Hyppig overførsel af gonoré hos mænd, der har sex med mænd | Grain of sound

Der er en hurtig stigning i antallet af seksuelt overførte infektioner hos mænd, der har sex med mænd (MSM) (1). Gonoré er særlig bekymrende, fordi de stigende tal vil øge sandsynligheden for antimikrobiel lægemiddelresistens (2). Som reaktion herpå har Centers for Disease Control and Prevention anbefalet at reducere prævalensen af gonoré som en vigtig strategi for at afbøde antimikrobiel resistens (2). For at reducere prævalensen er det imidlertid nødvendigt at forstå, hvorfor gonoré er så almindelig hos MSM. Vi foreslår, at specifikke seksuelle praksisser hos MSM resulterer i, at de har en høj prævalens af asymptomatisk infektion på bestemte anatomiske steder, og at disse infektioner er de primære drivkræfter for transmission (3).

I heteroseksuelle er de primære steder for gonoré-infektion urinrøret hos mænd og livmoderhalsen hos kvinder (4). De fleste heteroseksuelle mænd med urethral infektion bliver symptomatiske og opsøger hurtigt sundhedsvæsenet (efter få dage) (5). Omkring halvdelen af kvinderne er asymptomatiske, og de er derfor længere tid om at søge sundhedspleje end mænd (5,6).

I MSM er 3 steder almindeligt inficeret: svælg, endetarm og urinrør (7). På en klinik i Seattle var andelen af MSM med pharynx gonoré 6,5 %, rektal gonoré 9,7 % og urethral gonoré 5,5 % (7). Næsten alle urethrale infektioner var symptomatiske (96 %), men de fleste pharyngeale og rektale infektioner var asymptomatiske. De fleste pharyngeale eller rektale infektioner (58 %) var ikke forbundet med urethral infektion (7).

En yderligere faktor, der begunstiger persistensen af gonoré-inficerede steder hos MSM, er deres lavere rate af partneranmeldelse sammenlignet med heteroseksuelle (8). Denne adfærd skaber et scenarie, hvor mænd med pharyngeal eller rektal gonoré ofte forbliver ubehandlede, selv om de overfører en infektion til en sexpartners urinrør. Denne længere varighed af smittefarenhed udmønter sig i en højere reproduktionsrate for gonoré hos MSM sammenlignet med heteroseksuelle, uafhængigt af antallet af sexpartnere. Bestemmelse af de vigtigste drivkræfter for reproduktionsraten for gonoré hos MSM indebærer en karakterisering af transmissionen mellem anatomiske steder, hvilket kræver en kvantificering af MSM’s stedsspecifikke seksuelle praksis. Undersøgelser, der vurderer de seneste seksuelle handlinger blandt MSM, viser, at de fleste har kysset (75 %), udøvet gensidig onani (64 %) eller haft oralsex (77 %) (9); oro-analsex (25 %) og penis-analsex (35 %) er mindre almindelige (9). I modsætning hertil forekommer penil-vaginal sex hos heteroseksuelle i 95 % af de seneste seksuelle handlinger; derfor vil de fleste seksuelle handlinger mellem heteroseksuelle, hvor der forekommer gonoréoverførsel, føre til symptomatiske infektioner, der får dem til at søge behandling (9,10).

En adfærd, der kan være vigtig for overførsel af gonoré, og som ikke er blevet undersøgt godt, er kys (11). Der er ikke blevet spurgt om kysseri i nogen nationale sexundersøgelser og kun lejlighedsvis i kliniske undersøgelser af seksuelt overførte infektioner (9). Vi kunne ikke finde nogen offentliggjorte undersøgelser om kyssende partnere, hvor der ikke var sex (såkaldte “kissing-only-partnere”), hverken hos heteroseksuelle eller MSM, ud over de data, vi for nylig præsenterede (3). Vi undersøgte 1,151 MSM, der deltog i vores klinik i 2016, og fandt et gennemsnit på 3,7 kyssende partnere alene og et gennemsnit på 4,5 kyssende og sexpartnere i de foregående 3 måneder (3) (Teknisk tillæg Figur 1). Kysse-only partnere var meget mere almindelige blandt yngre MSM, som har en væsentlig højere risiko for gonoré end ældre MSM (3,12). Årsagen til denne overvægt af gonoré hos unge MSM er i øjeblikket ukendt, men er i overensstemmelse med og kunne forklares ved, at kysse er en vigtig transmissionsvej.

Vi bestemte, hvad vi anser for at være de accepterede transmissionsveje for gonoré efter anatomisk sted hos MSM (figur, panel A), selv om man bør anerkende, at ingen undersøgelser har rapporteret stedspecifik gonoréoverførsel mellem MSM-partnere. Vigtige lærebøger og offentliggjorte undersøgelser viser, at penis er nøglen til gonoréoverførsel mellem mænd (figur, panel A) (4). Undersøgelser tyder på, at urethral infektion i vid udstrækning erhverves ved ubeskyttet analsex, med måske en tredjedel af tilfældene erhvervet ved at modtage oralsex (tabel i teknisk tillæg).

