Kranioplastik: Indikationer, procedurer og resultater - En institutionel erfaring | Grain of sound

DISCUSSION

Det er dokumenteret, at kranioplastikker blev udført af inkaerne for mange århundreder siden. Således kan kranioplastik meget vel anses for at være en af de tidligste neurokirurgiske procedurer sammen med kranietrefikationer. Det var dog først flere århundreder senere, at den første rapport om kranioplastik af Job Janszoon van Meekeren i 1668 blev offentliggjort. Det er velkendt, at dekompressiv kraniotomi (DC) har været forbundet med forstyrrelser i cerebrospinalvæskecirkulationen (CSF). Endvidere forårsager DC betydelige ændringer i dynamikken i den lokale cerebrale blodgennemstrømning samt ændringer i cerebral metabolisme af ilt og glukose, hvilket påvirker normal hjernefunktion og metabolisme. Udførelsen af kranioplastik kan således teoretisk set genoprette alle de ændrede forhold og forbedre patientens generelle neurologiske tilstand. Det er også blevet påvist, at kranioplastik kan øge den cerebrale blodgennemstrømning ved at øge blodgennemstrømningshastigheden i den ipsilaterale midterste cerebrale arterie og den indre halspulsåren samt forbedre de kardiovaskulære funktioner. Desuden findes der et syndrom, der er karakteriseret ved hovedpine, svimmelhed, irritabilitet, epilepsi, ubehag og psykiatriske symptomer, der observeres hos patienter med kraniefejl, som er kendt som “trephine-syndromet”. Der er en stigende mængde dokumentation i litteraturen, der viser, at kranioplastik hjælper med at forebygge eller genoprette trephine-syndromet.

I alt 236 patienter, der var indlagt på Neurokirurgisk Afdeling på SKIMS, Soura, Srinagar og havde gennemgået kranioplastik fra august 2010 til september 2015, blev inkluderet i undersøgelsen.

Af de 236 patienter, der blev inkluderet i undersøgelsen, var maksimum i aldersgruppen 21-30 år, dvs, 30.93% (n = 73). Gennemsnitsalderen for patienterne var 33,44 år. Blandt alle patienterne var 81,78 % (n = 193) mænd og 18,22 % (n = 43) kvinder. Gennemsnitsalderen for mænd var 33,4 år og for kvinder var 33,58 år. Hamandi et al. rapporterede i deres undersøgelse, at 85,7 % (n = 12) var mænd og 14,3 % var kvinder, og at de fleste var i aldersgruppen 21-30 år, hvilket er noget i overensstemmelse med vores undersøgelse. Lal et al. rapporterede i deres undersøgelse, at 77,3 % (n = 68) var mænd og 22,7 % (n = 20) var kvinder, og patienternes gennemsnitsalder var 33 ± 14,8 år, hvilket stemmer nogenlunde overens med vores undersøgelse.

Med hensyn til konserveringsmetode blev knoglen ikke konserveret hos 16,95 % (n = 40), konserveret i subkutant væv i bugvæggen hos 2,54 % (n = 6) og konserveret i dybfryser hos 80,51 % (n = 190) af patienterne. De fleste kirurger foretrækker subkutan lomme, fordi de fleste er af den opfattelse, at opbevaring af knoglen i den subkutane lomme vil sikre knoglens levedygtighed, hvilket vil resultere i bedre fusion og mindre infektion. Dette øger imidlertid morbiditeten ved indgrebet ved at forlænge operationstiden og blodtabet, hvilket er en meget vigtig faktor for prognosen, især under dekompressiv kraniektomi. Desuden er patientens ubehag og sårkomplikationer, herunder infektion, hæmatom og serom, vigtige faktorer, der fraråder at holde knoglen i den subkutane lomme. Lal et al. konkluderede i deres undersøgelse, at den nuværende litteratur tyder på, at opbevaring af knoglelapper i frysere er den mest almindelige metode, hvilket er noget i overensstemmelse med vores undersøgelse.

