Prænatal diagnose af føtal hemivertebra ved 20 ugers gestation med litteraturgennemgang | Grain of sound

Diskussion

Incidensen af hemivertebra skønnes at være 0,5-1,0 pr. 1000 fødsler, med et forhold mellem mænd og kvinder på 0,31 for multiple vertebrale anomalier og 0,68 for solitære vertebrale anomalier.1,3 I vores tilfælde var det berørte foster en kvinde, og dette er i overensstemmelse med den beskrevne højere incidens for kvinder sammenlignet med mænd. Den engelske litteratur indeholder kun få tilfælde af vertebrale misdannelser, som blev diagnosticeret prænatalt.2,4-10

Gastrulation, der finder sted i den embryonale periode, omdanner den bilaminære embryonale disk til en trilaminær struktur, der indeholder ekto-, endo- og mesoderm. Rygsøjleudviklingen, der omfatter dannelsen af mesodermisk afledte somitter, kulminerer i dannelsen af primitive ryghvirvler.11 Ryghvirvlerne udvikles i løbet af den sjette svangerskabsuge, hvor der opstår to laterale chondrifikationscentre i de udviklende ryghvirvellegemer. Disse chondrifikationscentre smelter derefter sammen i syv til otte ugers gestationsalder for at danne hvirvelkroppens primære ossifikationscenter, der midlertidigt er adskilt i forreste og bageste aspekter af notochordrester. De laterale hemivertebrae skyldes manglende udvikling af et af de parrede chondralcentre. Mindre almindeligt er posteriore hemivertebrae et resultat af mislykket forreste forbening.10,12,13 Den defekte ryghvirvel fungerer som en trekantet kileformet forbenet struktur i rygsøjlen, hvilket forårsager kontralateral rygsøjleafvigelse i niveauet af den unormale ryghvirvel.2,8,10,14 Der findes fire forskellige typer af hemivertebraer, der er karakteriseret ved tilstedeværelsen eller fraværet af et normalt diskusrum, der støder op til hinanden over og under det berørte segment, dvs. fuldt segmenteret (den mest almindelige), semisegmenteret, ikke-segmenteret og inkarcereret (den mindst almindelige).1

Årsagen til hemivertebraer er ukendt. En hypotese har foreslået, at hemivertebra kan skyldes en unormal fordeling af de intersegmentale arterier i rygsøjlen.15,16 Fordelingsmønsteret af anomalien implicerer ikke en specifik miljømæssig eller genetisk faktor. Hemivertebrae kan være isoleret eller forekomme i flere områder i rygsøjlen og er ofte forbundet med andre medfødte anomalier.9,17,18 Hemivertebra er almindeligvis forbundet med andre skeletanomalier i rygsøjlen, ribbenene og lemmerne.9,10,17,18 Der er også blevet observeret en kombination af diastematomyelia og hemivertebra.19,20 Anomalier i hjerte- og urinvejene er de mest almindelige ekstramuskuloskeletale anomalier, der ses med hemivertebra. Anomalier i centralnervesystemet og mave-tarmkanalen er også blevet rapporteret. 9,10,17,18 Ca. en sjettedel af patienterne med vertebrale kropsanomalier har associerede anomalier, der ikke har relation til det aksiale skelet og rygmarven.1,3 Hemivertebra kan være en del af syndromer, herunder Jarcho-Levin-syndromet, Klippel-Fiel-syndromet, VATER-syndromet (vertebrale anomalier, imperforate anus, tracheoesophageal fistel og nyreanomalier), VACTERL-syndromet (VATER med hjerte- og lemmeanomalier), OEIS (omphalocele, blæreekstrofi, imperforate anus og rygsøjleanomalier), Potter-sekvensen og åben spina bifida.13 Forekomsten af karyotypiske abnormiteter hos fostre med isolerede vertebrale anomalier menes at være lille.2,10