Traditionelle og foreslåede transmissionsmodeller for gonoré hos mænd, der har sex med mænd (MSM). A) Generelt accepterede transmissionsveje (pile) for gonoré mellem steder hos MSM fra en inficeret indekstilfældepatient til en ikke-inficeret seksualpartner. B) Yderligere foreslåede transmissionsveje (mørke pile) sammenlignet med de accepterede transmissionsveje (lyse pile). MSM, mænd, der har sex med mænd.

Der er foretaget forholdsvis lidt forskning om gonoréoverførsel, der ikke involverer penis. Nogle observationsundersøgelser støtter den potentielle overførsel af gonoré mellem svælget og endetarmen, selv om dette ikke konsekvent er beskrevet som en overførselsvej i større lærebøger (4). Undersøgelser har vist, at receptiv oro-anal sex har været forbundet med rektal infektion, og oro-anal sex har været forbundet med pharynx-gonoré (teknisk tillægstabel).

Vi foreslår nye modeller for gonoréoverførsel: throat-to-throat transmission gennem kysse og throat-to-anus transmission (og omvendt) gennem oro-anal sex (figur, panel B). Vi foreslår, at overførsel til penis forekommer, men bidrager kun i ringe grad til den reproduktive rate, fordi den er til stede der kort tid i forhold til de andre anatomiske steder.

Der er desværre kun få undersøgelser af gonoréoverførsel mellem halsen på sexpartnere til at støtte eller afvise vores forslag. Vi fandt imidlertid tilfælderapporter om overførsel gennem kys fra >40 år siden, og kys er en velkendt overførselsvej for andre Neisseria-arter (11,13). I en matchet, case-control-undersøgelse af 15-19-årige var intime kys med flere partnere forbundet med et odds ratio på 3,7 for meningokoksygdom (13). En af de få kohorteundersøgelser hos MSM, hvor der blev spurgt til kysseforhold, viste, at det var signifikant forbundet med pharyngeal gonoré (teknisk tillægstabel), men kun få undersøgelser har undersøgt kysseadfærd.

Den hyppige påvisning af gonoré i spyttet hos mænd med pharyngeal infektion tyder på, at spyt sandsynligvis spiller en rolle i gonoréoverførsel (14). Spyt er centralt i forbindelse med oralsex, oro-analsex og endog penis-analsex; spyt bruges almindeligvis som smøremiddel (14).

Transmissionsmodeller for gonoré hos MSM bør være i overensstemmelse med den nuværende stedsspecifikke prævalens og incidens. Vi estimerede prævalens og incidens af pharyngeal og anal gonoré fra 3,034 MSM, der besøger en klinik i Seattle, på grundlag af stedspecifikke varighedsdata (teknisk tillæg figur 2) (7,15). Incidensen af urethral gonoré var ≈5.5/100 personår, og vi estimerede prævalensen blandt MSM til at være lav (0.24%), fordi infektionerne ofte er af kort varighed på grund af deres behandlelige og symptomatiske karakter. Det er vanskeligt at se, hvordan den anslåede forekomst af pharyngeal infektion (26/100 personår) selv med hyppige skift af sexpartnere kan opstå som følge af urinrørsinfektion, da den er lavt forekommende.

Der er flere implikationer, hvis vores model for overførsel er korrekt. For det første vil en forebyggende tilgang ved hjælp af kondomer ikke fungere, fordi penis i modsætning til heteroseksuelle ikke er ansvarlig for størstedelen af gonoréoverførslen blandt MSM. For det andet ville den screening, der anbefales årligt for MSM, skulle være meget hyppigere for at reducere sygdommens reproduktionsrate. MSM, der tager præeksponeringsprofylakse for hiv, screenes hver tredje måned; denne screeningshyppighed kan være tilstrækkelig til at reducere gonoréprævalensen. For det tredje tyder vores model på, at der er behov for at reducere den faryngeale varighed og overførbarhed for at kontrollere gonoré, og vi efterlyser forslag til interventioner, der kan opnå dette. En tilgang, som vi er ved at undersøge, er en antibakteriel mundskyllevæske (klinisk forsøg nr. ACTRN12616000247471), der følger op på nogle af vores tidligere data.

Finalt er det muligt, at de hurtigt stigende syfilisrater hos MSM kan dele ligheder med gonoréoverførsel. Syfilis er også ualmindeligt hos heteroseksuelle og er mere sandsynligt asymptomatisk hos MSM med anal infektion. Når interventioner testes for deres virkninger på gonoréoverførsel, kan investigatorerne overveje at medtage syfilis som et resultat.