejdsgivere med flere stater, som stadig vil kunne oprette enten én SHOP-konto for alle ansatte (det primære forretningssted vil blive anvendt til vurdering) eller oprette flere SHOP-konti (det primære forretningssted i hver stat vil blive anvendt til vurdering).

Q3: Hvilke vurderingsområder bør anvendes til individuelle markedsordninger, hvis familiemedlemmer bor flere steder

CMS mener, at den primære abonnents beliggenhed bør være det vurderingsområde, der anvendes til vurdering af individuelle markedsordninger, hvis de købes i den samme stat, uanset hvor andre personer, der er omfattet af ordningen, befinder sig.

Q4: Hvor mange vurderingsfaktorer kan en udsteder have i et geografisk vurderingsområde?

En udsteder kan have én geografisk ratingfaktor pr. godkendt geografisk ratingområde pr. enkelt risikopulje i en stat.

Q5: Kan udstederne variere deres geografiske ratingfaktorer inden for et ratingområde pr. produkt for at afspejle forskelle i netværkseffektivitet?

Nej. For at bevare integriteten af kravet om en enkelt risikopulje skal ratingområderne gælde ensartet inden for hvert marked og må ikke variere efter produkt på det pågældende marked.

Q6: Vi forstår, at nogle udstedere har brug for en præcisering af reglen, der forbyder udstedere at variere de geografiske ratingfaktorer efter produkt inden for et geografisk ratingområde, og har lavet planer om at gøre det på baggrund af forskelle i netværksomkostninger. Vil CMS overveje en overgangsperiode, hvor udstedere, der varierer geografiske ratingfaktorer på plan-for-plan-basis baseret på forskelle i netværksomkostninger, ikke vil blive anset for ikke at overholde reglerne af CMS, indtil de foretager denne overensstemmende ændring?

CMS forstår, at planerne har handlet i god tro med hensyn til disse regler før udgivelsen af de afklarende FAQ’er (/cciio/resources/factsheets/qa_himr). På baggrund af tidspunktet for udgivelsen af disse præciserende FAQ’er erkender CMS, at reglen kunne have været klarere med hensyn til varierende geografiske ratingfaktorer pr. produkt inden for et geografisk ratingområde, og forstår, at udstederne måske ikke har tilstrækkelig tid til at justere deres planer, som det ville være nødvendigt for at overholde dette specifikke krav inden fristen for indsendelse af ansøgninger til de føderalt faciliterede markedspladser med henblik på certificering af QHP’er.

Det fremgår heraf, at udstedere med planer, der er omfattet af de ratingregler, der er pålagt i henhold til Affordable Care Act, kun for plan- eller forsikringsåret 2014 vil ikke blive anset for at have overtrådt markedsreglernes begrænsning af geografisk rating, hvis de implementerer geografiske ratingfaktorer, der varierer fra plan til plan, forudsat at enhver variation i den geografiske ratingfaktor fra plan til plan kun er baseret på aktuarmæssigt begrundede forskelle i netværksomkostningerne for hvert geografisk ratingområde. I overensstemmelse med den endelige markedsregel og FAQ’en vil ingen andre variationer i den geografiske ratingfaktor pr. plan være tilladt.

Baseret på denne vejledning vil alle udstedere, der indsender planer til de føderalt faciliterede markedspladser med henblik på certificering som QHP’er, have mulighed for at foretage justeringer af deres planer, hvor det er relevant. For de udstedere, der allerede har indsendt planer til de føderalt faciliterede markedspladser, eller som ikke vil have tid inden fristen for indsendelse til at foretage sådanne justeringer, vil CMS give mulighed for at foretage sådanne justeringer i den periode, der er fastsat for revision af planer for at rette eventuelle konstaterede mangler.

Definition af foreningsdækning

Q7: Kan stater definere dækning, der sælges til enkeltpersoner og små grupper gennem en forening, som stor gruppedækning og dermed undgå at underkaste denne dækning den fælles risikopulje og andre krav på markedet for enkeltpersoner og små grupper?

