Spontan aortocaval fistel: En case report og litteraturgennemgang | Grain of sound

Diskussion

Der er flere steder for ruptur af abdominale aortaaneurismer, hvor retroperitoneum og peritonealhulen er to almindelige steder, selv om ruptur i den nedre vena cava, duodenum, vena iliacalis og venstre nyrevenen også kan forekomme. ACF er en sjælden patologi, som kun findes i 3-6 % af alle rupturerede abdominale aortaaneurismer. En aortocaval fistel opstår almindeligvis på grund af en forstørret aorta med aterosklerose, hvor inflammation i det perioraortiske område resulterer i adhæsioner med den tilstødende vena cava inferior og efterfølgende tryknekrose af vena cava inferiorvæggen. Andre årsager omfatter penetrerende abdominalt traume, iatrogent traume ved lumbale diskusoperationer og bindevævssygdomme.

På grund af den høje trykgradient sker der en pludselig forskydning af blodet mellem det arterielle kredsløb med høj modstand og det venøse kredsløb med lav modstand og høj kapacitet. Dette resulterer i et betydeligt fald i den perifere arterielle modstand og en stigning i den venøse modstand og det venøse tryk. Myokardiet hypertrofierer og dilaterer derefter på grund af stigningen i hjertevolumen, og hvis det ikke behandles, fører det til irreversibel hyperdynamisk hjertesvigt.

Reduktion af den arterielle perfusion distalt for fistlen og renal venøs hypertension forårsager et fald i det renale arterielle perfusionstryk, som igen aktiverer renin-angiotensinsystemet. Dette fører til forhøjet sekretion af aldosteron, hvilket resulterer i plasmaekspansion i et forsøg på at øge perfusionen. På grund af de kliniske symptomers uspecifikke og variable karakter er det undertiden vanskeligt at stille en endelig præoperativ diagnose af ACF. Den kliniske præsentation er almindeligvis akut, men der er også rapporteret om kroniske klager. Typiske tegn og symptomer, herunder lændesmerter, palpabel og pulserende abdominal masse, abdominal støj og thrill, dyspnø og hjertesvigt med høj ydelse, er til stede i mindre end 50 % af tilfældene. De mindre almindelige symptomer omfatter ligeledes oliguri og følger af regional venøs hypertension (ødem i benene, hæmaturi og rektal blødning). Triaden af lændesmerter, et palpabelt abdominalt aortaaneurisme og en maskinel abdominal mumlen er diagnostisk. Diagnosen og behandlingen er ukompliceret i tilfælde af kroniske rupturer, men kan være vanskelig i tilfælde af akutte rupturer.

Diagnosen hos de stabile patienter kan bekræftes på forskellige måder. Der kan påvises høj iltmætning i centralt veneblod. Dopplerultralyd vil vise aortaaneurysmet og kan endda vise fistlen. Angiografi betragtes som guldstandard for diagnostisk billeddannelse, men er ikke hensigtsmæssig i tilfælde af nyresvigt eller chok. Computertomografi, magnetisk resonansbilleddannelse og radioisotopundersøgelser er alle blevet anvendt til at stille diagnosen. Kontrast-CT og/eller aortografi kan afsløre tidlig kontrastskylning i den nedre vena cava inferior fra det tilstødende abdominale aortaaneurisme, hvilket tyder på aortocaval fistel.

Prognosen for aortocaval fistel er i høj grad afhængig af tidlig diagnose, især før operationen. Selv om der er rapporteret om en overlevelse på op til to måneder uden operation, er det generelt accepteret, at overlevelsen ville blive forbedret med hurtig operation. Tidlig diagnose og operation før udvikling af chok kan øge chancen for overlevelse fra 25 % til 50 %. Diagnosen før operationen er gunstig, fordi den gør det muligt for kirurgen at forberede sig på de relevante operationsteknikker, idet den tager hensyn til muligheden for lungeemboli ved at flytte rester ind i den nedre vena cava inferior og gør det muligt at indsætte et pulmonalarteriekateter til overvågning af de intraoperative hæmodynamiske parametre og forebygge væskeoverbelastning, som forværrer hjertesvigt.

Som omhyggelig overvågning af den perioperative hæmodynamik, kontrol af blødning fra fistlen og forebyggelse af dyb venetrombose og lungeemboli er nøglen til en vellykket behandling. Placeringen af fistlen kan bestemmes ved at palpere den karakteristiske thrill i den nedre vena cava inferior. Ved at åbne aneurysmesækken og fjerne tromben eller ateromet kan man afsløre fistlen. Den mest almindelige kirurgiske fremgangsmåde er den transperitoneale fremgangsmåde. En ekstra-peritoneal tilgang gennem et snit i det 11. interkostalrum i venstre flanke er dog en anden foreslået mulighed ved kroniske typer. Kirurgisk reparation af en aortocaval fistel ved hjælp af endoaneurysmorrafi er nu den foretrukne teknik til fistelreparation efterfulgt af protesetransplantatudskiftning af aneurysmet. Proximal kontrol af aortaaneurysmet bør opnås før distal kontrol for at undgå en pludselig stigning i fistelflowet. For at undgå paradoksal embolisering af intraluminale tromber er det obligatorisk at foretage minimal manipulation eller mobilisering af aorta. Venøs blødning kontrolleres ved direkte tryk (digitalt eller med en vatpind) eller ved hjælp af katetre med ballonspids (Foley- eller Fogarty-kateter), der indsættes gennem fistlen i den proximale og distale vena cava inferior. I de senere år har den endovaskulære tilgang givet en mindre invasiv metode til reparation af en aortocaval fistel, især hos ældre patienter med flere komorbiditeter.

Sammenfattende kan det konkluderes, at selv om aortocaval fistel er en sjælden komplikation til abdominalt aortaaneurisme, men dens fatale karakter, kræver tidlig diagnose og hurtig behandling. Præoperativ diagnose, som er nøglen til en vellykket behandling, er ikke mulig, medmindre vi holder os muligheden for denne komplikation for øje ved ethvert abdominalt aortaaneurisme.