Patienternes oprindelige diagnose omfattede RTA, FFH, ramt af sten, ramt af cricketbold, intraoperativ hævelse, slagtilfælde, fysisk overfald, granatskader og skudskader. Den hyppigste årsag til fjernelse af knoglelappen var RTA (49,15 %, n = 116) efterfulgt af FFH (27,12 %, n = 64) og slagtilfælde (7,63 %, n = 18). Lal et al. rapporterede i deres undersøgelse, at den førende primære patologi var traumatiske hjerneskader, herunder både stumpe såvel som penetrerende skader, hvilket er noget i overensstemmelse med vores undersøgelse. Hamandi et al. rapporterede i deres undersøgelse, at årsagen til fjernelse af knoglelapper var 57,15 % (n = 8) på grund af skud- og granatskader (penetrerende skader), 35,70 % (n = 5) på grund af nedtrykt # efter fald fra højden og færdselsuheld, 7.15% (n = 1) og kranie defekt på grund af medfødt encephalocele, hvilket er noget i overensstemmelse med vores undersøgelse.

Med hensyn til lateralitet af defekten var den mest almindelige kranie defekt unilateral (94,92%, n = 224) efterfulgt af bilateral (4,24%, n = 10), og bifrontal (0,84%, n = 2). Forskellige undersøgelser af kranioplastik har vist, at unilateral defekt er den mest almindelige kraniedefekt. Basheer et al. rapporterede i deres undersøgelse af 114 patienter, at 90,35 % (n = 103) var unilaterale, 5,26 % (n = 6) var bilaterale og 4,39 % (n = 5) var bifrontale, hvilket er noget i overensstemmelse med vores undersøgelse. Walcott et al. rapporterede i deres undersøgelse af 239 patienter, at 90,63 % (n = 219) var unilaterale, 2,92 % (n = 70) var bilaterale og 5,44 % (n = 13) var bifrontale, hvilket er noget i overensstemmelse med vores undersøgelse.

Med hensyn til tid for kirurgisk procedure blev de fleste patienter opereret inden for 61-120 minutter (69,49 %, n = 164) efterfulgt af inden for 121-180 minutter 23,73 % (n = 56), med en gennemsnitlig operationstid på 119,51 minutter. Den gennemsnitlige operationstid for autolog og kunstig kranioplastik var henholdsvis 118,34 ± 34,58 minutter og 125,25 ± 27,07 minutter med en P-værdi på 0,235, hvilket anses for ikke at være signifikant. Al-Shalchy gennemførte en undersøgelse, hvor 90 % (n = 18) af patienterne blev opereret inden for 1-3 timer, hvilket er noget i overensstemmelse med vores undersøgelse. Basheer et al. rapporterede i deres undersøgelse, at den gennemsnitlige operationstid var 143 ± 28 minutter, hvilket er lidt højere sammenlignet med vores undersøgelse.

Komplikationer blev konstateret hos 15,25 % (n = 36) af patienterne, og sårinfektion/dehiscens 6,78 % (n = 16) var den hyppigst forekommende komplikation. Postoperative hæmatomer var også en betydelig komplikation efter kranioplastik. De øvrige komplikationer omfattede kramper 2,54 % (n = 6), knogleresorption 1,69 % (n = 4) og nedsænket knogleplade 0,85 % (n = 2). 19 ud af de 36 patienter, der havde komplikationer, måtte gennemgå en reoperation. Komplikationer var mere almindelige hos mænd 16,06 % (31 ud af 193 mænd) end hos kvinder 11,63 % (2 ud af 43 kvinder). Walcott et al. rapporterede i deres undersøgelse, at sårinfektion 12,13 % (n = 29) var den mest almindelige komplikation efter kranioplastik. De havde en nettokomplikationsrate på 23,85 % (n = 57), hvilket er noget i overensstemmelse med vores undersøgelse.