Gestationsalderen ved diagnosticering af hemivertebra er normalt 20-28 uger.1 Men da hvirvlernes ossifikationscentre i første omgang kan visualiseres ved ultralydsundersøgelse efter 12 ugers gestation, kan defekten i ossifikationen være synlig på tidlige scanninger.1 Diagnosen af føtal hemivertebra på prænatal ultralyd kræver omhyggelige undersøgelser. De sonografiske fund i forbindelse med føtal hemivertebra omfatter en forvrængning af rygsøjlens form, som kan vurderes ved både sagittale og koronale scanninger. Deformiteten viser sig som en trekantet knoglestruktur, der er mindre end en ryghvirvel, og som fungerer som en kile mod de normale ryghvirvellegemer (figur 1).8,10 Der skal foretages en omhyggelig vurdering for tilknyttede hjerte-, nyre- og gastrointestinale anomalier. Hemivertebra kan have et lignende ultralydsudseende som andre vertebrale abnormiteter (kilehvirvel, sommerfuglehvirvel, blokhvirvel, barhvirvel eller en kombination af disse), der forårsager medfødt skoliose, åbne neuralrørsdefekter og diastematomyelia.2,8,21 Diastematomyelia er en sjælden form for spinal dysrafisme, der er karakteriseret ved en sagittal kløft i rygmarven, conus medullaris og/eller filum terminale med spredning af de bageste hvirvelelementer.22-24 Diastematomyelia er underinddelt i type I og type II. Type I består af to hemikordier, der er indeholdt i to separate duralskeder og adskilt af et stift, osseocartilaginøst median septum.22-24 Type II er karakteriseret ved to hemikordier, der er anbragt i et enkelt duralskede og adskilt af et ikke-rigidt, fibrøst median septum.22-24 Diastematomyelia kan være isoleret, eller den kan være associeret med andre rygmarvsanomalier såsom spina bifida, kyfoskoliose, sommerfuglehvirvel eller hemivertebra.22 Diastematomyelia forekommer normalt som en ikke-syndromal sporadisk lidelse. Der er dog rapporteret om nogle få familiære tilfælde, og Bacli et al. foreslog, at X-bundet dominant arv, med begrænsninger for kvinder på grund af letalitet hos homozygote mænd, ikke kunne udelukkes.25

Ultrasonografiske træk ved diastematomyelia omfatter udvidelse af rygmarvskanalen i det koronale snit med ekstraekkogene foci placeret i midterlinjen mellem lokaliserede udvidelser af de bageste ossifikationscentre i rygsøjlen.24 Echogene foci i det bageste aspekt af rygsøjlen i aksialt snit er meget specifikke for diastematomyelia.22

Obstetrisk rådgivning og behandling for føtal hemivertebra afhænger af tidspunktet for diagnosen, tilstedeværelsen af isoleret hemivertebra eller af flere vertebrale abnormiteter og identifikation af andre associerede misdannelser. Muligheden for svangerskabsafbrydelse bør tilbydes, når der konstateres involvering af flere ryghvirvler eller af yderligere organsystemer. Hvis kun én ryghvirvel er påvirket, og der ikke påvises andre misdannelser hos fosteret, kan der tilbydes konservativ behandling af graviditeten.10 I vores tilfælde blev graviditetsafbrydelsen foretaget på forældrenes anmodning. Prognosen for hemivertebra bestemmes delvist af stedet for den berørte ryghvirvel, antallet af berørte ryghvirvler og de tilknyttede anomalier.1 Prognosen for isoleret hemivertebra er god. Ubehandlet viser 25 % af patienterne med medfødt skoliose ingen progression, 50 % udvikler sig langsomt, og 25 % udvikler sig hurtigt i løbet af væksten.2,26 Når den prænatale diagnose af hemivertebrae stilles, bør der foretages en omhyggelig søgning efter associerede anomalier. Kromosomanalyse kan tilbydes, især ved tilstedeværelse af associerede anomalier, da der kan være en øget risiko for aneuploiditet. Alfa-fetoproteinkoncentrationen i fostervand kan vurderes, hvis der er tale om en åben neuralrørsdefekt, og fosteret har en passende gestationsalder. Seriel ultralydsevaluering anbefales for at følge fosterets vækst og vurdere tegn på en åben neuralrørsdefekt, som måske ikke er til stede ved en indledende tidlig ultralyd.2,8 Fødende med hemivertebra har en høj rate af kejsersnit og vækstbegrænsning. Neonater med ikke-isolerede hemivertebraer fødes oftere før termin og har en højere dødelighed.13 Hvis der ikke er andre komplicerende faktorer, anbefales standardbehandling af fødsel og fødsel. Der skal foretages en omhyggelig neonatal vurdering for tilknyttede kardiale og genitourinære anomalier.2,8 Den kirurgiske behandling af medfødt skoliose har til formål at frembringe en lige og afbalanceret rygsøjle ved skeletmodenhed. Der er tre nøglefaktorer for at opnå en optimal rygsøjle ved modenhed, dvs. tidlig diagnose, foregribelse af skoliose og forebyggelse af forværring.1 Risikoen for neuralrørsdefekter hos søskende er øget.8 Derfor vil det være rimeligt at tilbyde genetisk rådgivning og prænatal diagnose for neuralrørsdefekter til de patienter, der har et tidligere barn med vertebrale anomalier.2