Behandling af cervikale myomer | Grain of sound

OPERATIVE TRIN VED LAPAROSKOPISK MYOMECTOMI VED CERVIKALT MYOM

En uterusmanipulator indsættes normalt gennem livmoderhalsen ind i livmoderen før operationen, hvilket nogle gange ikke er muligt hos patienter med et myom, der buler ud fra livmoderens ydre åbning ind i skeden.

De kirurgiske standardtrin ved operativ laparoskopi følges. Pneumoperitoneum kan opnås ved den lukkede metode. Den primære 10 mm trokar kan i sådanne tilfælde indsættes et sted 2-3 cm over navlen eller i Palmer’s område. Vi foretrækker tre 5 mm trokarer (en midterlinje og to laterale) i den nedre abdominale region.

Et skridt, der er værd at overveje ved store cervikale myomer, er bilateral uterusarterieligering før myomektomi eller hysterektomi. Uterus kan tilgås ved at åbne det brede ligament ved det runde ligament og identifikation og ligatur ved dets udspring fra arteria iliacus interna gennem retrograd navleligamentsporing.

Et gennemsnit på 20 U/mL fortyndet i 200 mL saltvand kan laparoskopisk injiceres i myomet i tilstedeværelsen af et myom i den bageste livmodervæg og i laget mellem myomet og serosa i et forsøg på at reducere det operative blodtab.

Ureterens forløb bekræftes med særlig opmærksomhed på de sakrale uterinligamenthæftninger for at bestemme forskydningen i den relative position af uterusarterierne eller ureteren. I nogle tilfælde, hvor myomet er stort og grænserne vanskelige at bekræfte, åbnes det brede ligament med en anterior tilgang for at afgrænse myomet.

Hvis der er tale om en type med anterior væg, foretages et tværgående snit i den uterovesikale pose og i peritoneum for at udføre en stump dissektion af blæren. Ved udførelse af traktion og enucleation med en laparoskopisk myomektomiskrue holdes sårbunden med en bipolær gribetang, og der opnås samtidig fuldstændig homøostase sammen med dissektion for at undgå post enucleation vanskeligheder på grund af tilbagetrukne kapillærer.

I tilfælde af posteriore myomer foretrækker vi en vertikal incision i midterlinjen for at undgå at skade karrene og for at holde en sikker afstand til urinlederne .

Ved posteriore myomer foretrækker vi et midline vertikalt snit for at undgå at skade karrene og for at holde sig i sikker afstand fra urinlederne

Når det cervikale myom er fuldstændig enukleeret, udføres morcellering. Hvis fuldstændig enukleation er vanskelig ved store myomer, og der er begrænset bækkenplads til trækkraft, morcelleres myomet undertiden, når det stadig er fastgjort til livmoderen. Tilgangen bør varieres alt efter myomets størrelse og placering.

Den vanskeligste del af cervikal myomektomi er suturering af sårbunden efter enukleation. Komplet dissektion af de omkringliggende organer såsom blære og urinleder, nær sårbunden, er vanskelig. Blødning gør det vanskeligt at bevare synsfeltet og øger dermed risikoen for skader under suturering. En bottom-up procedure gør det muligt at udføre suturering sikkert ved at give et komplet synsfelt .

Saturering af resulterende defekt

Den resulterende defekt sutureres med intervaller på ca. 1 cm med 1/0 eller 2/0 absorberbart suturmateriale. For det andet lag kan der foretages kontinuerlige suturer af muskellaget med 1/0 suturer til det første lag af cervikal slimhinde. Det anbefales at lukke peritoneum også med suturer, for at genoprette anatomien.