De fleste af patienterne 47,46 % (n = 11) blev opereret inden for 13-24 uger efter den primære procedure. Komplikationer blev hyppigst set hos patienter (18,29 %, n = 15), der havde gennemgået kranioplastik efter 6 måneder efter den oprindelige primære procedure. Årsagerne til forsinket kranioplastik omfatter patienter, der blev anset for at være medicinsk eller neurologisk ustabile indtil indgrebstidspunktet, eller manglende opløsning af hjerneødem eller den centraliserede karakter af neurokirurgisk behandling på vores sted, hvor der er logistiske vanskeligheder med at operere patienterne tidligt. P-værdien med hensyn til tid mellem kraniotomi og kranioplastik og de deraf følgende komplikationer var 0,520, hvilket ikke er signifikant. Der blev set en reoperationsprocent på 10,98 % hos patienter, der gennemgik kranioplastik mere end 24 uger efter den primære procedure med en P-værdi på 0,316, hvilket anses for ikke signifikant. Den optimale timing af kranioplastik efter kraniektomi er genstand for en intens debat. Der er blevet udført undersøgelser, der enten støtter eller afviser dens indflydelse på infektion efter kranioplastik. Almindeligvis anbefales det at udføre kranioplastik 3 måneder efter kraniektomi; hvis patienten har en historie med intrakraniel infektion eller åben kraniocerebral skade, kan proceduren udskydes til mindst 6 måneder efter den første operation. Nogle forfattere har dog fremført ideen om tidlig kranioplastik efter dekompressiv kraniektomi for at afhjælpe komplikationer fra kraniektomi. Tidlig kranioplastik udført før massiv ardannelse reducerer operationstiden ved at lette dissektionen af blødt væv. Liang et al. rapporterede, at tidlig kranioplastik var sikker og bidrog til at forbedre patientens neurologiske funktion og prognose. Desuden har tidlig kranioplastik en fordel i forbindelse med dissektion til kranioplastik. Joon et al. konkluderede i deres undersøgelse, at tidlig kranioplastik giver en tilfredsstillende sikring af dissektionsplanet under operative procedurer sammenlignet med senere kranioplastik uden at forårsage yderligere komplikationer, herunder infektion, subduralt hygrom og skade på hjerneparenkym i udvalgte tilfælde.

Komplikationer blev set hos 14,79 % (n = 29) af de patienter, der havde gennemgået autolog kranioplastik, sammenlignet med 17,5 % (n = 7) af de patienter, der havde gennemgået kunstig kranioplastik. Der blev set en nettokomplikationsrate på 14,79 % i den autologe gruppe sammenlignet med 17,5 % i den kunstige gruppe med en P-værdi på 0,665, hvilket anses for ikke at være signifikant. Basheer et al. rapporterede i deres undersøgelse, at komplikationsraten var lidt højere i den kunstige gruppe.

Den mest almindelige metode til opbevaring af knogle var dybfryser 80,51 % (n = 190). Komplikationer såvel som reoperationsfrekvens var mest almindeligt set ved subkutan knogleopbevaring. Basheer et al. rapporterede en komplikationsrate på 21,4 % (n = 8) med en reoperationsrate på 14,3 % (n = 12) set ved subkutan knogleopbevaring og en komplikationsrate på 22,22 % (n = 4) med en reoperationsrate på 11.1 % (n = 2) set hos patienter, hvis knogle blev opbevaret i dybfryser.

Reoperationsfrekvens blev hyppigst set hos patienter, der havde gennemgået bilateral kranioplastik 20 % (n = 2) sammenlignet med patienter, der havde gennemgået unilateral kranioplastik 7,59 % (n = 17). Reoperationsraten var også højere hos patienter, der havde gennemgået autolog kranioplastik. Basheer et al. rapporterede en reoperationsprocent på 13,5 % (n = 14) hos patienter, der havde gennemgået unilateral kranioplastik, sammenlignet med 16,7 % (n = 1) hos patienter, der havde gennemgået bilateral kranioplastik. Reoperationsraten på 13,3 % (n = 14) blev set i den autologe gruppe sammenlignet med 16,7 % noteret i den kunstige gruppe.

Der er ingen interessekonflikter.