Nej. Med henblik på afsnit XXVII i PHS Act, herunder markedsreformerne, vil enhver statslig lov, der definerer dækning, der sælges til enkeltpersoner og små grupper gennem en forening, som stor gruppedækning, blive tilsidesat af den føderale lovgivning. Som anført i tidligere retningslinjer er den test, der anvendes til at afgøre, om foreningsdækning er individuel eller gruppedækning i forbindelse med afsnit XXVII i PHS Act, den samme test som den, der anvendes på sygeforsikring, der tilbydes direkte til enkeltpersoner eller arbejdsgivere. Dækning, der ydes til foreninger, men som ikke er relateret til beskæftigelse, betragtes ikke som gruppedækning i henhold til 45 CFR del 144-148. Dækningen betragtes som dækning på det individuelle marked, uanset om den betragtes som gruppedækning i henhold til delstatslovgivningen. Hvis sygesikringsdækningen tilbydes i forbindelse med en gruppesygesikringsplan for foreninger som defineret i afsnit 2791 i PHS Act, betragtes den som gruppesygesikringsdækning. I det omfang en sammenslutning har medlemmer, der er små arbejdsgivere, er udstederen underlagt de krav, der gælder for dækning af små grupper med hensyn til enhver lille arbejdsgiver i sammenslutningen. Hvis dækningen udstedes gennem en forening, men ikke i forbindelse med en gruppesundhedsordning, betragtes dækningen som individuel sygesikringsdækning.

I en “blandet” forening, hvor forskellige medlemmer har dækning, der er omfattet af reglerne for det individuelle marked, markedet for små grupper og/eller markedet for store grupper i henhold til PHS Act, som bestemt af det enkelte medlems forhold, skal hvert medlem af foreningen modtage dækning, der opfylder de krav, der følger af dets status som individuel, lille arbejdsgiver eller stor arbejdsgiver. Det er f.eks. ikke tilladt i henhold til PHS Act, at blandet foreningsdækning kun overholder reglerne for markedet for store grupper, selv med hensyn til dens individuelle medlemmer og små arbejdsgivermedlemmer.

Præmiejustering, når dækning bliver sekundær i forhold til Medicare

Q8: Kan en udsteder justere præmier for et individuelt produkt eller et produkt for små grupper, når det bliver sekundært i forhold til Medicare?

Nej. For at sikre forbrugerne en ensartet sats hele året, fastsætter reglerne, at når en person eller arbejdsgiver tilmelder sig en plan med en fastsat præmiesats, må udstederen generelt ikke ændre denne sats i løbet af plan- eller forsikringsåret, men skal vente med at gøre det, indtil planen eller policen fornyes. Desuden må præmierne kun fastsættes på grundlag af indekssatser og justeringer, der er fastsat i PHS Act § 2701 og 45 CFR 156.80, som ikke omfatter nogen justering for at tage hensyn til en tilmeldt persons yderligere dækning. Udstederen kan dog i overensstemmelse med gældende markedspraksis tilbyde at erstatte det individuelle produkt eller det lille gruppeprodukt med en supplerende Medicare-/medigap-ordning med en lavere præmie, hvilket ville være en undtaget ydelse og derfor ikke omfattet af kravene i afsnit XXVII i PHS Act, forudsat at det er klart, at et sådant tilbud kun kan foretages efter den tilmeldtes valg (således at det ikke svarer til en manglende fornyelse eller ophør af dækning i henhold til kravene om garanteret fornyelse) og i øvrigt er i overensstemmelse med gældende føderale og statslige love og bestemmelser, herunder kravene til Medicare-tillægssygesikringspolitikker i afsnit 1882 i Social Security Act

/cciio/resources/files/association_coverage_9_1_1_2011.pdf

45 CFR 144.102(c); “Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations,” CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Aug. 2002), tilgængelig på: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02-02.pdf.

45 CFR 144.102(c); “Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations”, CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Aug. 2002), tilgængelig på: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf. Hvorvidt der findes en gruppesundhedsordning, og om den findes på foreningsniveau eller, som det er langt mere almindeligt, på individuelt arbejdsgiverniveau, hører under det amerikanske arbejdsministeriums Employee Benefits Security Administration’s jurisdiktion.